Фураж здесь опять жестоко вздорожал; еще более сахар; фунт стоит уже 50 коп. сер. и то не продают более трех фунтов; пуд сена стоит один рубль сер., да и то трудно достать; больных солдат множество, а полушубков еще мало; дороги опять испортились, и лошади начинают падать; тоже и тоже.
Я ожидаю от тебя письма в Москву по адресу, который я уже написал, в гостиницу Торлецкого; напиши в нем, как ты себя чувствуешь, здорова ли ты, мой душенок. Ради бога, береги себя и детей. Я пробуду дня по два или по одному в Херсоне. Николаеве, Харькове, Екатеринославе и Москве. Из Москвы, бог даст, еще напишу, чтобы тебя приготовить к приезду [...].
(Это-последнее из дошедших до нас писем П. к жене с театра войны. Деятельность П. в Симферополе, по воспоминаниям одного из его тогдашних помощников, врача В. С. Кудрина,- "была полна, можно сказать, самой юношеской энергии, и он работал без устали, не имея никогда определенного времени для обеда; нам, ближайшим сотрудникам и ученикам, оставалось только всеми силами подражать своему любимому наставнику, относившемуся к нам строго и требовательно по службе, но всегда очень радушно в частных беседах по вечерам за чаем в его скромной городской квартире". Врачебно-административная деятельность П. в Крыму и деятельность сестер милосердия отражены в письме П. к проф. Зейдлицу и в других документах настоящего раздела.)
II. ПИСЬМО К К. К. ЗЕЙДЛИЦУ
Севастополь, 16-го, 17-го и 19-го марта 1855 г.
(Письмо к проф. К. К. Зейдлицу, подобно севастопольским письмам П. к жене, является документом, отражающим мысли и взгляды гениального хирурга непосредственно в момент их возникновения, освещающим события при самом их зарождении. Но в отличие от писем к жене оно заключает в себе сообщения и мысли, выясняющие развитие военно-медицинской доктрины великого русского ученого, принятой затем в армиях всего мира.
Подлинное письмо, на немецком языке, не найдено; опубликовано Н. Ф. Здекауером в русском переводе. Печатается по тексту этой публикации; включено в книгу: "Севастопольские письма Н. И. Пирогова" (стр. 175 и сл., 1907); небольшой отрывок перепечатан в журн. "Медицинское обозрение" (1885, No 21, стр. 849 и сл.). Является ответом на два письма З-ца к П., который отослал их, вместе с настоящим, Н. Ф. Здекауеру для прочтения друзьям. Одно письмо, З. (от 19 октября 1854 г.) также опубликовано Здекауером в русском переводе ("Р. ст.", 1885, т. 47, No 9, стр. 461 и сл.; полностью воспроизведено в "Севастопольских письмах", 1907). Это письмо 3-ца вызвано опубликованной тогда третьей частью Клинических монографий П. "Статистический отчет" (1854 г.). См. еще в разделе "Воспоминания о Крымской войне").
Aequinoctium russum. (Русское равноденствие [по календарю]).
Христос воскресе!
Любезный друг!
Благодарю, что вы меня не забыли. Не даром нам здесь, по высочайшему повелению, засчитывают месяц за год службы. Если уже в обыкновенной жизни, в течение суток, человек может преспокойно умереть каждую минуту, т. е. 1440 раз, то возможность умереть возрастает здесь, по крайней мере, до 36400 раз в сутки (число неприятельских выстрелов) [...].
Я более трех недель был болен совершенно так, как в Петербурге в 1842 г.; но так как я теперь опытнее стал и лучше узнал свою натуру, то я уже до того дошел, что теперь могу выходить. Гретые морские ванны и постепенный переход от них к холодным обливаниям удивительно хорошо подействовали на меня. Я теперь опять обливаюсь, как я это в Петербурге делал в течение нескольких лет, из ушата холодною морскою водою и чувствую себя опять здоровым. Прежнее беспокойство, боязнь смерти, я не испытывал и был спокоен и резигнирован (Покорен [судьбе]) во время моей болезни [...]. Но довольно о моем ничтожном я.
Общее несчастье и горе важнее этого. Кровь, грязь и сукровица, в- которых я ежедневно вращаюсь, давно уже перестали действовать на меня; но вот что печалит меня,- что я, несмотря на все мои старания и самоотвержение, не вижу утешительных результатов, хотя я моим младшим товарищам по науке, которые еще более меня упали духом, беспрестанно твержу, чтобы они бодрились и надеялись на лучшие времена и результаты. Один из них, дельный, честный и откровенный юноша, уже хотел закрыть свой ампутационный ящик и бросить его в бухту.
- Потерпите, любезный друг,- оказал я ему,- будет лучше.
