• Кровь не поступает к мозгу или другим жизненно-важным органам.
• Возникают циркуляторные и респираторные коллапсы, без адекватного лечения наступает смерть.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Оцените самостоятельность дыхания.
• Постарайтесь пропальпировать пульс.
• Проведите реанимационные мероприятия.
Первая помощь
• Вызовите врача и реанимационную бригаду.
• Проведите сердечно-легочную реанимацию.
• Установите мониторирование за сердечным ритмом.
• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.
• Проведите дефибрилляцию при фибрилляции желудочков.
• Подготовьте пациента к проведению манипуляций (например, временной кардиостимуляции) и по назначению врача введите медикаменты для поддержки сердца.
• Подключите пациента к аппарату искусственного дыхания и автоматическому аппарату измерения давления и сделайте ЭКГ
Последующие действия
• Подготовьте пациента к гемодинамическому мониторингу.
• Постоянно проверяйте сердечный ритм пациента и признаки его жизнедеятельности.
• Проводите медикаментозную терапию для достижения желаемой эффективности.
Превентивные меры
• Проведите с пациентом беседу о здоровом образе жизни, в том числе объясните, что для здоровья сердца необходимо соблюдать специальную диету, избегать стрессов, регулярно делать зарядку, поддерживать здоровый вес, отказаться от курения и алкоголя.
• Пациенты с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков в анамнезе должны пройти электрофизиологические исследования, им должен быть установлен имплантируемый кардиодефибриллятор.
2.8. Тампонада
Тампонада сердца – быстрое, неуправляемое повышение внутриперикардиального давления, которое ослабляет диастолическое заполнение и уменьшает сердечный выброс. Повышение давления возникает из-за скопления крови или жидкости в перикардиальной сумке. Если жидкость накапливается быстро, необходимы неотложные меры, предотвращающие летальный исход. Медленное накопление и повышение давления (например, при пропотевании жидкости в полость перикарда, связанном со злокачественными опухолями) может проходить бессимптомно, так как волокнистая стенка полости перикарда может постепенно истираться, чтобы накопить 1–2 л жидкости.
Патофизиология
Жидкость входит между листками перикарда, что приводит к механическому сдавлению сердечной мышцы. Развивается сердечная недостаточность. Снижение насосной функции сердца ухудшает кровоснабжение тканей.
К причинам возникновения сердечной тампонады относят:
– перикардиты;
– операции на сердце;
– аневризмы;
– проникающие ранения сердца;
– рак легкого;
– инфаркт миокарда.
Первичный осмотр
• Проверьте, имеются ли у пациента классические признаки сердечной тампонады (триада Бека):
– повышенное центральное венозное давление;
– пародоксальный пульс (понижение артериального давления при вдохе больше чем 10 мм);
– приглушенное сердцебиение при аускультации.
• Оцените частоту, глубину и качество дыхания.
• Следите за тем, не теряет ли пациент сознание.
• Проверьте ЧСС и артериальное давление (АД).
• Сделайте ЭКГ.
Первая помощь
• Помогите пациенту сесть вертикально и наклониться вперед.
• Обеспечьте кислородную терапию.
• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и, при необходимости, к механической вентиляции.
• Подготовьте пациента к проведению эхокардиограммы, выполнение которой позволит визуализировать накопленную жидкость.
• Подготовьте пациента к перикардиоцентезу или хирургическому вмешательству, которые позволят улучшить артериальное давление и сердечную работу.
• Для улучшения сократимости миокарда по назначению врача введите инотропные лекарства.
Последующие действия
• Подготовьте пациента к установке катетера в легочную артерию.
• Постоянно проверяйте наличие жизненно важных параметров пациента.
• Проследите за выполнением перикардиоцентеза (не развилась ли при этом желудочковая фибрилляция, вазовагальный обморок, не повреждена ли пункцией коронарная артерия или сердечная сумка).
• При необходимости (в травмоопасной ситуации) подготовьте пациента к переливанию крови или торакотомии, чтобы избежать повторного накопления жидкости и восстановить кровоснабжение.
• При вызванной варфарином тампонаде назначьте витамин К.
Следите за снижением центрального венозного давления и сопутствующим повышением артериального давления, которые указывают на уменьшение сжатия сердца.
• Примите меры, чтобы стабилизировать кровяное давление.
• Успокойте пациента.
Превентивные меры
• Призывайте пациентов вести здоровый образ жизни, соблюдать диету, снизить физическое и эмоциональное напряжение, регулярно проходить профосмотр, поддерживать здоровый вес, не курить и не злоупотреблять алкоголем.
• Предупредите пациентов, которым проведена манипуляция (перикардиоцентез), что после выполнения процедур необходимо в течение часа соблюдать постельный режим.
2.9. Гипертонический криз
Гипертонический криз проявляется резким увеличением АД, как правило, более 220/120 мм рт. ст.
Патофизиология
Схема 2
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Оцените жизненно важные параметры пациента, измерьте артериальное давление.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Определите АД, ЧСС и частоту дыхания.
• Сделайте ЭКГ.
