Доктор протянул пленку между пальцами, кивнул.
– Мудро. Все правильно. Спасибо, Саша. Можете быть свободны.
Он наклонился к мужчине, слушая сердечные тоны.
– «Выхлоп» откуда?
– Нитро на спирту, – сказал Ерофеев.
– Ну да, – согласился доктор. – И то верно.
Он обратился к женщине, не успевшей вставить реплику:
– Полис, паспорт – и мы поедем в больницу. Тромболизис – по обстоятельствам.
Ерофеев спросил:
– С погрузкой помочь?
– Справимся, – сказал один из фельдшеров, – езжайте.
И, как обычно, в машине Таня начала забрасывать Ерофеева вопросами:
– А ты сразу понял, что это не дорсалгия[41], а инфаркт? А почему? А разве можно, если пьяный, морфин? А зачем капельницу, если давление нормальное? А почему сразу нитро в рот не прыснул? А…
– Стоп, – сказал Ерофеев, – давай по порядку.
Таня умолкла и приготовилась усваивать.
– Смотри сама. Мужик переносит большую физическую нагрузку – держит один больше пятидесяти килограммов в очень неудобной позе. У него развивается приступ стенокардии, который он принимает за радикулит. Логично?
Таня кивнула.
– Не всякий решит, что боль связана с сердцем, когда такие обстоятельства и начинается все со спины. Но это все пока детали. Дальше, ему дают сто граммов водки. При его весе в восемьдесят килограммов (а он явно не алкаш запойный, а нормальный такой мужик, иногда позволяющий себе немного принять, то есть немного толерантен к спирту и потому не сильно опьянел, главное, получив то, что его уберегло от болевого шока, – наркоз) водка сняла слишком сильную боль и не вызвала угнетения работы сердца и дыхания. А по сути, спасла его. Он кое-как добирается до дома и вызывает нас, при этом он не принимает никаких лекарств, а жена долбит ему про то, что он выпил. Что происходит в сердце? Мы уже обсуждали.
– В зоне ишемии идет формирование отека, а в центре этой зоны развивается участок некроза – собственно инфаркта.
– Правильно. За два часа водка частично расщепилась, зона инфаркта, к счастью, не задела проводящие пути, не повлияла на сократительную способность. Так что давление и пульс сохранялись в пределах нормы. Но если б мы не начали лечить, так продолжалось бы недолго: еще через час или два начал бы развиваться кардиогенный шок – снижение давления и, возможно, острая сердечная недостаточность[42] в левом желудочке и отек легких. Мы вполне могли эту картину увидеть. Нитро сработал очень неплохо. Гепарин и аспирин, а также зилт разжижают кровь, и это тоже способствует улучшению питания в зоне ишемии. Ты поняла, почему я запретил тебе вслух передавать диагноз от кардиологов?
– Чтобы он не запаниковал?
– Да. Пока я не ввел ему морфин и нитро, лучше было не создавать ситуации для стресса. Диагноз ведь страшный. Так?
– Но он довольно спокойно отреагировал. Сперва даже не поверил тебе.
– Теперь насчет сочетания морфина и алкоголя. Официально нельзя вводить морфин при алкогольном опьянении из-за угрозы развития блокады дыхательного центра. Но не надо путать легкую алкоголизацию – по сути, минимальную степень опьянения – и полную отключку. Если бы он выпил бутылку водки, я бы обошелся анальгином – ввел бы кубика четыре – или кетопрофеном. А теперь давай представим, что вот ты пришла в гости к его жене и застала такую вот картину. Приходит дядя из гаража и жалуется на жжение в спине, от него немного разит водочкой. Жена пилит. А он стесняется попросить у тебя помощи. Твоя тактика?
– Ну, не знаю, – сказала Таня честно. – Если б не попросил помочь, сама бы не полезла.
– Правильно, мы услуги не навязываем. И выходит, что дядя через пару часов, если б не принял еще сто граммов, начал бы задыхаться, жаловаться на то, что боль теперь во всей груди, и на сильную слабость. А ты, если б тебя позвали как соседку-знакомую, услышала бы влажные хрипы в легких, увидела бы картину истинного кардиогенного шока с давлением семьдесят на сорок и пульсом больше ста двадцати… Та-ак?
Таня кивнула.
– Кинулась бы вызывать скорую на острый коронарный синдром… инфаркт с отеком легких – и в целом шансов выжить тут было бы меньше одного к ста. А все почему?
– Почему? – как эхо повторила Таня.
– Потому что после пятидесяти лет нужно регулярно проходить полноценное обследование по кардиологическому профилю хотя бы один раз в год. С нагрузкой на тредмиле или велоэргометре[43]… И если, не дай бог, при нагрузке появится хоть намек на ишемию – делать коронарографию в плановом порядке. Иначе будет так, как мы сегодня видели. И наш разговор помнишь, когда мы вызов получили?
