• при выраженном болевом синдроме – трамадол (трамал) 2 мл 5%-ного раствора под строгим контролем уровня сознания;
• для уменьшения сократительной активности матки – кормагнезин 10 мл 20%ного раствора внутримышечно или папаверин 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно;
• для профилактики гипоксии плода – аскорбиновую кислоту 2 – 3 мл 5%-ного раствора внутривенно и трентал 5 мл 2%-ного раствора внутривенно в составе инфузионной терапии.
Последующие действия
• Соблюдение пациенткой строгого постельного режима.
• Необходима коррекция анемии.
• Продолжить профилактику внутриутробной гипоксии плода.
Превентивные меры
Необходимо избегать производства абортов, а также раннее выявление и лечение различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.
12.3. Токсикозы
Токсикозы – осложнения, связанные с беременностью, которые проявляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца. К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени.
Клиническая картина
Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных – это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.
Клиника токсикоза беременных проявляется ведущим симптомом – рвотой.
При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 2–3 раза в сутки, чаще после еды.
При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10–12 раз в сутки и уже не связанную с приемом пищи потерю массы тела до 2–3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температур у.
При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20–25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110–120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжелым.
Первичный осмотр
• Выясните, какая беременность по счету, состоит ли женщина на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.
• Уточните, имели ли место ранее перенесенные и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Расспросите о возможности перманентного употребления лекарственных препаратов и их возможной передозировки или побочного действия как причины острой тошноты и рвоты.
• Уточните частоту, интенсивность тошноты и рвоты и характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах, а также наличие патологических примесей в них (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).
• Спросите, приводит ли рвота к облегчению состояния.
• Уточните обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.
• Уточните, какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты.
• Выявите и оцените выраженность системной интоксикации – степень тахикардии, гипотонии, тахипноэ.
• Диагностируйте клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта, снижение диуреза, отсутствие стула.
• Выясните, не было ли потери в весе, снижения диуреза, запоров, повышения температуры тела.
• Измерьте уровень АД.
Больных со средней и тяжелой степенью токсикоза госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных необходимо доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.
Первая помощь
• По назначению врача.
▫ Для снятия рвоты введите дроперидол 0,5 – 1 мл внутримышечно или внутривенно.
▫ Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока введите полиионные растворы: «Лактосоль», «Ди соль», «Хлосоль», изотонический раствор натрия хлорида, а также 5%-ный раствор декстрозы.
▫ Для борьбы с интоксикацией внутривенно введите 500 мл гемодеза.
▫ При метаболическом ацидозе введите 100–150 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5%-ного раствора тиамина.
▫ Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии введите внутривенно 10 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина.
▫ Сердечные гликозиды беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем электоркардиограммы.
▫ Нельзя вводить прессорные амины (допамин).
▫ Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.
cРекомендации для больных, оставленных дома
Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение первого триместра. Рекомендуют по возможности избегать приема лекарств. Лучше приостановить прием препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать прием разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2 – 3 часа в положении лежа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязателен патронаж врача женской консультации.
Последующие действия
Продолжайте лечение обезвоживания путем введения солевых растворов.
Контролируйте кислотно-щелочное состояние.
Обеспечьте дробное питание малыми порциями.
Превентивные меры
Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, борьба с абортами, обеспечение беременной эмоционального покоя, устранение неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеют ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.
12.4. Гестоз
Гестозы беременных – патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.
Патофизиология
Гестоз – не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации организма женщины к беременности. Причины нарушения адаптации:
• хронические экстрагенитальные заболевания;
• врожденная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу;
• психологическая и социальная дезадаптация женщины.
Гестоз опасен для жизни и здоровья женщины, плода и новорожденного.
Патофизиологическая основа гестоза: нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, легких, сердечно-сосудистой системы.
Критические формы гестоза, требующие быстрого родоразрешения:
• преэклампсия;
• эклампсия;
• эклампсическая кома;
• тяжелые повреждения печени (HELLP-синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);
• преждевременная отслойка плаценты;
• офтальмологические осложнения тяжелой гипертензии (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).
Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.
Клиническая картина
При преэклампсии возможны комбинации следующих симптомов:
• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;
• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;
• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головной болью;
• тошнота, рвота;
• «судорожная готовность» – гиперрефлексия;
• психическое возбуждение или угнетенное состояние;
• повышение АД до критического уровня (170/100 мм рт. ст. и выше);
• олигурия (диурез 600 мл и ниже), низкий часовой диурез – менее 60 мл/ч;
• генерализованные отеки;
• кожный геморрагический синдром в виде петехий.
Проявления эклампсии:
• острый отек мозга;
• высокая внутричерепная гипертензия;
• срыв ауторегуляции;
• нарушение мозгового кровообращения;
• гипертермия;
• расстройство дыхания;
• снижение АД;
• анурия.
Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.
Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1 – 2 мин и состоит из 4 – 6 последовательно сменяющихся периодов:
• предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;
• период тонических судорог: голова откинута назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, зрачки закатываются вверх; продолжительность 20 – 30 с;
• период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги становятся реже и прекращаются;
• период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, ЧСС стабилизируется.
Возможные осложнения
На фоне длительно текущего гестоза в последнем триместре беременности может развиться острый жировой гепатоз – диффузное жировое перерождение клеток печени без реакции воспаления и некроза.
Основные клинические симптомы острого жирового гепатоза:
• анорексия;
• резкая слабость;
• тошнота;
• признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен);
• олигурия, позднее желтуха.
Прогноз крайне неблагоприятный.
При сочетании гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии) остро возникает HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения).
Его симптомы:
• резкая слабость;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• боли в пояснице;
• повышение температуры тела;
• чувство страха.
Следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза является острая печеночно-почечная недостаточность.
Первичный осмотр
При сборе анамнеза важны:
• указания на патологическую прибавку массы тела (более 400 г в 1 нед);
• неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на прием диуретиков и последующим повторным быстрым повышением;
• изменения в анализах мочи (протеинурия).
При общем осмотре обращают внимание на:
• видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;
• превышение АД по сравнению с исходными на 20–25 мм рт. ст.
О возможном скором наступлении приступа эклампсии или развитии коматозного состояния свидетельствуют жалобы на:
• заложенность носа, ушей;
• головокружение при перемене положения тела, головы;
• осиплость голоса;
• головную боль;
• ухудшение зрения;
• боли в надчревной области.
Первая помощь
• По назначению врача введите:
▫ с целью медикаментозной седации: диазепам (седуксен, реланиум, валиум) 2–5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно;
▫ с целью инфузионной терапии (катетер устанавливают в крупную вену):
▫ плазмозамещающие растворы 200 мл/ч;
▫ реополиглюкин и его производные (реоглюман) в комбинации с пентоксифиллином (трентал) 5 мл;
▫ препараты крахмала (рефортан).
▫ для снижения АД: нифедипин сублингвально 10–20 мг, кормагнезин 400–800 мг внутривенно (в зависимости от тяжести состояния).
Последующие действия
• Выполните общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов.
• Сделайте биохимический анализ крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина.
• Сделайте коагулограмму.
• Осуществляйте контроль диуреза.
• Контролируйте АД в динамике на обеих руках.
• Осуществляйте контроль за массой тела.
• Подготовьте пациентку к осмотру глазного дна.
• Подготовьте пациентку к ультразвуковому исследованию, включая допплерометрию плода.
• При необходимости продолжайте медикаментозную седацию.
• Продолжайте коррекцию гиповолемии и нарушений водно-электролитного обмена.
• При приступе эклампсии необходимо:
▫ придать пациентке положение с приподнятым головным концом;
▫ ввести роторасширитель и восстановить проходимость верхних дыхательных путей в режиме умеренной гипервентиляции.
Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии акушерского стационара для реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.
Превентивные меры
Профилактические меры проводятся у пациенток группы риска развития данной патологии. К факторам риска относятся: нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, заболевания эндокринной системы, инфекционные заболевания, сочетанная патология внутренних органов. Профилактика гестоза в группе риска должна начинаться с началом II триместра беременности. При этом организуется рациональный режим отдыха и питания.
Медикаментозная профилактика направлена на оптимизацию функции нервной системы, печени, почек, обменных процессов. Важно обеспечить нормальное состояние свертывающей системы крови. Продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем 3 – 4 недели.
12.5. Преждевременные роды
Преждевременными являются роды, которые произошли в 28–37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.
Однако в настоящее время, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Патофизиология
• Большое место среди причин преждевременных родов занимают осложнения беременности: токсикозы и гестозы, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода и др. Преждевременному наступлению родов способствует также перерастяжение матки при многоплодии или многоводии. Преждевременные роды часто наблюдаются у женщин с проявлениями общего и полового инфантилизма, нарушениями менструального цикла. В анамнезе встречаются указания на частые инфекционные болезни в детском возрасте, невынашивание предшествующих беременностей (самопроизвольные аборты, преждевременные роды), искусственные аборты.
• Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные) в связи с тяжелой патологией беременной и даже смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра– и экстраамниально). В ряде случаев (например, отсутствии эффекта от родовозбуждения) прибегают к кесареву сечению.
Факторами риска преждевременных родов являются: низкий социально-экономический уровень, неустроенность семейной жизни, молодой возраст, злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов. Большое значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.
При преждевременных родах легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечить дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств не всегда возможно. Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.
При преждевременных родах при сроке беременности 28–33 недели легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациентки. Отметьте наличие или отсутствие гипервентиляции.
• Просмотрите карту ведения беременности.
• Прослушайте сердечный ритм плода.
• Определите положение плода относительно таза матери.