Объективное обследование.
При объективном обследовании обращается внимание на внешний облик больного, форму и подвижность грудной клетки. Осмотр позволяет выявить похудание, бледность кожных покровов, румянец на щеках, иногда на одной щеке, соответственно стороне поражения. Известный из литературы habitus phtisicis встречается при далеко зашедшем туберкулезе. Западение и уплотнение, а также отставание при дыхании одной половины грудной клетки обнаруживается при цирротических измерениях в легких, а их сглаживание при экссудативном плеврите. Наличие концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек свидетельствует о хроническом течении туберкулезного процесса, сочетании его с неспецифическим гнойным бронхитом, бронхоэктазами и т. п.
При пальпации можно определить напряжение и (или) болезненность мышц плечевого пояса, ослабление голосового дрожания (пневмоторакс, плеврит) или его усиление при уплотнении легочной ткани. На шее, в подмышечных, паховых областях прощупываются мелкие, плотные подвижные лимфоузлы при инфицировании туберкулезом у детей и подростков.
Перкуссия у многих больных туберкулезом позволяет выявить изменения перкуторного звука. Его укорочение и притупление определяются при инфильтративных, цирротических изменений легочной ткани, экссудативных плевритах, плевральных наложениях, смещении органов средостения. В то же время при Пневмотораксе, эмфиземе отмечается коробочный или тимпанический звук.
При аускультации определяются изменение дыхания в виде жесткого бронхиального, сухие и влажные хрипы, чаще мелкопузырчатые. Ослабление везикулярного дыхания характерно для пневмоторакса, плеврита, ателектаза, эмфиземы. Бронхиальное дыхание выслушивается в зоне распада легочной ткани. При больших кавернах встречается его разновидность амфорическое дыхание. Влажные хрипы на ограниченном участке, особенно после покашливания, также характерны для деструктивных изменений. Следует отметить, что у многих больных туберкулез вначале протекает скрыто, отсутствуют жалобы, данные физикального обследования в норме.
Некоторые особенности клинической картины туберкулеза у детей
Туберкулез у детей при большом полиморфизме клинических проявлений характеризуется отсутствием строго специфических симптомов, что затрудняет его диагностику. Эти проявления возникают и при заболеваниях, встречающихся у детей чаще, чем туберкулез. Поэтому при подозрении на туберкулез необходимо комплексное обследование с включением различных клинических и параклинических методов.
Важное значение в диагностике имеют общие симптомы. У ребенка изменяется поведение, он становится менее подвижным, раздражительным, плаксивым, появляется вялость, особенно к вечеру. В школьном возрасте отмечаются быстрая утомляемость во время занятий, снижение внимания и памяти. Аппетит ухудшается, снижается масса тела?
Температурная кривая изменчива, при сходных проявлениях туберкулеза ее характер может быть различным. Типично повышение температуры в вечерние часы, при физической нагрузке. Ииногда значительны ее колебания в течение суток. Рекомендуется измерение температуры трижды в день в 8 ч, 12 ч и 17 или 18 ч. В отличие от ряда неспецифических заболеваний, повышенная температура при туберкулезе обычно хорошо переносится ребенком.
Кашель встречается чаще при неспецифических поражениях бронхов и легких, а при туберкулезе у детей он характерен для бронхоаденита, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза бронхов. Выделение мокроты отмечается реже, чем у взрослых, тем более что дети, особенно маленькие, мокроту проглатывают. Ее количество нарастает при прогрессирующих процессах, которые у детей в условиях Беларуси встречаются крайне редко. Одышка также малохарактерна за исключением осложненных форм туберкулезного бронхоаденита.