– Какой?
– А про несовпадение повода и реальной ситуации. Вот то, что мы обсуждали. Болит спина, а реально – инфаркт. Не пришлось долго ждать.
Водитель крякнул:
– Ну, я так и понял, когда вторая машина прикатила, что вы вляпались во что-то.
– Но ведь у него реально спина болела. Он ведь и нам все про спину говорил. Помнишь?
Таня устала висеть на перегородке.
– Мы домой едем?
– Да, возвращаемся. Надо марфутку[44] списать, пока начальство и аптека не разошлись по домам.
Ерофеев обернулся к устроившейся в кресле Тане.
– И все-таки, если б ты поняла, что у дядьки, ну, скажем, что-то не так… Ну не мог он крутиться с болью в спине. И тебя бы это насторожило. Допустим?
Таня согласилась.
– Что б стала делать?
– Пощупала бы спину, – ответила она.
– Боль не меняется.
– Померила бы давление.
– Сто сорок на восемьдесят.
– Дала бы нитро…
– Молодец! – Ерофеев улыбнулся. – Вот ты даешь ему нитроглицерин, он говорит: «Ура! Все прошло!» Ты думаешь: «Оба-на! Стенокардия или инфаркт». Так?
Таня подтвердила.
– Ну а он через пару минут говорит: «Снова печет». И на этот раз уже трет грудь. Ну… что дальше?
– Опять дам нитро и вызову скорую помощь.
– Хорошо. Это снова боль на три минуты уберет. Так и будешь ему по таблетке в рот кидать?
– А что еще делать? Хорошо, если нитро есть.
– Нитроглицерин есть у всех почти и везде. Но ты права: именно в такой момент его и не найти. Пошлешь жену в аптеку. Пусть купит что?
– Нитроспрей, ну… – Таня задумалась, – анальгин в ампулах, шприцы, салфетки спиртовые, ну… Что еще?
– Аспирин, клопидогрель (он же зилт) и обязательно валокордин или корвалол. Особенно если ты знаешь, что скорая не московская и приедет не через пятнадцать минут, а намного дольше придется ждать.
– Да! – вспомнила Таня и чуть не вскочила. – Я хотела спросить, зачем ты ему аспирин и зилт дал? Одного гепарина мало?
– Мало, – сказал Ерофеев. – Они все дезагреганты и антикоагулянты, то есть разжижают кровь и уменьшают тромбообразование. Но каждый действует по-своему. Аспирин уменьшает «слипчивость» форменных элементов, зилт то же самое делает с тромбоцитами, а гепарин блокирует один из факторов свертывания крови. В результате мы получаем отличную кровь, делая меньше риск образования тромбов и закупорки сосудов в сердце. Уже сформированный тромб это не растворит, конечно, но остановит его дальнейший рост.
– Я поняла. А валокордин – для мадам?
– Нет, для него.
Машина вкатывалась во двор подстанции. И, уже немного торопясь, Ерофеев объяснил:
– В валокордине есть фенобарбитал (снотворное), который в комбинации с анальгином усиливает его обезболивающее действие. При настоящем инфаркте это все, конечно, что мертвому припарки, но, чтобы дождаться бригаду, минут на тридцать или даже на час хватит. При условии, что анальгин ты введешь в вену, а валокордин дашь выпить.
– Сколько?
– Чтоб не тратить время на счет капель, набирай шприцем два кубика и давай, разведя водой, чтобы можно было выпить. Он подействует минут через десять. За это время введешь анальгин внутривенно. Понятно?
– Понятно. А если кто не умеет колоть? Можно пить?
– Можно. Что ж поделаешь.
Ерофеев открыл перед стажеркой дверь.
– Ты запоминаешь?
– Я стараюсь, потом даже записываю в тетрадку, – сказала Таня и опять почему-то покраснела, будто стыдилась.
Ерофеев отвернулся, притворившись, что не заметил ее смущения. А Таня решила, что он посчитал ее дурой, которая ничего не может запомнить.
Комментарий специалиста
Описанная в рассказе боль характерна для «нижнего» инфаркта, или, как его еще называют, диафрагмального. Именно эта стенка левого желудочка прилежит к диафрагме, и, когда развивается болевой приступ, импульсация может выглядеть и так, как описано в рассказе (в нижней трети грудины, ближе к солнечному сплетению, но сзади вперед), а может опуститься ниже в область солнечного сплетения, маскируясь под боли в животе, имитируя боль при гастродуодените, язве двенадцатиперстной кишки или остром панкреатите. Такая форма инфаркта называется абдоминальной (брюшной), потому что настолько симптомы напоминают проблемы в животе, что даже рвота присутствует. Сила, интенсивность боли при инфаркте часто пропорциональны тяжести заболевания, осложнений и прогноза. Поэтому нарастание боли, слабая реакция на нитроглицерин (кратковременная) или ее отсутствие, падение артериального давления, одышка (до 24–28 вдохов/выдохов в минуту), появление хрипов в легких при дыхании, которые можно услышать даже без фонендоскопа, – все это говорит о наличии осложнения. К счастью, у пациента бригады «03» осложнений не было, но, как справедливо заметил фельдшер Ерофеев, тут дело времени.
Информация для немедиков – участников событий
На что нужно обратить внимание?1. При физической нагрузке (или после нее) появляется или усиливается боль в грудной клетке. Появление или усиление боли подтвердят ее сердечное происхождение.
2. Боль уменьшается, если нагрузка прекращается.
3. Проходит совсем, если дать нитроглицерин, и возвращается спустя несколько минут при возобновлении больным физической активности.
4. Присутствует остаточная боль. Человек в данном случае говорит: «Она как бы прошла, но чуть-чуть осталась, далеко где-то, напоминая, что может вернуться». Если попросить больного пальцем указать на больное место, он приложит ладонь ко всей груди, а конкретную точку указать не сможет. Часто пациент отмечает отражение (иррадиацию) боли в другие части тела: левую руку, шею, плечо или плечи, локти, иногда даже в пальцы, в нижнюю челюсть и зубы.
Что нужно делать?1. Обеспечить больному покой – положить или посадить в полулежачее положение.
2. Измерить пульс и артериальное давление (если есть чем).
3. Если пульс на запястье определяется четко и ритм не нарушен, то можно дать 1 дозу нитроглицерина[45] в любой форме (таблетка, спрей, капсула, капля).
Для определения пульса на запястье нужно 3 пальца приложить к основанию большого пальца на руке пациента и прижать. Ощутимая пульсация и есть пульсовая волна. Нужно считать за 15, 20 или 30 секунд. После чего полученное число умножить на 4, 3 или 2 – и результат покажет пульс. Норма от 50 до 90 в 1 минуту. Субъективно пульс описывается как: нитевидный (слабый) или «мягкий», нормальный или «эластичный» и твердый или «напряженный», – эта оценка наполнения использовалась с древних времен еще до изобретения аппарата для измерения АД (рис. 5).
Рис. 5. Измерение пульса на запястье
4. Вызвать «03» с поводом «БОЛЬ В ГРУДИ».
5. Если боль после приема нитроглицерина уменьшилась или совсем прошла, значит, она, вероятнее всего, сердечного происхождения.
6. Если боль после приема нитроглицерина не прошла или вернулась через 2–3 минуты – это вероятный признак инфаркта миокарда. Давайте нитроглицерин и контролируйте пульс (его частоту и напряженность).
7. Внимательно следите за дыханием и цветом кожи лица. Появление бледности и пота на лбу – признак начинающегося коллапса (падения артериального давления). Давать нитроглицерин в этом случае не следует.
8. Можете дать ½ таблетки аспирина, 2 таблетки анальгина и 5–10 таблеток глицина, или дать сразу ¾ таблетки ацетилсалициловой кислоты (РФ) (или 3 таблетки аспирина кардио (по 100 мг), или 3 таблетки кардиомагнила), до 4 таблеток анальгина с 2 мл корвалола (валокордина, валосердина), или, если есть, любого успокаивающего средства, например настойки валерианы. Все варианты правильные и зависят от того, что есть под рукой в данный момент.
9. Если больной жалуется на сухость во рту, дайте ему некрепкий сладкий теплый чай.
10. Дождитесь бригаду скорой помощи.
11. Помогите с транспортировкой или организуйте мужчин-волонтеров, потому что переноска больного должна непременно производиться на носилках!
Можно ли давать алкоголь?Для обезболивания вместе с анальгином можно дать 50 мл 40 % алкоголя (водки или коньяка), ни в коем случае не больше! Это предохранит от развития болевого шока, но при этом в диагноз больного врачи могут добавить приписку «алкогольное опьянение». Впоследствии возникнут проблемы с оплатой больничного листа.
Бывают ли безболевые формы инфаркта миокарда?Спорный вопрос. Считается, что они бывают крайне редко, и в основном это боли, на которые человек не обращает внимания в силу особенностей характера или при наличии сахарного диабета, когда имеется полинейропатия (поражение нервной чувствительности) и болевой порог слишком завышен. Вероятность безболевого инфаркта не превышает 0,5–1 % и чаще всего обусловлена небрежным сбором анамнеза при первичном опросе и осмотре.
Ловись, рыбка!.
История восьмая, в которой Таня получает почти сорок килограммов живой рыбы в подарок и узнает, что такое «разрыв уздечки».
Дверь в квартиру была не заперта, но Ерофеев принципиально позвонил и, только услышав приглушенное: «Заходите», отворил ее.