• Подготовьте пациента к постановке артериального катетера.
• Проведите антигипертензивную терапию (дигидропиридиновые антагонисты кальция, неселективные β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, стимуляторы адренергических рецепторов центрального действия).
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Следите за признаками перегрузки сердца (одышка, выбухание шейных вен).
• Следите за количеством потребляемой и выделяемой жидкости.
• Проведите анализ мочи, чтобы проследить за работой почек.
• Спросите, не двоится ли у пациента в глазах.
• Соблюдайте тишину. Следите, чтобы освещение в палате было неярким, тусклым.
Превентивные меры
• Расскажите пациентам о пользе здорового образа жизни, необходимости правильного питания, уменьшении усталости, стресса, поддержании веса в норме, прекращении курения и воздержания от алкоголя.
• Необходимо своевременное лечение первичной гипертонии.
• Следует устранить условия, провоцирующие вторичную гипертонию (например, болезнь Кушинга).
2.10. Окклюзия периферических артерий
Острая окклюзия периферических артерий – обструкция в здоровой артерии или в артерии с прогрессирующим атеросклерозом в результате эмболии, тромбоза, травмы. Поток артериальной крови при окклюзии приостанавливается, дистальные ткани лишаются поставки кислорода. Следствием таких нарушений становятся ишемия и инфаркт конечности.
Патофизиология
Сгусток в периферической артерии препятствует или останавливает кровоток в определенной области. Область, испытывающая недостаток кислорода, начинает переживать клеточные и тканевые изменения, которые могут привести к некрозу и смерти. К факторам риска относятся курение, возраст, перемежающаяся хромота, сахарный диабет, хронические аритмии, гипертензия, гиперлипидемия, принимаемые лекарственные препараты, которые могут вызывать образование тромбов или эмболов (например, гормональные контрацептивы).
Первичный осмотр
Исследуйте пораженные конечности. Существует пять основных признаков окклюзии:
• боль – обычно сильная и резкая боль в руке или ноге (или в обеих ногах у пациента с седалищной эмболией);
• пульс – сниженный или отсутствующий артериальный пульс при допплерографии и уменьшенное или отсутствующее капиллярное наполнение;
• парестезия – онемение, покалывание, парез, ощущение холода в пораженной конечности;
• бледность – цветовая линия и температурная демаркация на уровне обструкции;
• паралич – некоторая степень паралича.
Выясните у пациента, имеется ли у него:
• перемежающаяся хромота;
• гипертензия;
• гиперлипидемия;
• сахарный диабет;
• хроническая или мерцательная аритмия.
Также узнайте:
• курит ли пациент;
• курит ли пациент;
• принимает ли лекарства, вызывающие образование тромбов или эмболов (например, гормональные контрацептивы).
Первая помощь
Если есть подозрения на острую артериальную окклюзию:
• вызовите сосудистого хирурга и кардиолога;
• назначьте постельный режим;
• поврежденную область расположите в вынужденном положении для улучшения доступа крови;
• подайте дополнительный кислород;
• подсоедините к непораженной конечности внутривенный катетер;
• возьмите кровь для диагностики;
• по назначению врача введите морфин, антикоагулянты (гепарин, для предупреждения дальнейшего тромбообразования) и тромболитики (для лизиса вновь образуемых тромбов).
Последующие действия
• Отметьте область на конечности пациента, где пальпируется или прослушивается пульс – записывайте показания каждого измерения пульса, сравнивайте данные, об изменениях немедленно сообщайте врачу.
• Отметьте области с изменением цвета или пятнистостью на конечности пациента и сообщите врачу об областях их распространения.
• Наблюдайте за набухающими тканями после успешной тромболитической терапии.
• Проверьте коагуляционные пробы, сообщайте о показателях выше нормальных уровней.
• Отметьте признаки кровотечения.
• Подготовьте пациента для инвазивного введения изотопа, а также возможной ангиопластики или хирургического вмешательства в виде тромбоэктомии, артериального шунтирования или ампутации.
• Следите, чтобы одежда больного не ограничивала кровоснабжение пораженной области.
• Старайтесь предупредить травмирование пораженной области, используя мягкие матрасы, хлопковые покрывала или протекторы для пяток, опору для ног и овчину.
• Не используйте грелки и охлаждающие обертывания, чтобы избежать термических повреждений (ожогов).
• Расскажите пациенту о мерах предосторожности при кровотечениях, эффекте антикоагулянтов и тромболитиков.
• Назначьте больному диету с низким содержанием витамина К.
Превентивные меры
Помните, что профилактическая антикоагуляция необходима пациентам с повышенным риском окклюзии. Предупредите пациентов, что прекращение курения может предотвратить окклюзию артерий.
2.11. Разрыв аневризмы аорты
Разрыв аневризмы аорты – это аневризма аорты в виде внутристеночного канала, образующегося вследствие надрыва внутренней оболочки и расслоения стенки сосуда кровью, поступающей через дефект. Кровь входит в стенки, отделяет слои аорты и создает заполненную кровью впадину. Чаще всего это происходит в восходящей или грудной аорте, но может возникнуть и в брюшной области. Острая расслаивающая аневризма требует срочного хирургического вмешательства.