При сборе анамнеза следует по возможности определить источник заражения, хотя это не всегда удается. Значение контакта с больным туберкулезом у детей больше, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем чаще его инфицирование и заболевание связано с контактированием с больным. Поэтому необходимо не только выяснить состояние здоровья в отношении туберкулеза всех совместно проживающими с ребенком, включая соседей по квартире, но и обследовать всех контактирующих с ребенком, в том числе отдельно проживающих родственников и знакомых. В первую очередь это касается дедушек и бабушек, у которых туберкулез может обнаруживаться чаще, чем у родителей. Известны случаи, когда туберкулез у взрослых выявляется при обследовании контактов ребенка с виражом туберкулиновой реакции или гиперергией. Для ослабленных неинфицированных детей может иметь значение даже кратковременный контакт. Следует подчеркнуть необходимость достаточно подробного обследования детей по результатам туберкулинодиагностики (см. ниже). Важное значение имеют данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Риск заболевания туберкулезом выше у непривитых детей, а также при отсутствии поствакцинального рубчика или малых его размерах (менее 3 мм в диаметре). Известно, что среди детей, больных туберкулезом, отсутствие рубчика встречается в несколько раз чаще, чем у здоровых. Имеют значение и отягощающие факторы, такие, как сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, патология желудочнокишечного тракта. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция, ослабляющая организм ребенка, может быть причиной подобных состояний, частых простудных респираторных заболеваний, ларингитов, тонзиллитов и т. п. После курса специфического лечения у таких детей проявления указанной патологии прекращаются или наблюдаются значительно реже.
При объективном исследовании обращается внимание на отставание в физическом развитии, астеническую конституцию, дефицит массы тела, деформации позвоночника и грудной клетки (сколиоз, «куриная грудь» и др.), бледность кожных покровов, снижение тургора кожи. Иногда выявляются пара специфические аллергические проявления: узловатая эритема (чаще обнаруживается при саркоидозе), блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит. Для инфицирования туберкулезом и некоторых форм заболевания характерна гиперплазия периферических лимфоузлов: шейных, подмышечных, паховых.
Изменения перкуторного звука отмечаются в тех же случаях, что и у взрослых: при инфильтрации, наличии выпота в плевральной полости, ателектазе притупление, а при пневмотораксе, эмфиземе (у детей очень редко) усиление. Аускультативные симптомы в большинстве случаев также мало отличаются от таковых у взрослых: ослабленное бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы выслушиваются при аналогичных проявлениях туберкулезного процесса.
Лучевая диагностика
В диагностике туберкулеза органов дыхания ведущее место занимают рентгенологические методы. В первую очередь используется рентгенографическое исследование в прямой, а также боковой проекции, которые необходимы для четкого определения локализации процесса. При наличии экссудативного плеврита или массивных плевральных наложений делают рентгенограммы с повышенной жесткостью лучей суперэкспонированные для определения свободной жидкости в плевральной полости снимки в положении лежа на боку (латерография). В настоящее время с этой целью в основном используется УЗИ) Для уточнения характера изменений, скрытых чаще за костными образованиями, производятся прицельные рентгенограммы.
Для массовых обследований широко используется флюорография, сущность которой заключается в фотографировании рентгеновского изображения с экрана на фотопленку. При флюорографическом исследовании можно выявить не только туберкулез, но и другую патологию органов дыхания, включая онкологическую. В настоящее время приоритеты отдаются методам цифровой рентгенофлюорографии с возможностью дообследования пациента в тот же день, достижения высокого качества снимков, хранения архивного материала в памяти компьютера и на дискетах, отсутствия брака, исключением использования фотопленки и ее обработки. Изображение получается сразу же после снимка. Лучевая нагрузка на пациента снижается в 10 и более раз по сравнению с обычной флюорографией. Такие аппараты типа «Пульмоскан» выпускаются в Республике Беларусь и постепенно заменяют обычные флюорографы. Цифровые рентгеновские исследования успешно заменяют и диагностическую рентгенографию. Используются как стационарные, так и передвижные установки. Для их повсеместного применения необходима более широкая компьютеризация медицинских учреждений.
Рентгеноскопия в настоящее время производится довольно редко и по специальным показаниям.
Определенное значение при легочной патологии имеют контрастные методы рентгенодиагностики: бронхография, фистулография, ангиопульмонография. Последняя в настоящее время используется реже. Гораздо шире контрастные методы применяются в диагностике внелегочного туберкулеза, особенно почек и мочевых путей внутривенная и ретроградная урография, женских гениталий гистеросальпинография и т. д.
Рентгеноскопия в настоящее время производится довольно редко и по специальным показаниям.
