Превентивные меры
• Необходимо вести пропаганду о пользе поддержания уровня холестерина в норме.
• Пациентам с эндокардитом нужно тщательно подбирать терапию.
10.6. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Патофизиология
Наиболее частыми причинами кровотечений для взрослых являются: язва двенадцатиперстной кишки; эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; варикозно расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка; разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода – синдром Маллори – Вейсса; эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и ДПК (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, ДПК). К редким причинам кровотечений могут быть отнесены: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов – синдром Рандю – Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими, как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.); дивертикулы; хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения); острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка); ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии); радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей); инородные тела и травмы; острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами), стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях), кровотечения в ранние сроки после резекции желудка.
В некоторых случаях кровотечение протекает легко (например, у молодого человека появляется светлая кровь при повторной рвоте) и больной может быть выписан домой очень скоро. В большинстве случаев кровотечение из верхнего отдела ЖКТ останавливается самопроизвольно, состояние больного соответствует средней тяжести и не требует проведения экстренной эндоскопии. Однако у ряда пациентов кровотечение может принять угрожающий жизни и осложненный характер, что может потребовать участия в медицинских мероприятиях различных специалистов: гастроэнтерологов, радиологов, хирургов или педиатров.
Важно помнить, что клиническая картина кровотечения может зависеть от возраста больного: молодой человек может потерять более 500 мл крови, прежде чем у него появятся какие-либо объективные симптомы кровопотери. Аналогичная кровопотеря в пожилом возрасте может быть причиной тяжелых осложнений.
Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:
– I степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5 – 15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;
– II степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту, систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;
– III степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.
Известны три заболевания, которые могут отрицательно влиять на исход кровотечения:
• печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);
• почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);
• сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените цвет и влажность кожных покровов.
• Оцените примерное количество кровопотери.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.
• Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.
• Уточните, не было ли у пациента обмороков.
• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.
• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.
• Отметьте возможную олигурию.
• Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).
• Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.
• Проведите пальцевое исследование прямой кишки.
• Объясните пациенту необходимость воздержаться от приема пищи и напитков до проведения экстренной эндоскопии.
Первая помощь
• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).
• Определите группу крови и резус-фактор.
• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму).
• Установите катетер в периферическую вену.
• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Измерьте ЦВД.
• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.
• Проведите контроль водно-электролитного баланса.
• Подготовьте пациента к проведению эндоскопии.
• По назначению врача проведите гемотрансфузию или введение плазмозамещающих жидкостей.
• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• Следите за появлением возможных признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.
• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
Около 60 – 70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, H. рylori, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.
Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.
Синдром Мэллори – Вейсса – развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.
Оценка риска у пациента с кровотечением
Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.
Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:
• гемостаз склерозированной артерии менее надежен;
• фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.
10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода
Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаками портальной гипертензии являются расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. Разрыв расширенных вен пищевода приводит к массивному кровотечению. Если кровотечение не остановить, больной может умереть в течение 30 минут. Повторные кровотечения часто приводят к летальному исходу.
Патофизиология
• Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.
• При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.
• Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Оцените качество сознания пациента.
• Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.
• Проверьте пульс.
• Оцените примерное количество кровопотери.
• Оцените состояние кожных покровов пациента.
Первая помощь
• При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
• Прочистите дыхательные пути пациента.
• Уложите пациента в положение Фаулера.
• По назначению врача введите внутривенно компоненты крови или растворы.
• Отправьте кровь на клинический анализ крови.
• Установите внутривенный катетер.
• По назначению врача примените:
транексан;
вазопрессин для остановки кровотечения;
адренергические β-блокаторы для нормализации давления;
соматостатин.
Вместе с вазопрессином возможно применение нитроглицерина для предотвращения сужения сосудов.
• Установите мочевой катетер.
• Выполняйте ЭКГ-мониторирование, чтобы отследить возможное появление аритмии.
• Помогите врачу выполнить назогастральную интубацию и промывание желудка.
Не проводите назогастральную интубацию пациенту с расширением вен пищевода без врачебного контроля, так как интубация может вызвать дальнейший разрыв!
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• Следите за появлением признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Меры для остановки кровотечения
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие, как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1–2 нед, приводят к облитерации варикозно расширенных вен пищевода и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Внутривенное введение вазопрессина может давать хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако не доказано, что применение вазопрессина увеличивает продолжительность жизни таких пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. Внутривенное введение соматостатина также является эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с гораздо меньшими побочными гемодинамическими эффектами. Применение как вазопрессина, так и соматостатина является вторичной мерой, которая часто используется наряду с другими методами лечения.
Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют зонды Сэнгстэйкена – Блэкмора (Sengstaken – Blakemore) или Миннесота – Линтона (Minnesota – Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако при распускании манжет кровотечение нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды рекомендуется только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.
Превентивные меры
Своевременное лечение заболеваний, вызвавших портальную гипертензию.
Выполнение портосистемного шунтирования.
10.8. Гиповолемический шок
Гиповолемический шок является результатом острой потери крови свыше 20% от общего объема, внутренних и внешних геморрагий или других состояний, снижающих циркуляцию внутрисосудистого объема или других жидкостей тела. Без восстановления объемов крови и жидкостей это может привести к значительным повреждениям органов и систем.
Патофизиология
• Гиповолемический шок возникает из-за уменьшения объема крови, что приводит к уменьшению сердечного выброса и неадекватному снабжению кислородом крови и тканей.
• Следующее за этим кислородное голодание вызывает изменения клеточного метаболизма.
• Изменения приводят к накоплению молочной кислоты, которая вызывает метаболический ацидоз.
• Далее происходит сбой в работе органов.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте возможную гипотонию ниже 60 мм рт. ст. и увеличение венозного давления.
• Проверьте артериальное давление в ортостазе.
• Проверьте периферический пульс.
• Проверьте состояние кожного покрова (кожа бледная, холодная и влажная).
Первая помощь
• Уложите пациента на кровать в положение Фаулера.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• При необходимости проведите сердечно-легочную реанимацию.
• Постоянно следите за работой сердца.
• Получите данные гематокрита.
• По назначению врача введите пациенту:
физиологический раствор для восстановления давления, коллоиды (альбумин) для увеличения объема жидкости;
компоненты крови, чтобы восстановить потерю крови и улучшить кислородную насыщенность крови;
вазопрессоры (допамин и артеренол), чтобы улучшить кровоснабжение и поддержать артериальное давление.
Схема 3
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Сделайте клинический анализ крови.
• Проверьте цвет кожи.
• Установите пациенту внутривенный катетер.
• Установите мочевой катетер.
• Контролируйте ежечасное количество потребляемой и выделяемой жидкости.
• При подозрении на внутреннее кровотечение вставьте назогастральный зонд.
• Проверьте стул, рвотные массы, желудочный сок на наличие крови.
• Отметьте наличие признаков коагулопатии.
• Окажите пациенту психологическую помощь.
• Обеспечьте пациенту покой.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Выделите пациентов с группой риска.
• Вовремя реагируйте на кровотечения у пациентов, чтобы предотвратить развитие гиповолемического шока.
10.9. Ущемленная паховая грыжа
Грыжа – выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Наиболее распространенным грыжами являются грыжи живота, когда органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места. При этом в грыже различают грыжевые ворота (отверстие, через которое выходят внутренние органы), грыжевой мешок (образуется оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости, – брюшиной) и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи живота. Врожденные паховые грыжи образуются в процессе опущения яичка (или яичника у девочек) из брюшной полости в малый таз и мошонку. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через него вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы.