Эпидемиология. Туберкулез – относительно распространенное заболевание, основным источником заражения детей являются взрослые, больные активной формой туберкулеза, и пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.
Наиболее опасными являются больные с бактериовыделением. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Остальные – алиментарный, контактный, через поврежденную кожу и слизистые оболочки – встречаются редко и не имеют большого эпидемиологического значения.
Иммунология. Иммунные реакции при туберкулезе – сложный комплекс взаимодействия между возбудителем, особыми популяциями лимфоцитов и тканевыми макрофагами. Различные типы антител, продуцирующиеся в процессе развития инфекции, не играют существенной роли в подавлении роста микобактерий и в становлении противотуберкулезного иммунитета. Клеточные реакции иммунитета начинают проявляться после попадания в организм живых и патогенных микобактерий. Легочные макрофаги фагоцитируют их, но оказываются неспособными разрушить. В макрофагах продолжается размножение возбудителя, с ними микобактерии попадают в регионарные лимфатические узлы. В последующем происходит распространение инфекции по гематогенным и лимфогенным путям с образованием многочисленных внелегочных фокусов.
Иммунологические процессы завершаются в течение 6—10 недель, приводя к развитию первичной инфекции и элиминации метастатических фокусов.
Развитие естественного иммунитета к этой угрожающей жизни инфекции зависит от влияния:
1) генетических факторов, оказывающих определенное влияние на развитие заболевания и на его исход;
2) возраста, определяющего тяжесть туберкулезной инфекции. Дети до 3 лет чаще всего подвержены милиарному туберкулезу и менингиту с летальным исходом;
3) факторов, влияющих на функцию Т-лимфоцитов и тем самым способствующих развитию тяжелых форм заболевания: нарушения питания, различных инфекций, в первую очередь кори и коклюша, беременности, заболеваний ретикулоэндотелиальной системы, лимфолейкозов. Назначение иммуносупрессивных препаратов, в частности кортикостероидов, может способствовать развитию особо тяжелых форм первичной туберкулезной инфекции или же реактивации дремлющей инфекции.
Диагностические кожные пробы. Кожные реакции на введение туберкулина основаны на выявлении гиперчувствительности замедленного типа к антигенам туберкулезных микобактерий и имеют большое значение в диагностике туберкулезной инфекции. Положительные реакции появляются спустя 6—10 недель после проникновения возбудителей в организм. Тест заключается во внутрикожном введении пациенту препарата антигена. Положительная реакция выражается появлением индурата в месте инъекции. Он обусловлен миграцией в зону введения антигена активированных лимфоцитов и макрофагов. Употребляют два разных препарата туберкулина: старый туберкулин Коха (альт-туберкулин, АТК) и очищенный безбелковый туберкулин PPD. АТК представляет собой неочищенный продукт, полученный при стерилизации фильтрата культуры, на которой выращивали туберкулезные микобактерии. Этот препарат используют только при тесте с множественными кожными проколами.
При всех кожных туберкулиновых пробах, включая тест Манту и пробу с множественными проколами, предпочтительнее использовать туберкулин PPD.
Массовый скрининг инфицированности туберкулезом в педиатрической практике проводится с помощью методов множественных проколов. Недостатком этого относительно чувствительного метода является слабая специфичность, поэтому в случаях положительной или сомнительной реакции обычно бывает необходимо дообследование с помощью пробы Манту. Наиболее распространен тайн-тест (Tine-test), предусматривающий использование пластинки с четырьмя стальными шипами, смоченными АТК. Результаты теста учитывают спустя 48–72 ч. Положительная реакция выражается появлением везикул или чаще папул размерами не менее 2 мм на месте одного или более проколов. Тест апли (Apli-test) проводится с использованием туберкулина PPD с фенолом.
Тест Гифа (Heaf) предусматривает использование специального приспособления, производящего одновременно 6 проколов кожи на глубину 1 мм через слой концентрированного туберкулина PPD. Пробу можно учитывать в течение последующих 3–7 дней. Положительная реакция выражается появлением 4 или более папул на месте проколов. Ложноположительные реакции нередко встречаются при всех методиках множественных проколов. Кроме того, все положительные и сомнительные реакции требуют подтверждения пробой Манту.
