– Что это было-то?
Ерофеев усмехнулся, вытер пот со лба и сказал:
– С днем рождения! Рассказывайте, что видели?
Он подошел к ящику и принялся выкладывать ампулы с преднизолоном, норадреналин, катетер для вены на руке, потом, вспомнив про шею, наклонился и вытер кровь. Про себя отметил, что не стоит рассказывать об этом и в карту писать. Не фельдшерская манипуляция.
Вошла Таня, с сумками и брезентовым мешком в руках.
– С каким днем рождения? У меня в октябре, – удивился мужчина. – Вот вас видел… Вы в дверях стояли. А потом ничего не помню.
– А как себя чувствуете сейчас?
– Невероятная слабость во всем теле и грудь болит. – Мужчина положил руку на грудину и потер ушибленное место. – Но не так, как сначала.
Ерофеев повернулся к Тане:
– Дефи не понадобится пока. Я сниму ЭКП, а ты собирай капельницу с физраствором, туда вот три ампулы преднизолона, норадреналин, панангина две и две глюкозы. Ты вызвала бригаду?
Таня кивнула, а Саша вспомнил, что слышал ее разговор с диспетчером, но в голове была каша из того, что происходило и что еще нужно было сделать.
Ерофеев разматывал провода, крепил электроды на руках и ногах больного. Повернулся к мужчине:
– Рубашку расстегните. Давно сердце заболело?
– Часа полтора назад, – мужчина посмотрел на часы, висящие на стене, одной рукой расстегивая пуговицы. – Как-то постепенно начиналось. Я ходил в магазин. Когда вернулся – лифт отключился. Ну, я и пошел пешком, и, как на свой этаж поднялся, сначала челюсть заболела и зубы, – он потер подбородок, – потом плечи и локти, а потом грудь. Я жене говорю, вызови скорую, нехорошо мне, а тут сразу вы пришли…
Пока мужчина рассказывал, Ерофеев набрал морфин и, как только поставил в вену катетер, сразу ввел наркотик. Судя по рассказу, у больного развился острый инфаркт и ситуация могла вновь ухудшиться в любой момент. ЭКГ они снять должны обязательно. Как бы ни сложилась ситуация, ЭКГ – это залог их успеха и правильности действий. Но сперва нужно было исполнить формальности. Они записали данные больного, запросили наряд, чтобы оформить вызов, пока капал раствор, и ждали бригаду реанимации. Получили заключение с ЭКП-пульта: «Ритм синусовый, тахикардия – девяносто восемь в минуту, ЭОС – нормально расположена, патологических изменений миокарда нет». Ерофеев переспросил, описал картину врачу с пульта. Тот настаивал на заключении. Ерофеев спросил фамилию врача, записал в карту и поручил Тане следить за капельницей и больным, а сам расспрашивал женщину:
– А вы-то почему не вызвали скорую?
Дама, по-видимому, не могла прийти в себя от всего происходящего и находилась в каком-то ступоре. Саша знал это состояние. Оно вполне могло закончиться очень бурными, неадекватными действиями.
– Нет, я не стала. Вот увидела вас и решила подождать.
Ерофеев деликатно промолчал на это, а Таня, которая сворачивала провода ЭКГ, удивленно спросила:
– А если б мы задержались у ваших соседей?
Женщина посмотрела на нее, и всем стало понятно – эта мысль ее голову как-то не посетила. До нее никак не могло дойти, что муж только что перенес клиническую смерть. Не у порога был, а там – на той стороне жизни. И то, что бригада скорой оказалась в соседней квартире, – это совпадение, редкое чудо, которые иногда случаются почему-то. Ерофеев сказал уже в машине, на вопрос водителя, что произошло: «Планы Бога в отношении больного резко поменялись, и Он решил дать ему еще один шанс все исправить в жизни».
Они сдали больного бригаде реанимации и поехали на подстанцию. По дороге, как обычно, обсуждали происшедшее. Ерофеев объяснял:
– У мужчины, судя по описанию его жалоб, был инфаркт. И то, что на ЭКГ он не отразился, совершенно не важно! Если объем поражения большой, может произойти остановка сердца. Если остановка полная, завести сердце очень трудно. Если фибрилляция – шансов больше, но мы без кардиографа в тот момент этого знать не могли. Поэтому непрямой массаж и искусственное дыхание делать надо обязательно в любом случае. На тридцать «качков» сердца – два вдоха. Если б ты могла мне помочь, мы бы его качали по-другому: не тридцать к двум, а на пять «качков» – один вдох. Такая реанимация более эффективна[20].