Определенное значение при легочной патологии имеют контрастные методы рентгенодиагностики: бронхография, фистулография, ангиопульмонография. Последняя в настоящее время используется реже. Гораздо шире контрастные методы применяются в диагностике внелегочного туберкулеза, особенно почек и мочевых путей внутривенная и ретроградная урография, женских гениталий гистеросальпинография и т. д.
Томография послойное рентгеновское исследование, занимает значительное место в диагностике туберкулеза. Она позволяет расширить представление о характере процесса, уточнить ряд деталей, особенно о наличии и характере полости распада, ее заживлении, при лечении, состоянии крупных бронхов т. д. Без томографического исследования нельзя решить вопрос о закрытии полости распада в результате лечения.
Компьютерная томография (КТ) современный метод исследования, все шире входящий в клиническую практику. Она позволяет получить дополнительную информацию о локализации и распространенности патологических образований, определить их форму и размеры, толщину слоя жидкости в полости плевры, буллезные, паренхиматозные изменения, не определяемые на обычных рентгенограммах. Важное диагностическое значение имеет определение патологии в средостении увеличение лимфатических узлов и их размеров, патологических образований и их расположения, что расширяет возможности рентгенодиагностики туберкулеза, в частности у детей. Разработанные на основе рентгеноморфологических параллелей РКТ-синдромы позволяют выделять варианты клинических форм туберкулеза органов дыхания.
Магниторезонансная томография новый метод лучевой диагностики, основанный на воздействии радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. Он не дает лучевой нагрузки на организм, можно получать сканы (срезы) в различных плоскостях, повышает возможности ранней диагностики туберкулеза ЦНС, позвоночника и натечных абсцессов, менее информативна при туберкулезе легких.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять наличие и объем жидкости в полостях плевры и перикарда, практически вытеснив латерографию, может применяться в диагностике округлых образований в легких. УЗИ широко используется в диагностике внелегочных локализаций туберкулеза (в частности, туберкулеза почек, гениталий). У больных туберкулезом УЗИ внутренних органов часто применяется с целью выявления сопутствующей патологии, а также в дифференциальной диагностике, например с онкологическими заболеваниями.
Приведенные современные методы в значительной степени заменяют более инвазивные, такие, как бронхография, ангио пульмонография.
Выявление МБТ в материале
Важное эпидемиологическое и клиническое значение имеет обнаружение микобактерий туберкулеза. Для этого используется различный материал, чаще всего мокрота) Лучше исследовать утреннюю мокроту, при незначительном ее количестве рекомендуется собирать мокроту в течение суток. Однако немалая часть больных туберкулезом не выделяет мокроту, поэтому в специализированных учреждениях применяется исследование промывных вод трахеи и бронхов, бронхоальвеолярного смыва. Широкое распространение должен иметь метод раздражающих ингаляций: 10–15% раствора поваренной соли на 2% растворе соды. Его можно применить везде, даже на сельском врачебном участке. Исследуются на МБТ также мазки из зева, моча, кал, выпот из полостей, спинномозговая жидкость, выделения из гениталий, отделяемое свищей, материал, полученный при пункциях и биопсиях, а также бронхо альвеолярный смыв (БАС), полученный при бронхоальвеолярном лаваже. У больных ограниченными формами туберкулеза в БАС находили МБТ в 2,5 раза чаще, чем в мокроте, а L-формы МБТ также чаще. В последнее время доказана возможность выделения МБТ из крови при выраженных формах туберкулеза, в том числе у детей и подростков.
Используется ряд методов выявления микобактерий в материале (рис. 16 на форзаце).
Бактериоскопические методы.