Проба Манту более сложна, чем методы множественных проколов, но более точна, так как при ней вводится строго определенное количество антигена. Результаты реакции учитывают спустя 48–72 ч. Появление на месте укола индурата диаметром 10 мм указывает на инфекцию туберкулезом и расценивается как положительная реакция.
При индурате от 5 до 10 мм реакция расценивается как сомнительная, а при диаметре индурата до 5 мм – как отрицательная. В последнем случае необходимо исключить возможность аллергии, например, проведением кожных аллергических тестов к аллергенам инфекционного паротита (после вакцинации) или к антигенам кандид.
Сомнительные реакции на туберкулин чаще всего связаны с инфекцией атипичными микобактериями, поскольку в составе туберкулина PPD есть антигены, общие с антигенами нетуберкулезных микобактерий. Перекрестные реакции чаще всего наблюдаются при введении больших доз туберкулина (250 ТЕ).
При определенных обстоятельствах индурат от 5 до 10 мм можно трактовать как сомнительную реакцию и назначать лечение. Ложноотрицательные результаты теста Манту могут возникать по многим причинам: они бывают отрицательными на ранних этапах заболевания даже при введении 250 ТЕ; в результате технических погрешностей при хранении туберкулина и при проведении пробы; в результате подавления туберкулиновых реакций препятствующими активации лимфоцитами и развития гиперчувствительности замедленного типа (по причинам младенческого возраста, тяжелых заболеваний любого типа, интеркуррентных инфекций вирусной этиологии, введения аттенуированной вирусной вакцины, назначения иммуносупрессивной терапии, нарушения питания, неопластических процессов, саркоидоза, хронической почечной недостаточности).
Ложноположительные результаты теста Манту могут наблюдаться при повторных введениях туберкулина PPD или АТК, а также после вакцинации БЦЖ. Проведение вакцинации БЦЖ приводит к появлению положительных туберкулиновых реакций, которые трудно отличить от реакций, возникающих при туберкулезной инфекции. Всякая реакция на внутрикожное введение туберкулина размером более 10 мм, наступающая через 3 года и более после вакцинации БЦЖ, должна рассматриваться как показатель туберкулезной инфекции.
Клинические формы туберкулеза
1. Внутриторакальный туберкулез
Патогенез и патоморфология. Первичная инфекция развивается чаще всего после ингаляции живых вирулентных туберкулезных микобактерий. Организм неиммунного ребенка реагирует на проникновение инфекции определенными клеточными реакциями. Возбудители фагоцитируются макрофагами, в этих клетках происходит их дальнейшее размножение, макрофаги заносят микобактерий в регионарные лимфатические узлы. В последующем происходит лимфогенная и гематогенная диссеминация инфекции с возникновением метастатических очагов в легких, в ретикулоэндотелиальной системе и в других органах.
В данный период, когда еще не выработались реакции клеточного иммунитета к туберкулезной инфекции, тканевые повреждения бывают минимальными, клиническая симптоматика может отсутствовать. В подавляющем большинстве случаев реакции приобретенного иммунитета формируются спустя 6—10 недель после инфекции и сопровождаются выздоровлением, происходит обызвествление легочных и внелегочных очагов. Дремлющая туберкулезная инфекция сохраняется в этих остаточных туберкулезных изменениях, обычно локализующихся в апикальных и субапикальных отделах легких.
Любые факторы, повреждающие реакции клеточного иммунитета, могут привести к реактивации туберкулезной инфекции, к размножению возбудителей в этих очагах и развитию легочных или внелегочных поражений. В отличие от первичной инфекции реактивация, или, как ее еще называют, постпервичный туберкулез или «туберкулез взрослых», протекает на фоне выраженных реакций клеточного иммунитета. Чаще всего она бывает локализованной и сопровождается выраженной симптоматикой и тканевыми поражениями.
