7. Организует и проводит диспансеризацию детей до 3 лет, входящих в диспансерные контингенты по туберкулезу.
8. Проводит санитарно-просветительную работу.
9. Разбирает совместно с фтизиатром все случаи виража и локальных форм туберкулеза у детей с выяснением источника инфекции.
10. Ведет учет детей, невакцинированных БЦЖ.
Санитарно-эпидемиологическая служба (ЦГЭ)
1. Контролирует проведение рентгенофлюорографических обследований пациентов; не прошедшие обследование к работе не допускаются.
2. Составляет общий план вакцинации и ревакцинации БЦЖ, контролирует правильность ее проведения, определяет объем заказа на вакцину БЦЖ и туберкулина для региона.
3. Учитывает и регистрирует бактериовыделителей, контролирует своевременную подачу извещений об их выявлении.
4. Проводит оздоровительную работу в туберкулезном очаге совместно с фтизиатром. Осуществляет заключительную дезинфекцию и контроль за текущей дезинфекцией, обследованием контактирующих лиц, изоляцией детей из очага, выведением больных туберкулезом из общежитий.
5. Контролирует соблюдение санэпидрежима в противотуберкулезных учреждениях.
6. Осуществляет контроль за ситуацией по туберкулезу сельскохозяйственных животных, обследованием на туберкулез животных общественного и личного стада, мероприятиями, проводимыми при выявлении туберкулеза (с ветеринарной службой).
7. Участвует в комиссии по допуску к работе обязательных контингентов.
8. Анализирует причины несвоевременного выявления туберкулеза среди обязательных контингентов (совместно с фтизиатром).
Следует отметить, что все остальные медицинские службы также имеют определенные обязанности по выполнению противотуберкулезных мероприятий. Принимают участие в противотуберкулезной работе и немедицинские службы, вплоть до органов государственной власти. Так. комплексный план противотуберкулезных мероприятий в регионе утверждается соответствующим исполкомом. Руководители предприятий и учреждений, где работают обязательные контингенты, несут ответственность за их флюорографическое обследование. Суды по представлению соответствующих диспансеров выносят решение о принудительном лечении. Органы милиции сообщают в тубучреждения о туберкулезных больных, освобожденных из ИТУ и ЛТП. Ветеринарная служба осуществляет противотуберкулезные мероприятия среди сельскохозяйственных животных (ЦГЭ контролирует) и т. д.
Вопросы организации противотуберкулезной работы на предприятиях, в учебных заведениях
На отдельных весьма крупных предприятиях, где имеются медсанчасти, может быть выделен тубкабинет. Однако в основном противотуберкулезные мероприятия выполняются работниками здравпункта при участии и под контролем участкового фтизиатра. Организуется флюорографическое обследование, по возможности на цифровой аппаратуре, с полным охватом обязательных контингентов, пациентов из групп риска и принимаемых на работу, желательно обследование всех остальных лиц 1 раз в 2 года. В здравпункте проводится химиопрофилактика контактировавшим лицам, излеченным от туберкулеза по назначению фтизиатра, возможно и амбулаторное лечение. Больные туберкулезом не должны работать в условиях производственных вредностей, а также проживать в общежитиях. Бактериовыделители имеют право на изолированную жилую площадь.
Студенты вузов, техникумов, училищ подлежат флюорографическому обследованию в возрасте 17 лет, при вселении в общежития, прохождении практики в организациях, работники которых относятся к обязательным контингентам. Повторное ежегодное флюорообследование проводится студентам и учащимся, проживающим в общежитиях.
О каждом случае выявления туберкулеза у студентов (учащихся) противотуберкулезный диспансер сообщает помимо ЦГЭ руководству учебного заведения. При наличии бактериовыделения студент к занятиям не допускается до стойкого абациллирования. В случае туберкулезного процесса без распада и бактериовыделения вопрос о продолжении учебы решается индивидуально. Студенты, перенесшие туберкулез, и с затихающим процессом нуждаются в первоочередном направлении в санатории общего профиля и туберкулезные. Их следует обеспечивать диетпитанием.
