• кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);
• боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку;
• головокружение;
• слабость;
• бледность кожных покровов;
• обморочное состояние.
При продолжающемся кровотечении возникает геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от дефицита ОЦК.
Тактика на догоспитальном этапе
Клиническая картина может варьировать от незначительной боли в низу живота со скудными кровяными выделениями из влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом. В связи с этим у всех женщин репродуктивного возраста при болях в низу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность.
При подозрении на эктопическую беременность показана экстренная госпитализация. На догоспитальном этапе запрещено вводить обезболивающие препараты. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.
Глава 13 Острые состояния при травме
13.1. Осмотр пациентов с травмами
Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA – The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.
Первичный осмотр
Первичный осмотр начинается с оценки:
• дыхательных путей (А);
• дыхания (В);
• кровообращения (С).
Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:
• неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);
• условия окружающей среды (Е).
Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.
А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:
• иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;
• проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;
• выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;
• произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.
Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.
В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:
• использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?
• слышны ли дыхательные пути билатерально?
• заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?
• есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?
Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.
Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.
C – при оценке состояния кровообращения необходимо:
• проверить наличие периферической пульсации;
• определить кровяное давление пациента;
• обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?
• кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?
• вспотел ли пациент?
• есть ли явное кровотечение?
Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.
Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.
Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.
D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б – реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.
Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.
E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для правоохранительных органов.
Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом, подогревать растворы для внутривенного введения.
Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.
В таблице 8 приведен алгоритм действий при первичном осмотре пациентов с травмой.
Таблица 8
Первичный осмотр пациентов с травмой
Вторичный осмотр
После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках. Затем:
– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;
– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);
– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);
– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;
– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке.
Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.
Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и добрые интонации помогут успокоить пациента.
Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства.
Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.
Памятка «последовательность сбора информации у пациента»
• Субъективно: что говорит пациент? Как произошел инцидент? Что он помнит? Какие жалобы он предъявляет?
• Аллергоанамнез: страдает ли пациент аллергией, если да, то на что? Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания экстренной помощи?
• Лекарства: принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие? Каке лекарства он принимал последние 24 часа?
• Анамнез: какие заболевания перенес пострадавший? Были ли ему проведены хирургические вмешательства?
• Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?
• Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?
• События, приведшие к травмам: как случился инцидент? К примеру, автомобильная авария могла произойти в результате перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.
13.2. Травма грудной клетки
Травма грудной клетки может произойти вследствие многократных переломов ребер, переломов грудины из-за хирургической операции в данной области. Травма грудной клетки влечет за собой нарушение функции дыхания. Состояние опасно для жизни.
Патофизиология
• Из-за переломов ребер грудная клетка становится подвижной.
• Когда пациент делает вдох, грудная клетка смещается, дыхание затрудняется.
• Далее нарушения дыхания становятся все более серьезными, состояние пациента ухудшается.
emp1
Первичный осмотр
• Осмотрите область повреждения. Отметьте движение груди при дыхании.
• Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки.
• Прослушайте легкие, отметьте, прослушивается ли дыхание на стороне повреждения.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте уровень гипоксии.
• Прослушайте сердечный ритм.
Первая помощь
• Уложите пациента на кровать в положении Фаулера.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Зафиксируйте положение пациента, чтобы случайные движения не причиняли дополнительную боль.
• Проведите обезболивание (дайте анальгетики).
• Определите степень гипоксии.
Последующие действия
• Отметьте наличие/отсутствие признаков пневмоторакса/гемоторакса.
• Введите внутривенно солевой (физиологический) раствор.
• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Проведите беседу с пациентами о необходимости пристегиваться ремнями безопасности.
• Рекомендуйте, по возможности, покупать автомобиль с подушками безопасности.
13.3. Гемоторакс
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости.
Патофизиология
• Кровь накапливается в плевральной полости.
• В зависимости от причин гемоторакса и количества скопившейся крови происходят ухудшения в работе легких и органах средостения.
• Среди причин гемоторакса выделяют травмы груди, пневмонию, туберкулез.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Отметьте, есть ли у пациента одышка.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры, отметьте наличие или отсутствие гипотонии и наличие гипоксии.