Между тем уже наступило весеннее равноденствие! Я ваши два письма читал во время моей болезни, а то, не прогневайтесь, они остались бы нечитанными, и я приберег бы их до своего возвращения. Читал я и вашу критику моих взглядов, не без улыбки, а также и ваше мнение о происхождении чумы. Мое убеждение об определенном, неизбежном отношении смертности в каждой болезни и в каждой значительной хирургической операции так глубоко коренится во мне, что никакая, хотя бы и от друга происходящая критика не в состоянии поколебать его.
Я утверждаю, что ни в одной болезни, за исключением перемежающейся лихорадки, если она достигла повальных размеров и господствует эпидемически, какое бы то ни было лечение, даже придворно-атомистическое, (Имеется в виду шарлатанская система Мандта ) не могло бы значительно изменить процент смертельных исходов. Холера, тиф, воспаление легких, эпидемический скорбут, кровавый понос - до очевидности подтверждают это. Совершенно то же самое наблюдал я и при каждой значительной, опасной операции, если она в массах или эпидемически, как это бывает в военное время, повторяется.
(Зейдлиц жил тогда в своем имении близ Юрьева и писал Пирогову: "Моему дорогому другу и соратнику на зеленом поле Конференции СПб. Медико-хирургической академии профессору Пирогову. Вас менее удивит, что я при настоящих своих занятиях сельским хозяйством прочитал вашу хирургию, нежели то, что берусь за перо, чтобы с вами кое о чем поспорить. Само собою разумеется, что мне и в голову не могла прийти мысль осуждать или критиковать вашу хирургическую богатую опытность и сделанные из нее выводы. Я желаю с вами обсудить только некоторые общенаучные положения, которые вы, как мне кажется, в ущерб себе самому и нашей благородной науке и особенно практической медицине с какою-то математическою уверенностью отстаиваете. Вы сами сознавались, что и теперь способны колебаться в своих убеждениях - и не перестанете их подвергать строгой поверке, дабы там, где это окажется необходимым, заменить их более верными данными... В 3-м выпуске вашей "Хирургической клиники", на 2-й странице, вы высказываете убеждение, "что во всякой болезни и во всякой операции существуют постоянные незыблемые отношения в неудаче и смертельном исходе их". Это справедливо, если при этом имеется в виду известная отдельная болезнь или операция, но две различные между собой болезни или хирургические операции, при одинаковой внешней обстановке, непременно покажут, что они, именно потому, что они не одни и те же, могут иметь неодинаковые исход и окончание. Наблюдая целый ряд болезней и хирургических операций, мы усмотрим известный процент неудач и смертельных исходов, который выразится арифметическим числом, по вашему мнению и этим выразится их особенность, так сказать их натура.
Но вы сами опровергаете это положение следующими затем словами: "Эти отношения находятся в зависимости от постоянных влияний внешних условий на различные болезненные процессы, от индивидуальности больного и от вида травматического поранения, неизбежного при каждой операции". Эти три внешние фактора (в патологии приводится их более) между собой различны во времени и пространстве и поэтому являются главными причинами того, что известные болезни и хирургические операции в разное время и в разных местностях относительно неудачи или смертельного исхода не одинаково протекают, а следовательно, и не дают постоянных статистических результатов. Я с намерением употребил выражение "статистических", потому что введение ваше, очевидно, стремится к тому, чтобы доказать, что полученные в массе статистические результаты дают самое верное понятие о натуре болезни и об оценке способа лечения..."
О применении статистики в медицине П., кроме названной выше монографии, писал в своих обширных классических исследованиях, в том числе, в "Началах". В 1849 г. П. сделал в кружке врачей (ферейне) сообщение "О применении статистики..." (1883 г.).
Пребывание мое в Севастополе еще более утвердило во мне это убеждение. То, что я в течение пятнадцати лет наблюдал в петербургских госпиталях, то же, но в более грандиозных размерах, повторяется и здесь. Можно подметить отдельные колебания, которые легко объясняются; но в общем то, что в Петербурге давало смертность трех из пяти, и здесь дает три с половиной и три четверти из пяти. Приводимое вами против меня популярное мнение, что хорошее лечение дает лучшие результаты плохого, только для отдельных случаев справедливо, и те должны подлежать беспристрастным разбору и оценке. По слухам, А. Мейер счастливый литотомист. Б. Мейер удачно оперирует бельмо, В. Мейер отлично срезывает и спиливает ноги. (Фамилии "Мейер" приведены в общем смысле, вроде: "А. Иванов", "Б. Иванов" и т. п.).
Но мы знаем, что существуют и лживые трубачи прославления.