Организация противотуберкулезной работы в сельской местности
До настоящего времени эпидемиологические показатели по туберкулезу в сельской местности остаются хуже, чем в городской.
Организационно-методическое руководство работой осуществляет районный противотуберкулезный диспансер (тубкабинет поликлиники). Ответственность за качество ее проведения несет руководство центральной районной больницы, участие принимают все медицинской службы района. Главным принципом является осуществление противотуберкулезных мероприятий на том же уровне, что и в городе, в полном объеме. Непосредственно они проводятся на сельском врачебном участке (СВУ) и фельдшерско-акушерском пункте (ФАПе).
На СВУ ведутся амбулаторные карты на пациентов всех групп диспансерного учета взрослых и детей, на ФАПе списки этих лиц. Врач СВУ и заведующий ФАПом контролируют посещение диспансера и обследование в установленные сроки. Районный противотуберкулезный диспансер (кабинет) назначает амбулаторное лечение больным, основной и противорецидивные курсы лечения, а также курсы химиопрофилактики по показаниям (III, IV, VI групп учета), которые проводятся по месту жительства пациента. Для этого СВУ и ФАПы получают противотуберкулезные препараты из районной аптеки для выдачи пациенту, асоциальным больным согласно списку, утвержденному ВКК. Другие больные получают лекарства в аптеке по рецепту фтизиатра. Препараты для амбулаторного лечения и химиопрофилактики выдаются бесплатно. Лечение и химиопрофилактика должны быть контролируемыми. Ведется процедурный лист, где пациент расписывается за полученный препарат. Контроль осуществляют патронажная медсестра СВУ, сотрудники ФАПа. Лекарство могут давать и родственники (кроме детей).
Флюорография проводится передвижными установками. Флюорокартотека на весь участок ведется на СВУ. Лица, которые должны пройти флюорографию, но не прошли ее при приезде передвижной установки, направляются на стационарный флюорограф районной поликлиники. Ответственность за полноту обследования в первую очередь лиц, относящихся к группам риска, несет главный врач СВУ (больницы, амбулатории). ЦГЭ осуществляет контроль обследования обязательных контингентов. Для сельской местности к специфичным контингентам относятся работники животноводческих ферм, а также лица, имеющие постоянный контакт с химикатами.
Участковый врач и фельдшер ФАПа отвечают за направление на бактериоскопию мокроты соответствующих пациентов.
Туберкулинодиагностика и ревакцинация БЦЖ должны проводиться бригадным методом, врач и медсестра СВУ, фельдшер, имеющие удостоверения, могут входить в состав бригады. Лицам, не прошедшим пробы и ревакцинацию. последние производятся работниками СВУ и ФАПа. Персонал СВУ и ФАПа направляет к фтизиатру детей и подростков по показаниям (вираж и др.). Работа в очагах осуществляется работниками СВУ и ФАПов совместно с районным фтизиатром и ЦГЭ. Они же проводят и санитарно-просветительную работу.
Основные мероприятия по санитарно-эпидемиологическому режиму в противотуберкулезных учреждениях
Противотуберкулезные учреждения относятся к производственным эпидемическим очагам. Там всегда находятся больные бактериовыделители и есть опасность заражения медицинского персонала, людей, посещающих эти учреждения, и др. Поэтому постоянно должен соблюдаться санитарно-эпидемиологический режим, который включает следующие мероприятия.
1. Территория учреждения должна быть ограждена, а выход больных за ее пределы запрещается.
2. Посетители должны соблюдать меры личной профилактики.