• Прослушайте легкие, отметьте, прослушивается ли дыхание на поврежденной стороне.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, в случае необходимости – к ИВЛ.
• Подготовьте пациента к торакоцентезу.
• Подготовьте пациента к дренированию плевральной полости.
• По назначению врача введите:
▫ компоненты крови, чтобы нормализовать кровяное давление, гематокрит;
▫ опиаты.
Последующие действия
• Продолжайте контролировать жизненно важные параметры и степень гипоксии.
• Подготовьте пациента к рентгену органов грудной клетки.
• Следите за дренажом. Сообщайте врачу о любых отклонениях от нормы (например, если количество выделяемого составляет более 200 мл/ч).
• Следите за появлением гипотонии и других признаков шока.
• В случае необходимости подготовьте пациента к торакотомии.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о необходимости пользоваться ремнями безопасности и, по возможности, покупать автомобиль с подушками безопасности.
13.4. Пневмоторакс
Пневмоторакс – наличие воздуха или газа в плевральной полости. Возникает в результате травмы, патологического процесса или создается искусственно с лечебной целью. Спонтанный пневмоторакс – внутренний, он развивается внезапно при каком-либо патологическом процессе в легких.
Патофизиология
• Первичный пневмоторакс может возникнуть и у пациентов, у которых раньше не диагностировались заболевания легких.
• Вторичный пневмоторакс происходит у пациентов с болезнями легких.
• Среди причин пневмоторакса отмечают бронхиальную астму, кистозный фиброз, рак легкого, туберкулез.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры, включая степень гипоксии.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов, отметьте, прослушивается ли дыхание с двух сторон.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Отметьте наличие кашля.
• Отметьте наличие или отсутствие боли в груди.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
• Подготовьте пациента к дренированию.
Последующие действия
• Следите за количеством и характером выделяемого из дренажа.
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая определение степени гипоксии.
• Введите анальгетики.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Необходимо вовремя диагностировать легочные заболевания, ведущие к пневмотораксу.
• Чтобы предотвратить повторения приступа, предупредите пациента, что ему необходимо избегать подъемов на высоту, подводного плавания, полетов в самолете.
• Предупредите пациентов, что курение увеличивает риск возникновения пневмоторакса.
Пневмоторакс напряженный
Пневмоторакс напряженный – выраженная степень клапанного пневмоторакса, при котором давление воздуха в плевральной полости значительно превышает атмосферное; сопровождается крайне затруднительным вдохом, резким смещением трахеи и сердца в сторону неповрежденной половины грудной полости.
Патофизиология
• Воздух попадает в плевральную полость, накапливается там.
• Давление в груди растет.
• Повышенное давление приводит к нарушению работы легких.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры, отметьте отсутствие или наличие гипоксии и гипотонии.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов, отметьте, прослушивается ли дыхание с обеих сторон.
• Прослушайте сердце.
• Отметьте наличие или отсутствие подкожной эмфиземы.
• Отметьте наличие или отсутствие выбухания шейных вен.
• Отметьте наличие или отсутствие кашля.
• Отметьте наличие или отсутствие боли в груди, образование плотных участков.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Сдайте кровь пациента на анализ ее газового состава.
• Подготовьте пациента к дренированию.
Последующие действия
• Наблюдайте за состоянием дренажа.
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры, включая определение степени гипоксии.
• Введите анальгетики.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о том, что необходимо бережно относиться к своему здоровью, избегать травм, в том числе травм груди.
Пневмоторакс травматический
Травматический пневмоторакс обусловлен нарушением целости плевры, например при проникающем ранении грудной клетки, при переломе ребра с повреждением легкого.
Патофизиология
• Травматический пневмоторакс является следствием травмы груди, полученной, например, при автомобильной катастрофе или при огнестрельном ранении.
• Травматический пневмоторакс может также быть результатом осложнения медицинских процедур, включая биопсию бронха, плевральную биопсию, торакоцентез и т.д.
• Травмирующий пневмоторакс обычно сочетается с гемотораксом.
• При открытом пневмотораксе воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.