Таня мотала на ус, а Ерофеев, глядя на ее серьезное личико, добавил:
– Я б качал, а ты дышала рот в рот.
И, увидев непроизвольную гримаску, усмехнулся:
– Это, конечно, не целоваться, но, когда речь идет о жизни человека, брезговать уже не приходится. Возьмешь салфетку, накроешь рот – и вдувай.
Он помолчал. Потом добавил:
– Ты заметила одну деталь?
– Какую? – спросила Таня.
– Я применил то, что в реанимации называется «тройной прием Сафара»: положить на жесткое, откинуть насколько возможно голову, приподнять плечи и вытащить язык, освобождая дыхательные пути. Одной из частых ошибок бывает то, что качать начинают прямо на кровати, где произошла остановка. Это пустое. Так сердце не сдавить. Надо обязательно спустить больного на пол.
Таня задумалась.
– Ну а как я его могла бы спустить?
– Взять за одну руку и ногу и просто сбросить на пол.
– Сбросить?!
– Конечно, у тебя нет времени ни на поиски помощника, ни на аккуратный спуск. Да и хуже, чем есть, ты все равно не сделаешь.
– Да уж, хуже некуда, – Таня засмеялась. – А все-таки как здорово, что ты его оживил!
– Конечно, здорово.
Ерофеев снова повернулся назад, к окошку в салоне «газели»:
– Но его жена меня поразила. Вот люди: при головной боли, температуре высокой и прочем вызывают скорую, не сомневаются, а при тяжелейшем состоянии будут стоять и ждать нас, вместо того чтобы вызвать бригаду. Но на будущее я тебя прошу, на вызове с родственниками и больными их поведение не обсуждай. Понятно?
Таня кивнула.
Санитарная машина въезжала во двор подстанции. Выходя, Саша подал Тане руку, чем смутил бедную девушку окончательно.
На кухне, наливая по кружкам холодный квас, он сказал:
– По закону парных случаев нас ждет еще один такой же вызов.
Таня удивилась:
– Ты это серьезно?
– Вполне. Хотя мы, кажется, уже второй раз попадаем с тобой в неожиданную ситуацию?
Немного погодя Ерофеев, будто вспомнив, сказал Тане:
– Чисто тактически, знаешь, какую мы главную ошибку не совершили?
Та помотала головкой.
– Нет. Какую?
– Понимаешь, главной ошибкой было бы сказать этой даме: «Вызывайте скорую» – и уйти, не посмотрев больного.
– А так можно?
– Нельзя, но такое случается. Точнее, скажу, я знаю людей, которые способны так ответить и поступить. НЕ будь такой. Любое обращение к работнику скорой, когда он дежурит, приравнивается к вызову «03», и такое поведение юридически расценивается как отказ от помощи. А к чему привел бы наш уход и подобный ответ, ты понимаешь. Когда ты не на работе, это дело твоей совести. Если ты не в форме, на лбу у тебя не написано, что ты – медик. А на дежурстве это уголовное преступление.
Таня кивнула. Она как-то очень остро ощутила эту ситуацию, и холодок пробежал по спине.
Комментарий специалиста
В рассказе описан классический случай острой ишемии миокарда, когда в результате спазма сосудов или тромбоза в сердечной мышце возникает участок, сперва обедненный питанием и кислородом, а вследствие этого и отказывающийся работать. Такая ситуация может привести к остановке сердца или к фибрилляции – мелким неэффективным сокращениям миокарда, приводящим к клинической смерти. Решительные и быстрые действия окружающих – единственный шанс спасти жизнь. При острой ишемии миокарда необходимо сделать сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Для начала надо положить больного на твердую поверхность. В данном случае пол – самое лучшее. Затем нужно откинуть максимально далеко голову, так чтобы подбородок, шея и грудина оказались на одной линии – в этом случае откроются дыхательные пути и прикроется пищевод. Вдувать воздух лучше через нос (если он проходим). Одновременно с этим нужно проводить непрямой массаж сердца, как это делал фельдшер. Положив основание правой ладони параллельно грудине, между межключичной ямкой и мечевидным отростком (ни в коем случае не слева), левую ладонь – на правую, прямыми руками, наваливаясь всем телом, короткими импульсами надавливать на грудь (при этом сердце сокращается, несмотря на фибрилляцию, обеспечивая достаточный выброс оксигенированной (обогащенной кислородом) крови, чтобы не погиб мозг). Широкий зрачок указывает на смерть коры головного мозга (рис. 3а), и если при СЛР он не сужается – значит, наступила биологическая (необратимая) смерть. Для правильного искусственного дыхания надо откинуть как можно сильнее голову – так, чтобы подбородок был на одной линии с грудиной) (рис. 3б).