Первичный туберкулез легких
Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез обычно протекает бессимптомно, может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки и проявляться только виражом туберкулиновых проб. Общая симптоматика бывает слабо выраженной и неспецифической, проявляясь незначительными повышениями температуры, ухудшением аппетита, похуданием, реже узловатой эритемой и фликтенулезным конъюнктивитом.
Любые факторы, повреждающие реакции клеточного иммунитета, могут привести к реактивации туберкулезной инфекции, к размножению возбудителей в этих очагах и развитию легочных или внелегочных поражений. В отличие от первичной инфекции реактивация, или, как ее еще называют, постпервичный туберкулез или «туберкулез взрослых», протекает на фоне выраженных реакций клеточного иммунитета. Чаще всего она бывает локализованной и сопровождается выраженной симптоматикой и тканевыми поражениями.
Первичный туберкулез легких
Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез обычно протекает бессимптомно, может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки и проявляться только виражом туберкулиновых проб. Общая симптоматика бывает слабо выраженной и неспецифической, проявляясь незначительными повышениями температуры, ухудшением аппетита, похуданием, реже узловатой эритемой и фликтенулезным конъюнктивитом.
Дополнительная симптоматика может развиться в последующем при массивном увеличении внутригрудных лимфатических узлов, характерном для первичной туберкулезной инфекции. В этих случаях увеличенные лимфатические узлы смещаются, сдавливаются, нарушают проходимость или разрушают различные соседние органы средостения. У большей части детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжительного времени даже без химиотерапии.
У детей старшего возраста и у подростков первичный туберкулез легких обычно проявляется выраженными инфильтративными изменениями в верхних отделах легких с развитием деструкции, в то время как отсутствуют признаки обызвествления и увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Реже наблюдается поражение средних и нижних отделов легких с вовлечением внутригрудных лимфоузлов, характерное для детей младшего возраста. В младшем детском возрасте на фоне описанной симптоматики может развиваться картина лимфо– и гематогенной диссеминации, приводящая к милиарному туберкулезу и к менингиту.
Диагноз. Первичный туберкулез легких диагностируется у детей при обследовании по поводу виража туберкулиновых проб. Диагноз туберкулеза требует бактериологического подтверждения.
2. Прогрессирующий первичный туберкулез легких
В отдельных случаях первичный фокус, образовавшийся в легких, не заживает, а увеличивается в размерах. Может развиться поражение всей нижней или средней доли легкого. Обычно такое течение заболевания наблюдают у больных с подавленным иммунитетом. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов у таких больных имеет закономерный характер, нередко наблюдается эндобронхиальное распространение инфекции и развитие деструктивных изменений в легких. Клиническая симптоматика бывает резко выраженной: фебрильная температура тела, недомогание, анорексия, похудание, кашель с мокротой. При физикальном обследовании и на рентгенограммах обнаруживают прикорневую аденопатию, воспалительные изменения в средней или в нижней долях легких, формирование каверн. Диагноз должен быть подтвержден бактериологическими данными.
3. Реактивация (реинфекция) туберкулеза
Реактивация туберкулеза (или «взрослый» туберкулез) не характерна для детского возраста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте около 3 лет. Поражения в этих случаях локализуются в верхушечных и дорсальных сегментах верхних долей или в верхушке нижней доли. Увеличение прикорневых лимфатических узлов встречается редко. Наиболее характерным симптомом являются субфебрильная температура и ночные поты вследствие снижения температуры. Дополнительные симптомы: недомогание, слабость, похудание. Развитие казеозного некроза, его расплавление и опорожнение с формированием каверн проявляются кашлем с мокротой, нередко небольшим кровохарканьем. При физикальном обследовании преимущественно в верхушечных областях легких обнаруживаются нежные хрипы, особенно после покашливания. Наиболее ранними изменениями на рентгенограммах обычно бывают гомогенные, хорошо отграниченные затемнения в верхушках легких. При увеличении инфильтративных изменений могут возникать поражения долевой протяженности. После расплавления и отторжения казеозного некроза формируются классические тонкостенные каверны, иногда с уровнем жидкости в них.