3. В помещениях систематически проводится текущая дезинфекция, которая включает:
• ежедневную двухкратную уборку помещений и предметов обстановки, а там, где находятся больные или проводится работа с заразным материалом (бельевая, баклаборатория), – с применением дезинфицирующих средств;
• обеззараживание мокроты;
• сбор и обеззараживание грязной посуды и остатков пищи; грязная посуда освобождается от остатков пищи и обеззараживается без предварительного мытья, затем моется и сушится, после сбора грязной посуды столы протираются тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе. Посуду обеззараживают в сушильно-стерилизационном шкафу;
• сбор и обеззараживание грязного белья проводят в спец-одежде. респираторах, перчатках, резиновой обуви в комнате по сбору белья. Белье собирают в мешки из плотной ткани и направляют в прачечную, где его вначале обеззараживают кипячением, а затем стирают, помещение после сортировки грязного белья обрабатывают дезинфицирующим раствором;
• сбор и обеззараживание грязного белья проводят в спец-одежде. респираторах, перчатках, резиновой обуви в комнате по сбору белья. Белье собирают в мешки из плотной ткани и направляют в прачечную, где его вначале обеззараживают кипячением, а затем стирают, помещение после сортировки грязного белья обрабатывают дезинфицирующим раствором;
• обеззараживание носильных вещей госпитализированных больных в дезкамере и хранение их в отдельной комнате;
• обязательное обеззараживание вещей больного в случае их выдачи родственникам;
• обеззараживание постельных принадлежностей (одеяло, подушка, матрац) в дезкамере после выписки больного из стационара.
4. Для персонала противотуберкулезных учреждений создаются благоприятные и безопасные условия работы, которые заключаются в:
• приеме на работу лиц не моложе 18 лег,
• прохождении полного клинического обследования всех принятых на работу с целью установления факта инфицирования;
• осуществлении диспансерного наблюдения за всеми принятыми на работу как имеющими профессиональную вредность (повторное обследование каждый год с рентгенографией грудной клетки);
• проверка у вновь поступившего на работу реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; если она будет отрицательной, то он должен быть вакцинирован БЦЖ и в течение 6 недель не допускаться к работе, где есть контакт с больными бактериовыделителями или заразным материалом;
• обеспечение специального санитарно-гигиенического режима персоналу (отдельный гардероб, помещение для отдыха и приема пищи, туалетные комнаты только для сотрудников, умывальники для мытья рук, душевая комната для мытья после окончания работы, выдача спецодежды);
• временный перевод работников, перенесших общее заболевание, ослабляющее организм, на работу, где нет интенсивного контакта с бактериовыделителями; им проводится химио-профилактика.
5. Периодически (1 раз в год) в помещениях должна проводиться заключительная дезинфекция – сотрудниками ГЦГиЭ по заявке главного врача.
6. Должна постоянно проводиться работа по уничтожению мух, тараканов, мышей, крыс, на территорию должен быть ограничен доступ бродячих домашних животных.
Основные обязанности главной медицинской сестры лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). На должность главной медицинской сестры назначается специалист, имеющий высшее (факультет медсестер с высшим образованием) или среднее медицинское образование, обладающий высокой квалификацией, организаторскими способностями, со стажем работы не менее 5 лет.
Обязанности главной медицинской сестры:
1. организовывает, контролирует и планирует работу среднего и младшего медперсонала ЛПУ, рациональную его расстановку;
2. координирует работу отдельных звеньев среднего медперсонала;
3. контролирует изучение и использование директивных документов (приказов вышестоящих органов, решений медико-санитарных советов и др.);
4. контролирует выписку, учет и хранение медикаментов;
5. контролирует и участвует в организации и проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
6. активно участвует в подготовке и аттестации средних медработников на II и I квалификационные категории, в вопросах найма и увольнения среднего и младшего медперсонала, проведении административных, комплексных обходов;
7. контролирует организацию лечебного питания в больнице, соблюдения правил техники безопасности, ведет учет контрольно-измерительных приборов;
8. осуществляет перестановку среднего медперсонала по мере необходимости, инструктаж – при поступлении на работу;
9. осуществляет мероприятия по повышению квалификации среднего и младшего медперсонала; изучает и внедряет опыт по совершенствованию организации труда ЛПУ области, республики;
10. подписывает документы, связанные с работой среднего и младшего медперсонала.
В противотуберкулезных учреждениях главная медицинская сестра помимо перечисленных обязанностей постоянно контролирует соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях согласно существующим нормативным документам.