Патофизиология
• Кровь накапливается в стенках аорты, разделяя ее слои.
• Под давлением крови аневризма расширяется.
• Вследствие нарушения циркуляции крови нарушается сердечная деятельность.
• К факторам риска относятся гипертония, атеросклероз, врожденные дефекты и болезни соединительной ткани, такие как синдром Марфана.
Первичный осмотр
• Проверьте дыхание – глубину, частоту, качество.
• Проверьте уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте сердечно-сосудистый статус, определите, какой у пациента периферический пульс – слабый или нитевидный, проверьте пульсацию верхушки сердца, сравните частоту и силу.
• Проверьте, прослушиваются ли шумы в сердце.
• Попросите пациента охарактеризовать характер боли (для данной аневризмы характерна боль, описываемая как внезапная, мучительная, рвущая изнутри).
Первая помощь
• Постоянно контролируйте работу сердца, сделайте 12-строчную электрокардиограмму.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости примените эндотрахеальную интубацию или ИВЛ.
• Для оценки потери крови сделайте анализ крови на уровень гемоглобина и гематокрит.
• Обеспечьте адекватную циркуляцию крови и жидкостей, чтобы нормализовать работу сердца.
• Примените антигипертензивные средства, чтобы уменьшить артериальное давление и нормализовать систолическое.
• Чтобы уменьшить боль, примените морфий.
• Примените инотропные вещества, например пропранолол, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.
Последующие действия
• Постоянно следите за признаками жизни пациента.
• Следите за изменениями в состоянии больного. Срочно вызовите врача при появлении гипотонии, тахикардии, цианоза, нитевидного пульса.
• Подготовьте пациента к эхокардиограмме, рентгену грудной клетки, магнитно-резонансной томографии.
• Для оценки работы почек необходимо сделать анализы (клиренс мочевины, креатинина, уровень электролитов).
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• При профилактических осмотрах необходимо выявлять группу риска – пациентов с гипертонией и синдромом Марфана.
• Необходимо вести строгий контроль приема лекарств, чтобы не было передозировки, контролировать частоту ультразвуковых обследований. Каждые 3–4 месяца необходимо осматривать пациентов с хроническими аневризмами.
2.12. Ушиб сердца
Ушиб сердца – это ушиб сердечной мышцы или миокардиальная контузия, вызванная тупой травмой груди. Сердечная мышца обычно возвращается к нормальному функционированию.
Патофизиология
• Травма груди может привести к контузии миокарда вследствие сдавливания сердца между грудиной и позвоночником.
• Это вызывает капиллярное кровоизлияние, которое может варьировать от небольшого (петехиальное кровоизлияние) до обильного (на полную толщину миокарда).
• Если функции миокарда сильно нарушены, контузия миокарда может стать травмой, несовместимой с жизнью.
• Обычно контузия затрагивает правый желудочек (это связано с его местоположением).
• Контузия миокарда, как правило, бывает вызвана:
– ДТП (например, вследствие удара о руль), несчастными случаями;
– падениями с большой высоты;
– легочно-сердечной реанимацией.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая насыщение крови кислородом.
• Осмотрите травмированную область.
• Узнайте, какие у пациента жалобы (есть ли среди них боль в груди и подобные признаки ушиба сердца).
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Следите за сердечной деятельностью и возможным появлением аритмии.
• Уложите пациента в положение Фовлера для облегчения дыхания.
• Примените антиаритмические, анальгезирующие средства и антикоагулянты (для предотвращения формирования тромбов) и сердечные гликозиды (чтобы увеличить сократительную способность).
Последующие действия
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Следите за жизненно важными параметрами пациента, включая центральное венозное давление и давление в легочной артерии.
• Сделайте ЭКГ в 12 отведениях.
• Следите за появлением признаков осложнений (таких как кардиогенный шок и сердечная тампонада).
• Возьмите кровь на тропонин.
• Подготовьте пациента к эхокардиограмме, томографии, рентгеновскому исследованию органов грудной клетки.
• В случае необходимости подготовьте пациента к установке кардиостимулятора.
Превентивные меры
• Проводите профилактические беседы о соблюдении личной безопасности, в частности о том, что при езде в автомобиле необходимо пользоваться ремнями безопасности и по возможности приобретать машины с подушками безопасности.
2.13. Эндокардит
Эндокардит – инфицирование или воспаление внутренней оболочки сердца, выстилающей его полости и образующей стенки клапанов. При заболевании поражаются клапаны. При отсутствии лечения развивается порок сердца, что приводит к летальному исходу. При своевременном лечении выздоравливают около 70% больных.
Патофизиология
• Инфицирование происходит в эндокарде.
• Самый частый возбудитель заболевания – болезнетворные бактерии – негемолитические стрептоккоки и энтероциты. Также возбудителями могут быть вирусы, риккетсии и грибок.
• Инфицирование может затронуть не только сердце, но и почки, легкие, центральную нервную систему.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая температуру (отметьте наличие лихорадки).