Рис. 3. Широкий зрачок говорит о смерти головного мозга. Для правильного искусственного дыхания необходимо откинуть как можно сильнее голову
У проводящего ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) после пяти-десяти вдохов-выдохов может развиться головокружение вследствие гипервентиляции[21]. Для здорового человека (не страдающего эпилепсией и не перенесшего черепных травм) это не опасно.
Что касается тактики работы бригады «03», ЛЮБОЕ обращение к сотруднику бригады с просьбой оказать помощь – это фактически «вызов», а отказ хотя бы осмотреть – это отказ от исполнения своих обязанностей. Сотрудник скорой помощи должен оценить ситуацию и обязательно связаться с руководством, доложить о пострадавшем или больном, получить наряд на оказание помощи для оформления документов. Медики из-за этого могут быть очень уязвимы для мошенников, бандитов, наркоманов, ибо нет закона, защищающего любого другого работника, кроме сотрудника полиции, при исполнении.
Информация для немедиков – участников событий
На что нужно обратить внимание?Человек жалуется на внезапно возникшую боль в груди (или, наоборот, на пустоту). При этом он бледен, у него выступает пот на лице, ему не хватает воздуха и… на ваших глазах человек (знакомый или нет) внезапно теряет сознание и, хватая воздух ртом, падает на пол. При этом нет никаких судорог. Он может совершать хаотичные движения руками в течение минуты.
Что нужно делать?1. На шее определить пульс (есть, нет или не определяется).
2. Наклониться щекой ко рту пострадавшего и постараться уловить регулярное дыхание.
3. Пальцами раздвинуть веки ОБОИХ глаз и определить ширину зрачков (оценить: одинаковые[22] ли и шире ли половины диаметра радужки или нет (рис. 4).
Рис. 4. Важно обратить внимание на ширину зрачков
4. Вызвать «03», указав повод «БЕЗ СОЗНАНИЯ».
5. Расстегните у пострадавшего воротник, обнажите грудь.
6. Если находитесь в помещении, обеспечьте приток свежего воздуха.
7. Пока другие свидетели происшествия вызывают скорую помощь, начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
8. Проводите СЛР до приезда бригады скорой помощи, попутно оценивая эффективность по диаметру зрачков.
Не надо бабушку мочить!
История третья, в которой Таня знакомится с традиционным, но неправильным способом лечения ожога.
Дверь в фельдшерскую распахнулась. Таня, с жаром и в лицах рассказывавшая подругам, как Ерофеев откачивал мужчину, замерла с раскрытым ртом. Саша заглянул в комнату и махнул карточкой:
– Пошли.
Таня подхватилась. Семеня рядом, спросила:
– Что нам дали?
– Ожог спины у женщины шестидесяти пяти лет, – ответил Ерофеев.
Уже в машине Таня снова спросила:
– А как можно обжечь спину?
– По-разному… Может, на нее опрокинули кипяток… Да мало ли как?..
Саша повернулся к ней.
– Посмотри в мешке пантенол.
Таня полезла в брезентовый мешок с косынками, капельницами и растворами, среди стеклянных бутылок нащупала баллончик аэрозоля от ожогов. Потрясла его.
– Тут мало.
– Я знаю, – сказал Ерофеев, – поэтому получил в аптеке свежий.
Он вытащил из кармана точно такой же баллончик.
Дверь им открыл молодой мужчина, из-за его спины выглядывал мальчик лет пяти.
– Где пострадавшая?
– На кухне. Пойдемте!
Когда фельдшеры вошли в кухню, их взорам предстала удивительная картина: пожилая женщина стоит на четвереньках; красная, местами покрытая водянистыми пузырями спина ее полита какой-то жидкостью. Лужицы этой же жидкости виднелись на полу. Женщина, постанывая, сквозь зубы процедила:
– Ваньку убери!
Мужчина развернул мальчика и, шлепнув по попке, сказал:
– Иди в комнату, поиграй.
– А мы не будем больше на бабушку писать? – спросил вдруг мальчик.
Таня, не удержавшись, прыснула в кулачок, Ерофеев и бровью не повел. Поставив ящик на кухонный стол, он повернулся к мужчине и спросил:
– Расскажите, что случилось?