4. Выпот в плевральной полости
Развитие плеврита может возникать в результате проникновения туберкулезных микобактерий в полость плевры из периферически расположенных туберкулезных очагов в легком, в результате гематогенной диссеминации возбудителя.
Бывает двусторонним, сопровождается перикардитом и перитонитом. Часто подобные поражения разрешаются спонтанно. Нередко через несколько лет после перенесенного плеврита у больных наблюдают реактивацию туберкулеза легких. Таким больным показано профилактическое назначение противотуберкулезных препаратов.
Дифференциальный диагноз туберкулезного плеврита необходимо проводить с плевральными выпотами на почве сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, нарушений питания и обмена веществ, с коллагеновыми сосудистыми поражениями и с парапневмоническими неспецифическими плевритами на почве других инфекций. Плевральный выпот при туберкулезном плеврите характеризуется значительным удельным весом, высоким содержанием белка, повышением активности лактатдепидрогеназы и аденозиндеаминазы, низким уровнем глюкозы. При цитологическом исследовании в нем на ранних стадиях могут обнаруживаться нейтрофилы, преобладают лимфоциты, мезотелиальные клетки обычно отсутствуют. Микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте при бактериоскопии обычно не удается обнаружить, но при посеве экссудата и ткани плевры возбудители выявляются почти в половине случаев. При повторных пункциях и центрифугировании удаленной жидкости результативность метода посева возрастает. Биопсия плевры должна производиться во всех случаях и желательно одновременно с первой плевральной пункцией. При отсутствии выпота в плевральной полости проведение биопсии плевры затруднено. Гистологическое исследование материала биопсии плевры в большинстве случаев выявляет гранулематозные изменения. Появление плеврального выпота у детей с положительными туберкулиновыми реакциями во всех случаях должно вызвать подозрение на туберкулез и служить основанием для соответствующего обследования. Точно так же плеврит неизвестной этиологии у ребенка с отрицательными туберкулиновыми пробами требует повторения туберкулинодиагностики спустя 2–3 недели. В обычных условиях неспецифический плевральный выпот быстро рассасывается, торакоцентез и дренирование не показаны.
5. Внеторакальный туберкулез
Туберкулез верхних дыхательных путей. Туберкулез гортани у ребенка почти всегда возникает на фоне кавернозного туберкулеза легких, его симптомами являются упорный кашель, боли в горле и боли при глотании, охриплость голоса. Туберкулез среднего уха сопровождается снижением слуха, диффузной отореей, отсутствием болей и увеличением околоушных лимфатических узлов. Нередко при этом отмечаются нарушения со стороны лицевого нерва и признаки мастоидита. При отоскопии обнаруживается утолщение барабанной перепонки и ее перфорация в одном или более местах. Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей зависит от распространенности легочного поражения. Обычно показано назначение изониазида и рифампицина на протяжении 18–24 месяцев. Хирургические вмешательства показаны при развитии паралича лицевого нерва, при мастоидите и при субпериостальных абсцессах.
Туберкулез лимфатических узлов. Поражение периферических и глубоких лимфатических узлов считается характерной чертой туберкулезной инфекции.
У детей чаще всего вначале поражаются прикорневые лимфатические узлы, из которых в последующем процесс может распространяться на паратрахеальные, надключичные, глубокие шейные или же на внутрибрюшинные группы лимфатических узлов. Поражение подмышечных и паховых лимфатических узлов встречается гораздо реже и обычно при локализации первичного фокуса на соответствующих конечностях.
Аденопатия иногда развивается в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации туберкулезных микобактерий в начальной фазе первичной туберкулезной инфекции до выработки специфического иммунитета. В этих случаях обнаруживают изменения в периферических и в глубоких группах лимфоузлов.
Туберкулез периферических лимфатических узлов – наиболее часто встречающаяся из всех внелегочных форм туберкулеза, характеризуется локализацией множественных, нередко двусторонних поражений преимущественно в области шеи.