В настоящее время для дезинфекций наряду с хлорамином и хлорной известью используются следующие современные средства:
1. комбинированный дезинфектант поверхностей – обладает широким спектром антимикробного действия в отношении бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусы ВИЧ, грибки. Хорошо смывается водой, не оставляет налета на обрабатываемых поверхностях, не содержит хлора. Применяется также комбидезинфектант инструментов;
2. полидез – предназначен для персонала медицинских учреждений, других лиц, организаций и учреждений, где проводятся дезинфекционные мероприятия. Обладает бактерицидным, включая МБТ, вирулицидным действием (в том числе в отношении вирусов гриппа и ВИЧ). Используется также для дезинфекции поверхностей, оборудования, медицинских изделий;
• триацид обладает антимикробной активностью в отношении бактерий (включая МБТ), вирусов (включая ВИЧ, гепатиты), грибов, а также моющим свойством. Относительно малотоксичен. Рабочие 0,1% и 0,5% растворы не обладают местнораздражающим действием. Используется для дезинфекции поверхностей, мебели, белья, посуды, игрушек, изделий медицинского назначения и т. д.
Применяется и ряд других средств: хлорамикс, таблетированный хлорсодержащий препарат, септоцид Р ътс (в основном для обработки рук) и др.
Стратегия DOTS в выявлении и лечении больных туберкулезом, ее сущность и недостатки
Данная глава предназначена преимущественно для студентов иностранного факультета (отделения), прибывших из государств, где выявление и лечение больных туберкулезом осуществляется согласно стратегии DOTS.
DOTS (Directly Observed Treatment Short-course chemoterapy) – стандартное контролируемое лечение путем химиотерапии с укороченным сроком. В стратегию DOTS, рекомендуемую Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для широкого внедрения в большинстве стран мира и принятую во многих странах, входит система не только лечения больных туберкулезом, как это видно из названия, но и его выявления. Глобальной целью программы, по мнению ее авторов, является уменьшение заболеваемости, смертности и распространения туберкулеза. В развивающихся странах борьба с туберкулезом будет успешно проведена только путем организации Национальной программы борьбы с туберкулезом.
Основной целью или задачей Национальной программы в развивающейся стране должно быть достижение высокого показателя излечения новых больных, у которых при бактериоскопическом исследовании мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (положительный мазок). Необходимо стремиться к показателю излечиваемости, равному 85% новых больных с положительным мазком.
Для достижения этого результата рекомендуется краткосрочный курс химиотерапии с разделением его на интенсивную фазу и фазу продолжения. Методика проведения химиотерапии, согласно категориям больных с определенными изменениями, описана выше.
Применяется следующая классификация случаев туберкулеза.
1. Новый случай. Больной, который никогда не получал терапию по поводу туберкулеза или получал противотуберкулезные препараты не более 4 недель.
2. Рецидив. Больной с любой клинической формой туберкулеза, который, по заключению врача, выздоровел после полного курса химиотерапии и у которого снова появилось бактериовыделение.
3. Неудача лечения. Больной туберкулезом, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев или позже после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после 2 месяцев терапии стали положительными.
4. Лечение после перерыва. Больной туберкулезом, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца, затем вновь его начал, причем у него в мокроте вновь обнаруживаются МБТ или имеются клинико-рентгенологические данные, подтверждающие активный процесс.
5. Хронический случай. Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после полного повторного курса терапии.
Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Обращается внимание на необходимость обеспечения регулярной поставки в медицинские учреждения противотуберкулезных препаратов.
Важнейшим элементом стратегии DOTS является организация контроля за постоянством приема лекарств больными. Аккуратность приема считается ключевым элементом успеха лечения. Контроль за лечением означает, что медицинский работник или другой специально подготовленный человек (супервайзер) каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки. Лечение под непосредственным контролем может осуществляться в поликлиниках, амбулаторных учреждениях и т. п. Необходимо организовать получение больным лечения в максимальной близости к месту жительства, иногда по месту работы. Специализированная терапия проводится силами учреждений общемедицинского профиля. Для лиц, проживающих вблизи медицинских учреждений, супервайзерами будут сотрудники этих учреждений, для далеко проживающих – патронажные местные жители – волонтеры. Возможна интеграция с другими программами, например использование структур, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным.