Социокультурные концепции возникли как реакция на избыточный биологизм сексуальности в истории, который не оправдал себя. Мишель Фуко предложил социокультурную концепцию сексуальности, в которой сексуальность была напрямую связана с проблемами власти и подчинения. Фуко считал, что именно власть занималась производством специфического дискурса сексуальности, который, в свою очередь, конструировал нормы сексуального поведения, с целью контроля над человеческим телом и через него контроля над человеческой сексуальностью и человеком. Фуко полностью отвергал биологическую обусловленность сексуальности, показывая пути ее конструирования на европейском материале XVII—XIX вв.
Современные историки и антропологи выделяют следующие модели исторического развития сексуальности: единую и двойственную модели сексуального поведения. Единая модель подразумевает существование одинакового сексуального влечения, как у мужчин, так и у женщин, что ведет к одинаковому способу канализации данного желания, что является основой развития общества. Для таких обществ характерен низкий показатель сексуального насилия. Двойственная модель предполагает два разных способа сексуального поведения для мужчин и для женщин. Мужчины находятся в рамках идеологии либертинизма.
В основе социокультурного подхода к развитию индивида как личности (Кащенко Е.,1994) лежит дуализм его существования, проявляющийся в постоянном противоречии и борьбе между «верхом» и «низом», душой и плотью. При гармоничном единении одного и второго достигается идеальное существование иррациональной человеческой сущности, но появление пары, достигшей этой цели и ощущающей себя счастливо, – явление исключительно редкое и, чаще всего не афишируемое окружающим. Данная социокультурная концепция, помимо этого, учитывает деятельностную и нормативные составляющие сексуального поведения, новые подходы к известной дихотомии (делению на гетеросексуальные и гомосексуальные отношения) и возможность бисексуальных проявлений. Поэтому социокультурная концепция полового развития предполагает: а) формирование определенного сексуального поведения посредством всего многообразия мер, средств, форм и способов, которые выработало человечество в ходе исторического развития; б) стремление к повышению уровня сексуальной культуры индивидов, общественных групп и к выравниванию её уровней в паре. Таким образом, социокультурная концепция рассматривает сексуальное поведение в самом широком спектре его проявлений от аскезы – до пансексуализма. При этом наличие определенного уровня сексуальной культуры личности является условием его изменения, регулирования и формирования в процессе различных форм половой социализации.
Тривиумальная концепция сексуальности
Помимо указанных концепций существует ряд синтетических моделей, среди которых заслуживает внимания уже упоминавшаяся тривиумальная концепция (от лат. trivium, от tres = три, + via = путь, дорога) сексуального развития, которая характеризует динамику и феноменологию сексуального соматогенеза, психогенеза и социогенеза (С. Агарков, Е. Кащенко, 2007).
В этой концепции выделяют три составляющие сексуальности:
1) соматосексуальная, предполагающая изменения тела, здоровья, двигательных навыков, внутреннего и внешнего состояния человека;
2) психосексуальная, включающая процессы мышления и решения проблем, изменения восприятия, памяти, рассуждения, воображения, эмоций, чувств в процессе становления гендерной идентичности и психосексуальных ориентаций;
3) социосексуальная, которая оценивается взаимодействием личности и ее социального окружения, постижением традиций, навыков, норм, правил, ценностей, свойственных той культурной среде, в которой живет и которую усваивает реальный человек.
Соматосексуальная составляющая целиком находится в сфере компетенции медицинской сексологии. Это позволяет с полным основанием говорить еще об одной концепции – медицинской. Суть её заключается в поддержании и улучшении сексуального здоровья человека, пары силами специалистов в области медицины.
Современные исследования в области сексологии показывают, что все три составляющие сексуального развития взаимосвязаны, взаимозависимы и взаимообусловлены на жизненном пути человека. Эти составляющие сексуального развития – динамичные, а не статичные категории, которые отражают динамику преобразований в различных сферах половой жизни, а вектор их направленности тесно связано с сексуальной активностью в различные периоды жизни.
Отклонения в каком-то (или в нескольких) из этих процессов ведут к трансформациям во всем сексуальном развитии. А гармоничное развитие всех вместе выглядит наиболее оптимальным. С такой точки зрения сексуальное развитие понимается как сочетание трех компонентов: соматосексуальное, психосексуальное и социокультурное половое развитие.
По большому счету совокупность преобразований в сексуальной сфере, приобретаемых человеком от рождения до конца жизни есть не что иное, как ход изменений в его половой жизни. (По определению Г. Васильченко, половая жизнь – это совокупность соматических, психических и социальных процессов, в основе которых лежит и посредством которых удовлетворяется половое влечение).
Совокупное соматосексуальное, психосексуальное и социокультурное половое развитие наиболее полно отражает изменение сексуальности человека на протяжении жизни. У каждого человека свои возрастные часы, по которым можно определить, насколько медленно или быстро он продвигается вперед относительно других. Не случайно некоторые авторы акцентируют внимание на биологическом, социальном и психологическом возрастах, каждый из которых указывает свое время развития, задержки и отступления, опережения и кризисы. Продолжительность жизни показывает биологический возраст. Степень соответствия человека сложившимся социокультурным нормам в обществе – социальный возраст. Уровень психологической адаптации человека на определенных этапах развития указывает психологический возраст.
Существует масса теорий развития, есть концепции подходов к сексуальному развитию, но ни одни из них не рассматривают онтогенез сексуальности в его сложности и противоречивости на протяжении всего жизненного цикла человека. Анализ современной литературы формирует впечатление, что только в детстве и отрочестве осуществляется развитие сексуальности. Но это далеко не так! Сексуальное развитие не останавливается с достижением половой зрелости, получением паспорта или выходом замуж (женитьбой), а продолжается до последних дней жизни человека. Оно может идти гладко и стройно, а может не так, как кому-то хотелось бы: с отступлениями и кризисами, критическими периодами, взлетами и падениями.
Таким образом, тривиумальная концепция сексуального развития исходит из гипотезы о том, что комплексность изучения соматосексуального, психосексуального и социокультурного полового развития наиболее полно и динамично отражает онтогенез сексуальности человека.
Медицинские концепции сексуальности
Медицинскую сексологию по праву считают составной частью сексологии. Эта клиническая дисциплина изучает причины нарушения сексуального здоровья, методы профилактики, диагностики и лечения половых расстройств (В. А. Доморацкий, 2009). Её основатель в России Г. С. Васильченко под медицинской сексологией понимал область клинической медицины, изучающей функциональные аспекты половых расстройств, в том числе поведенческие, личностные, социальные. Обращение к этому разделу сексологии является насущной необходимостью в изучении социогенеза сексуальности, так как знание основных физиологических процессов, лежащих в основе сексуальных реакций, является базисом для надстройки психологических и социокультурных концепций.
В 1997 году сексопатология, официально признанная как медицинская специальность с 1988 года, была переименована в медицинскую сексологию. Соответствующее название врачебной специальности вместо врач-сексопатолог стало именоваться врач-сексолог. В соответствие с распорядительными документами Минздрава РФ врач-сексолог может быть аттестован из врача-психиатра или врача-эндокринолога после прохождения шестимесячной первичной специализации по медицинской сексологии. Врачи других специальностей имеют возможность стать сексологами после окончания клинической ординатуры в процессе двухлетнего обучения, включающего необходимое число часов по медицинской сексологии.
В последние годы смежная медицинская практика, ориентированная на сохранение и коррекцию нарушений сексуального здоровья, получила название сексуальной медицины. В этой сфере успешно трудятся врачи-эндокринологи, подбирающие терапию больным с сахарным диабетом, обменным синдромом, нарушениями функций щитовидной железы с учетом уровня тестостерона и состояния сексуальных функций. Аналогичную задачу выполняют врачи-терапевты, и прежде всего – кардиологи. Дело в том, что при нарушениях общей гемодинамики существенно страдает сосудистая сеть малого таза, причем дефицит кровотока создает у пациента кардиолога проблемы с эрекцией. Многие гипотензивные препараты угнетают эректильную функцию, особенно в инволюционном возрасте и провоцируют панические настроения у мужчин.