Мужчина оглянулся на женщину, стоящую на карачках, и ответил:
– Да вот теща голову помыла и решила волосы над газом посушить…
– Я всегда так делаю… – прокряхтела теща. – Сколько в этой квартире живем, столько я и сушу голову над газом. И никогда ничего…
Ерофеев присмотрелся: волосы у женщины и в самом деле были сильно подгоревшие. Но спина не могла же обгореть от волос? Зять понял его недоумение и пояснил:
– Ночная рубашка на спине загорелась. Мы были с Ванькой в комнате, играли, теща пошла сушиться. И вдруг крик: «Горю!» Я на кухню, а она уже горящую ночнушку с себя стащила и плюх на колени.
– А почему она мокрая? – спросила Таня, уже догадываясь об ответе, вспомнив странный вопрос мальчика.
Зять покраснел.
– Мы ее полечили по-домашнему – первое, честно говоря, что в голову пришло.
Ерофеев без усмешки распорядился:
– Давайте тряпку, вытрите здесь все, найдите хлопчатобумажную пеленку или простынку, принесите ковш теплой воды, столовую ложку соды.
Теща начала было давать советы, но Ерофеев ее прервал:
– Помолчите, мы все сделаем как надо.
Содовым раствором он ополоснул обожженную спину. Водянистые пузыри лопнули. Под ними открылась багровая поверхность.
Саша Тане приказал:
– Покрывай ожоги пантенолом.
И когда вся красно-розовая кожа скрылась под желто-белой пеной, он накрыл спину принесенной пеленкой и сказал, обращаясь к женщине:
– Вставайте!
На груди и животе он скрепил пеленку заранее приготовленными булавками. Обернувшись к Тане, Ерофеев спросил:
– Какая площадь ожога? Какая степень?
Та, замявшись, ответила:
– Степень… кажется… вторая, потому что… пузыри. А площадь… – она сложила ладошку и стала считать на спине у пострадавшей. – Одна ладонь – один процент.
– Все правильно, – сказал Ерофеев, – только один процент – это не твоя ладонь, а ее. Ну, так сколько процентов?
Таня посмотрела на мозолистую узловатую рабоче-крестьянскую ладонь женщины, мысленно приложила ее к спине и прикинула:
– Около девяти процентов!
Пострадавшая женщина зашипела:
– Кожу тянет! Все горит!
Ерофеев достал шприц, набрал кеторол, протянул Тане:
– Делай внутримышечно.
Повернувшись к зятю, сказал:
– Надо ехать в больницу.
Теща стала подвывать – обезболивающее еще не начало действовать.
– Я не хочу в больницу! – рыдающим голосом сказала женщина. – Я лучше дома как-нибудь управлюсь…
– Не надо «как-нибудь», – парировал Ерофеев. – От «как-нибудь» потом много проблем. Надо как правильно. Площадь ожога большая, наверняка присоединится инфекция. Первые дни вам будет плохо. Ни в поликлинике, ни дома нормально лечиться у вас не выйдет. Надо ежедневно обрабатывать и перевязывать ожоговую поверхность.
Он обратился к стажерке:
– Запроси место!
Рядом с домом ожогового отделения не нашлось, пришлось везти в Измайлово. На обратном пути Таня допытывалась у Ерофеева:
– А зачем соду?
– А зачем мочу? – парировал Ерофеев, но не агрессивно, а скорее саркастически.
– Ну, я не знаю, – пожала плечиками Таня, – у нас дома мама обычно смазывала ожоги подсолнечным маслом или сметаной… Если солнечные, то кефиром. Мне приходилось слышать, что неплохо и мочой… Вроде бы народный способ.
– Ну, вот сегодня мы полюбовались на этот народный способ. Во всяком деле надо знать меру. Девять процентов ожога второй степени – это много. От большого ума иногда начинают прокалывать пузыри. Ты вот подумай: повреждены клетки кожи, фактически ожог – это открытая рана. Хочешь не хочешь, а инфекция присоединится, да и продукты разрушенных клеток начнут всасываться в кровь. А это к чему приводит?
– К интоксикации[23], – протянула задумчиво Таня.
– Верно.
– Ну а все-таки зачем ты обмыл спину раствором соды?
– Жидкость, которая в пузырях, имеет кислую среду, а сода ее немного гасит и уменьшает боль. Но самое главное для бабушки сейчас – это капельницы и обезболивающие, да антисептики вроде раствора фурацилина. Дня через три-четыре спина начнет заживать и будет не столько болеть, сколько чесаться. Тогда можно, и даже нужно, использовать мази с кортикостероидными гормонами.
– А если ожог еще больше?
– Само собой, госпитализация, – и чем больше и глубже ожог, тем тяжелей протекает отравление продуктами распада тканей. При этом поражаются почки, а при очень больших ожогах быстро развивается острая почечная недостаточность. Вот ты мне лучше скажи: а что делать при больших ожогах? Чем и как помочь?