Простая бактериоскопия мазка, окрашенного по Цилю-Нельсену, в модификации ВОЗ. Мазок из материала фиксируется на пламени спиртовки или разовой горелки, затем окрашивается карболовым раствором фуксина, после чего обесцвечивается 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта, что приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур. Затем производится докрашивание 25% раствором метиленового синего. Микобактерии обнаруживаются в виде тонких прямых или слегка изогнутых палочек красного или розового цвета, иногда расположенных в виде римской цифры у Нередко в теле бактерии или отдельно обнаруживаются более темные зерна (зернистые формы) и другие формы изменчивости МБТ. В настоящее время при положительном результате бактериоскопии пишут обнаружены КУБ (кислотоустойчивые бактерии), так как очень редко, но могут встречаться кислотоустойчивые сапрофиты, обычно в моче. При микроскопии мазка, проводимой в микроскопе под иммерсионным объекивом, согласно требованиям ВОЗ, необходим просмотр 100 полей зрения, а в некоторых случаях до 300 в течение 10 мин, что повышает выявляемость и достоверность исследования. В ряде развивающихся стран этот метод является основным при обследованиях на туберкулез. Однако он недостаточно чувствителен (до 10 000-20 000 микробных тел в 1 мл /мокроты). Для повышения чувствительности используют f методы флотации (применение суспензии материала с более легким, чем вода, углеводородом для всплывания на поверхность микобактерий и микроскопии флотационного кольца) или седиментации (центрифугирование и микроскопия осадка). Наиболее чувствительным является меток люминесцентной микроскопии, когда мазок окрашивается флюоресцирующими красками и микобактерии выглядят в виде светящихся точек в темном поле.
Большое значение имеет бактериологический метод, когда материал засевают на питательную среду и в случае роста культуры МБТ определяют ее чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Используются в основном плотные яично солевые питательные среды (жидкие и полужидкие применяются редко), так как на обычных средах микобактерии не растут. В качестве стандартной применяется среда Левенштейна-Йенсена, а также ее модификации (Гельберга, Финн-2, Аникина и др.). В настоящее время в Гродненском медицинском университете изучается эффективность более дешевой плотной питательной среды (О. Е. Кузнецов, И. С. Гельберг). При этом возможно выявление МБТ при наличии в 1 мл материала нескольких десятков особей. Изредка при низкой жизнеспособности МБТ в условиях химиотерапии возможно их выявление во время бактериоскопии, обычно люминесцентной, при отсутствии роста на питательной среде.
На плотных питательных средах рост колоний появляется обычно на 3–4 неделе, однако отрицательный ответ выдается через 3 месяца ввиду возможности замедленного роста при снижении жизнеспособности МБТ. В настоящее время большое значение придается не только самому факту выявления МБТ при посеве, но и количественной оценке. По рекомендации Центрального НИИ туберкулеза России, оценка проводится по 3 степеням:
1. скудное – от 1 до 20 колониеобразующих единиц (КОЕ) по числу видимых колоний
2. умеренное – 21–100 КОЕ
3. обильное – более 100 КОЕ.
Величина КОЕ рассчитывается как среднее от числа колоний, выросших во всех пробирках.
Определение лекарственной чувствительности МБТ является неотъемлемой частью бактериологического исследования. Обычно вначале из материала получают рост культуры МБТ, затем их засевают на пробирки со средой, содержащей противотуберкулезные препараты. Устойчивость определяется как снижение чувствительности до такой степени, когда данный штамм микобактерий способен размножаться при концентрации в питательной среде препарата на уровне принятого для него критерия устойчивости (критическая концентрация), например, изониазид 1 мкг/мл, рифампицин 40 мкг/мл и т. д.
Определяется также видовая принадлежность M. tuberculosis или М. bovis и другие при помощи ниацинового теста. Необходимо идентифицировать атипичные микобактерии. К классическим методам идентификации микобактерий относятся: изучение цвета колоний (фотохромогенность и др.). скорость, роста (быстрорастущие относятся к атипичным, чаще сапрофитным группам), температура некоторые атипичные микобактерии, например M. kansasii, М. scrofulaceum, могут расти и при комнатной температуре, хотя и медленнее, а М. avium-infracellulare и некоторые другие при 22 °С, 37 °С, но также и при 45 °С. Большинство нетуберкулезных микобактерий дают рост в виде S-колоний (гладких), тогда как М. tuberculosis и М. bovis в виде R-колоний (шероховатых), для них нехарактерно наличие кос, жгутов на жидких средах. Ниациновый тест основан на том, что микобактерии человеческого вида выделяют значительно больше никотиновой кислоты (ниацина), чем остальные, 417 мкг/мг, в то время как бычьего всего 0,30,9 мкг/мг. Наличие ниацина выявляется с помощью цветной реакции, в том числе на бумажных полосках.