Убедитесь сами, а главное, считайте на бумаге, не надейтесь на свою память, сравнивайте успехи счастливых и несчастливых врачей, если возможно при равной обстановке, и потом уже оценивайте результаты. Отбросьте бабьи толки, департаментские отчеты, хвастливые рассказы энтузиастов, шарлатанов и слепорожденных,- спокойно следите за судьбою раненых, с пером в руках из операционной комнаты в больничную палату, из палаты в гангренозное отделение, а оттуда в покойницкую - это единственный путь к истине; но путь не легкий, особенно если наблюдатель пристрастился к известной операции или если другой оперирующий коллега непременно хочет быть счастливым, а еще хуже, если он обязан официально донести департаменту об успехах своих действий; тогда боже упаси от правдивых статистических расчетов, они тогда не безопасны для существования хирурга.
Об этом можно еще много толковать. Я, может быть, если останусь жив, да отслужу свои тридцать лет, - не забудьте, что нам считается месяц за год службы,- соберу результаты моих статистических наблюдений об ампутациях и обнародую их. (Все это опубликовано в "Началах" (т. I, 1941, т. II, 1945).
Ампутация, как одна из грубейших больших операций, доказывающая несовершенство искусства, именно ясно доказывает, что потеря каждого члена нашего тела имеет свой постоянный фатальный процент смертности. О некоторых других значительных хирургических операциях еще можно утверждать, что известными приемами, которыми обладают только знаменитые хирурги, оперированные ими ограждаются от большей смертности (В письме 3-ца, между, прочим, говорится: "Одна ласточка еще не указывает на лето, и один Пирогов еще не составляет золотой век хирургии".). Можно, например, допустить при камнесечении, что лучший успех этой операции зависит от ловкости, с которой оператор захватывает, и легкости, с которой извлекает мочевой камень; а о вашем эстонском Буяльском можно тоже сказать, что он вылущивал шулята с особенною ловкостью и возможно меньшим растяжением семенных канатиков и т. п. (Ил. Вас. Буяльский (1789 - 1864) - талантливый хирург первой трети XIX в. О нем: E. M. Маргорин (1948). В комментируемом тексте П. иронически применяет имя Буяльского по поводу следующего сообщения Зейдлица: "Я желал бы, чтобы вы хоть раз увидели, как эстляндский мужик в моем имении скоро и ловко выхолащивает моих козлов и бычков своим хлебным ножом, который он оттачивает на подошве своего сапога, и при этом из целой сотни не терял ни одного оперированного, между тем, как ветеринары далеко не так счастливы" (ср. у академика E. H. Павловского, 1948, стр. 89).
Но при ампутациях, если не допускать со старыми бабами легкую и тяжелую руку, нельзя допустить прямого влияния на успех операции ни ловкости оператора, ни даже особых искусных приемов, которыми он владеет. Скорость, с которою совершается ампутация, как известно, тоже не влияет на успех этой операции. Оперативные приемы при ампутациях так просты, что их можно бы с закрытыми глазами исполнить. Если нож остер, пила хорошо зазубрена, мягкие части отрезаны чисто и при том так, что покрывают кость, если, наконец, все кровоточащие сосуды, хорошо перевязаны, то ампутация lege artis (По всем правилам искусства.) совершилась. Так делается это ежедневно; мы видим, все идет, как по маслу.
На моих глазах здесь тринадцать или четырнадцать врачей оперируют, не считая самого себя (Т. е. самого П. (неудачный оборот фразы здесь и в других местах этого письма зависит, конечно, от переводчика); все они оперируют хорошо; ампутированные пользовались в пяти различных госпиталях, и я предоставлял каждому врачу вести последовательное лечение по своему усмотрению, если оно только сколько-нибудь казалось целесообразным; да я многих и сам пользовал, и все-таки результаты до сих пор остаются одни и те же; то же самое было в Симферополе, Карасубаваре и в других госпиталях. Кто по своей натуре предназначен к дурному результату, дает его с ужасающим фатализмом, и дает его, "хотя из кожи вон полезай"
(По поводу такого рода, отдающих фатализмом, заявлений П. в его "Статистическом отчете 1852-1853 гг." 3-ц писал: "На стр. 6-8 вы подробно разбираете внешние влияния и все-таки на стр. 10 приходите к заключению, что всякая болезнь и всякий хирургический оперативный метод имеют определенный процент смертности, только несколько видоизменяемый страною, особенностями класса народа и внешними влияниями. На это изречение, противоречащее вашей собственной, столь ценной опытности, вероятно, повлиял недавно введенный, без всякой критики, в разнообразнейшие отрасли медицины статистический метод... Влияние неверных выводов, вероятно, породило несколько грустное настроение, проглядывающее в 3-м выпуске вашей "Клиники". Под влиянием этого безотрадного настроения духа вы выразили научную ересь, "что процент смертности независим от врачебного влияния").
Администрация (Под словом "администрация" П. имеет в виду устройство, распорядительность, постановку дела.) госпиталя еще имеет известное влияние на успех ампутации, но и то только в некоторой степени. Хороший воздух, опрятность, питательная пища влияют, конечно, на успех операции; но и чистый воздух не везде одинаковый. Есть госпитальная зловредная конституция, о которой я давно уже проповедую, которую не исправляют ни доступ чистого воздуха, ни целесообразное распределение больных, ни хорошая пища; причина ее кроется, вероятно, в почве, на которой выстроен госпиталь, или в стенах его, наконец, не знаю, где. Есть больные и довольно многочисленные, на которых более чистый воздух, повидимому, вредно влияет.
Сотни раз случалось здесь, что когда оперированного или раненого из гангренозного отделения, где воздух до головокружения испорчен и заражен дурными испарениями, после того, как у него рана совершенно очистилась и приняла хороший вид, переводили в чистую палату, то уже через несколько дней очистившаяся поверхность раны опять получала дурной вид, и что больные сами убедительно просят, чтобы их опять вернули в гангренозное отделение. Позволительно ли природе так подшучивать над нами, бедными художниками? (Имеются в виду представители хирургического искусства.).
Тем не менее, это факт. Если все это сопоставить, хорошее и дурное, и где же можно тут ожидать много хорошего,- я говорю о том, что есть, а не о том, что могло бы быть,- то выйдет старая песня: что по своей натуре предназначено к дурным результатам, дает их, конечно, при нынешнем несовершенстве нашего искусства.
Со временем, может быть, все будет лучше. Сила изобретательного случая велика; может быть, со временем изобретут паровую машину, посредством которой раны ампутированных будут залечиваться первым натяжением в 24 часа; может быть, со временем заменят ампутацию чем-нибудь более разумным; может быть, в будущем вовсе не будут нуждаться во врачах; тогда, вероятно, и процент смертности изменится; возможно, наконец,- что совсем не будут умирать, чем, естественно, отношение смертности сведется к нулю. Мы, вероятно, не доживем до этой прекрасной будущности.
В настоящее время раны в Севастополе так же мало заживают per primam, (Первым [натяжением].) как в Петербурге; я можем здесь повторить наивный ответ ординатора Обуховокой больницы, доктора Шклярского, данный им на мой вопрос, как вы исцеляете в Обуховской больнице раны ампутированных, per primam, vel secundum intentionem, (Первым или вторым натяжением.) ответил: "мы лечим их per tertiam!, т. е. per gangraenam" (Третьим.).
Если смотреть на это дело не близорукими глазами клинициста маленького университетского городка или без поползновения на хвастовство, особенно же если не составляется ответ "по казенной надобности" и по указаниям славолюбивого начальника, то выходят совсем другие вещи. Но довольно об этом. Вы знаете, почтенный друг, что заслуженные профессора СПб. Медико-хирургической академии крепко держатся своих убеждений, если у них вообще существуют таковые (П. имеет в виду группу отсталых профессоров, застывших на том, чему они учились в молодые годы, не признававших ни новых научных методов, ни самокритики.).
Теперь обращаюсь к вашим собственным взглядам. Я, право, не знаю, ожидает ли нас весною карбункулёзная чума или нечто столь же безотрадное; я только знаю, что существует достаточно условий для развития страшной эпидемии. Тиф уже свирепствует, как здесь, так и в Симферополе.
- Не настоящий,- сказал мне один врач из штаба князя Горчакова.
- Но хотя и не от настоящего, а умирают,- ответил я ему,- да кроме госпитальных больных, большею частью врачи и сестры милосердия.
Из двадцати сестер в Симферополе шесть умерло. Врачи беспрестанно заболевают и умирают; из шестнадцати, которые здесь в Севастополе под моим руководством работали, семь заболели тифом, а из восемнадцати сестер здесь семь заболели и уже две умерли.
Если вспомнить, что зимою, по всей дороге из Севастополя до Бахчисарая, на протяжении шестидесяти верст валялись сотнями гниющие трупы павших лошадей и волов, которых, конечно, никто не зарывал, а также множество человеческих трупов, весьма поверхностно похороненных по недостатку медико-полицейского контроля и по каменистой твердости грунта; прибавьте к этому изнурение людей от беспрестанных крепостных работ, проводивших зиму в грязи, в убогих землянках, а также, что скорбут здесь почти всякую весну появляется и что уже теперь показываются больные с цынготным диатезом; что наши госпитали все переполнены и помещаются в старых, полуразрушенных или казематированных казармах, где весьма трудно очищать воздух; что недостает белья и тюфяков, и что нет ни сена, ни соломы для набивки тюфяков - то имеется достаточно поводов опасаться развития злокачественной эпидемии под влиянием предстоящих жаров.