В 1997 году сексопатология, официально признанная как медицинская специальность с 1988 года, была переименована в медицинскую сексологию. Соответствующее название врачебной специальности вместо врач-сексопатолог стало именоваться врач-сексолог. В соответствие с распорядительными документами Минздрава РФ врач-сексолог может быть аттестован из врача-психиатра или врача-эндокринолога после прохождения шестимесячной первичной специализации по медицинской сексологии. Врачи других специальностей имеют возможность стать сексологами после окончания клинической ординатуры в процессе двухлетнего обучения, включающего необходимое число часов по медицинской сексологии.
В последние годы смежная медицинская практика, ориентированная на сохранение и коррекцию нарушений сексуального здоровья, получила название сексуальной медицины. В этой сфере успешно трудятся врачи-эндокринологи, подбирающие терапию больным с сахарным диабетом, обменным синдромом, нарушениями функций щитовидной железы с учетом уровня тестостерона и состояния сексуальных функций. Аналогичную задачу выполняют врачи-терапевты, и прежде всего – кардиологи. Дело в том, что при нарушениях общей гемодинамики существенно страдает сосудистая сеть малого таза, причем дефицит кровотока создает у пациента кардиолога проблемы с эрекцией. Многие гипотензивные препараты угнетают эректильную функцию, особенно в инволюционном возрасте и провоцируют панические настроения у мужчин.
Сегодня на этом поле работают пластические хирурги, микрохирургии и урологи, осуществляющие лечение заболеваний половой сферы, коррекцию размеров половых органов у мужчин, эндофаллопротезирование полового члена, то есть установку в кавернозные тела функциональных баллонных протезов, наполняемых жидкостью для создания эрекции при ее необратимой утрате. Успешно выполняются операции на сосудах полового члена, восстанавливающие нормальный кровоток и эректильную функцию. При стойких формах ускоренного семяизвержения производится перерезка и сшивание нервов полового члена, что на несколько месяцев, необходимых для адаптации, обрывает патологическое ускорение эякуляции. Все восстановительные хирургические методы условно делят на генитальную и сексуальную хирургию. Первая направлена на восстановление нормальной анатомии половых органов, а вторая на хирургическую коррекцию сексуальных функций (эрекции, эякуляция, оргазм). Вершиной хирургического мастерства является фаллопластика, то есть создание искусственного полового члена при его утрате в результате травмы или при хирургической смене пола у транссексуалов. Обычно такие вмешательства проводятся в несколько этапов на протяжении ряда лет, так как значительные объемы оперативного вмешательства требуют длительного времени для прорастания сосудов и восстановления кровообращения в неофаллосе – вновь образованном половом члене.
Хирургическое лечение расстройств женской половой сферы распространено значительно меньше. В отдельных случаях может использоваться хирургическая коррекция некоторых состояний, затрудняющих половую жизнь. Это ушивание стенок влагалища при его патологическом растяжении, фиксация половых органов при выпадении или опущении, восстановление сфинктера мочевого пузыря при стрессовом недержании мочи, дающее в ряде случаев явное усиление сексуальной реактивности. В этом отношении услуги пластической хирургии более востребованы у женщин, особенно пластика груди и лабиопластика – эстетическая хирургия половых органов, улучшающая их внешний вид, а также хирургическое восстановление девственной плевы, востребованное во многих восточных и южных культурах. Сама по себе гинекологическая практика ориентирована в первую очередь на обеспечение репродуктивных функций, которые находятся в конкурентных отношениях с женской сексуальностью, поэтому врачи-гинекологи в своей массе являются плохими советчиками для женщин с расстройствами сексуального возбуждения и удовлетворения.