Таня, заходя в комнату, ощутила тонкий аромат духов «Босс». Но отмела в сторонку эту деталь. Спина фельдшера закрывала ей часть панорамы, и больного она не видела, а только слышала.
– А пусть девушка ваша на кухне подождет.
Ерофеев повернулся к стажерке:
– Выйди, пожалуйста. Я позову.
Молодой человек сидел на кровати, засунув в трусы обе руки. Таня, на которую выражение «ваша девушка» произвело довольно странное впечатление, положила карту на стол и вышла, прикрыв за собой дверь. Фраза «ваша девушка» эхом отзывалась в голове и вызывала какое-то звенящее состояние. Пришлось сделать изрядное усилие, чтобы как-то заглушить это чувство. Пока заняться было нечем, прошла на кухню. Духами пахло возле ванной очень сильно. Она заглянула туда, но на полочке стояли исключительно мужские предметы гигиены, хотя одна вещичка никак не вписывалась в картину холостяцкого жилья или, наоборот, вписывалась – это две бумажки, которые отрывают от женской прокладки-ежедневки. И Таня похвалила себя за наблюдательность: женщина тут была, и была совсем недавно. Но зачем ей понадобились именно две прокладки? Это было нелогично. Других не было? Вдруг началось – и сразу обильно? Странно. Ежедневки хватит на час, чтобы добраться до магазина или аптеки. Или до дома. Да и как сразу две? Одну на другую? Это глупо. Девушка Ерофеева… А что? Если бы он пригласил на свидание, пошла бы? Пошла.
Ерофеев тем временем поставил стул и сел напротив больного парня, который так и не вытащил рук из трусов.
– Я слушаю внимательно. Что случилось?
– В общем, такая дурацкая история.
Парень явно смущался, мекал, хмыкал, краснел.
– У меня есть девушка.
Ерофеев кивнул.
– Вот… Она девственница.
Ерофеев опять кивнул, молча слушая.
– В общем, мы договорились сегодня… Ну, в общем, она решилась… Елки, – парень достал измазанную кровью руку из трусов, – а вышло так, что «девственность» потерял я. Там чего-то у меня лопнуло. И болит. Не то чтоб сильно, но кровь идет и не останавливается.
– Разрыв уздечки, – сказал Ерофеев. – Это бывает. И чаще всего именно в таких вот случаях. Доставайте, посмотрю.
Парень спустил трусы. Орган был обмотан женской прокладкой, которая сильно пропиталась кровью. Ерофеев натянул перчатки и осмотрел повреждение. Разрыв уздечки был совсем небольшим, миллиметра два, но из него обильно, капля за каплей, не собираясь останавливаться, шла кровь.
– Уже часа два идет, – сказал парень. – Я как-то значения не придал. Думал, покапает и остановится. Так, трещинка, а оно течет и течет… Всю постель испятнал. Что делать?
– Вопрос первый, – сказал Ерофеев, – поедете в больницу? Надо сделать несложную операцию, и сегодня же отпустят. А второй – можно ли показать коллеге?
– Я стесняюсь, – сказал парень. – Это обязательно? Она смеяться будет.
– Не будет, – сказал Ерофеев серьезно, – она не дурочка, она медработник, и вряд ли ей доведется еще когда-нибудь увидеть случай разрыва уздечки.
– Ну ладно. Если это так важно. А кровь-то можно остановить?
– Попробуем. Татьяна! Заходи!
Конечно, она не ожидала увидеть такое. Конечно, оторопела на долю секунды. Конечно, взяла себя в руки. Но вот надеть перчатки и взять в руки пострадавший орган не решилась. Смотрела из-за спины Ерофеева, кивала молча, пока тот объяснял, что да почему.
– Достань гемостатическую губку, – сказал он, – и марлевую салфетку. А еще бинт семь на четырнадцать.
Больного попросил:
– Держите за головку.
Наложил салфетку, обильно посыпанную гемостатической губкой, и несколько раз обмотал орган бинтом, потом пропустил туры бинта вокруг паха и таза, формируя что-то вроде стрингов.
– Одевайтесь – и поедем.
– Это обязательно?
– Операцию надо делать обязательно, – объяснил Ерофеев, – кровотечение остановится, а вот рубец там будет грубый, и когда-нибудь непременно порвете снова. Так что или вы с нами едете, или сами потом обратитесь к урологу, но не затягивайте с этим.
– Я не поеду. Спасибо вам.
Ерофеев протянул парню карточку – подписать отказ от госпитализации.
– Дело ваше. К любому урологу обратитесь. Операция идет полчаса. Ничего сложного. Пока ранка свежая. Потом придется иссекать рубец.
– Я понимаю.
Парень полез в кошелек:
– Я вам что-нибудь должен?