Более сложные отношения существуют между медицинской сексологией и андрологией. Существует определенный круг связанных с сексуальной сферой патологических состояний, которые выходят за пределы профессиональной компетенции врача-сексолога. Прежде всего, это репродуктивные расстройства различного генеза, включая патологию сперматогенеза, нарушение проходимости семенных путей и некоторые другие расстройства, требующие серьезной лабораторной и аппаратной диагностики, а также высокотехнологичных методов лечения, включая микрохирургические манипуляции. Врач-сексолог, как выходец из терапевтического отряда, просто не в состоянии освоить эти процедуры и получить право на их использование в практике. Некоторое время назад в медицинских кругах серьезно обсуждалась возможность образования новой специальности – врач-репродуктолог. По мысли инициаторов этой дискуссии, этот специалист должен был соединить в одном лице компетенцию «мужского» и «женского» специалистов – андролога и гинеколога. Тогда ему легче было бы решить проблему лечения бесплодного брака, рассчитать генетические риски рождения неполноценных детей, вовремя провести профилактику этих заболеваний с помощью появляющихся в медицинской практике генных сывороток, основанных на «выключении» плохих генов (технология ген-нокдауна). Однако, быстрый прогресс вспомогательных репродуктивных технологий (ИКСИ, ЭКО), опирающийся на серьезную финансовую базу, отодвинул эти футуристические мечтания на второй план и заставил отбросить эту идею.
Беда и в том, что отдельной специальности врача-андролога не существует, есть только детский уролог-андролог. Целесообразность введения этой «детской» специальности никогда не вызывала ни малейших сомнений. Некоторые дети рождаются с патологией половых органов, так называемыми интерсексуальными состояниями, то есть врожденными признаками двуполости и требуют высококвалифицированной помощи, включая реконструктивные операции в определенном возрасте. Диагностика и лечение этих состояний выходит за рамки компетенции врача-сексолога. Собственно, о сексуальности в таком возрасте речь идти не может, это врожденная патология, иными словами пороки развития в раннем возрасте, которые находятся в компетенции педиатров. Другие мальчики обнаруживают ранние признаки задержки полового развития и требуют точно рассчитанной гормональной терапии. Понятно, что эти редкие, но достаточно сложные случаи должны находиться в компетенции подготовленного специалиста – детского эндокринолога и детского уролога-андролога.. Диагностика и терапия серьезного гормонального дефицита во взрослом возрасте, как более стандартная проблема, возлагается на врача-уролога с консультативной помощью эндокринолога. Аналогичным образом обстоит дело с медицинской помощью мужчинам инволюционного возраста, страдающим синдромом возрастного адренодефицита. Сексуальные расстройства у этих лиц подлежат лечению у врача-сексолога с консультацией уролога и эндокринолога при необходимости заместительной гормонотерапии. На практике некоторые врачи-урологи называют себя андрологами и берут на себя весь комплекс лечебных мероприятий, что в клинической сексологии далеко не всегда приводит к должному эффекту.
Есть еще одна серьезная проблема, стоящая перед медицинской сексологией и заставляющая ее мириться со сложившимся положением вещей. Дело в том, что сексуальные расстройства не включены в бюджетное финансирование в рамках обязательного медицинского страхования. Иными словами, врачи-сексологи не должны работать в государственных лечебных учреждениях и оказывать бесплатную медицинскую помощь населению. На практике в каждом субъекте Федерации работает несколько врачей– сексологов, которые просто в качестве основного выставляют пациенту урологический или психиатрический диагноз с сопутствующими сексуальными расстройствами и таким образом получают возможность оказывать населению бесплатную медицинскую помощь. Однако, урологический диагноз предполагает лечение у врача-уролога, с чем и связаны многие сложности организации этого вида врачебной помощи.
Если согласиться с тем, что несуществующие врачи-андрологи должны оказывать сексологическую помощь мужчинам, то кто тогда должен делать это в отношении женщин? Еще сложнее в случаях сексуальных дисгармоний, когда формальных заболеваний у партнеров нет, и речь идет о несогласованности сексуальных действий в паре, приводящей к отсутствию взаимной удовлетворенности партнеров. В отличие от врача-андролога и гинеколога, часто воспринимающих партнера пациента как осложняющий работу фактор, врач-сексолог обязан и может выстроить программу семейной терапии, где партнер превращается в сотерапевта. Кстати, в рамках так называемой секс-терапии происходит не терапия пары врачом-сексологом, а терапия пациента партнером, используя в качестве инструмента его сексуальность. Большинство подобных методов сильно отличаются от аппаратной и лабораторной диагностики и медикаментозной терапии большинства патологических заболеваний, принятых сегодня как в бесплатной, так и в платной медицине. Вот почему сегодняшние организационные неувязки в оказании этого вида помощи большинством профессиональных сексологов воспринимаются как временные и подлежащие исправлению в ближайшие годы.