Телесно-моторные паттерны – первичный уровень, отражающийся через ощущения и восприятия – наполнены психологическим смыслом. Впервые В. Райх отметил, что «мускульный паттерн» вызывает мышечное напряжение, блокируя эмоции. Л. Янсен высказал другой взгляд – мышцы могут быть либо расслаблены, либо гиперактивны. Л. Марчер продолжила идею в теории структуры характера, создала диагностический инструментарий, «Телесную карту» для тестирования работы основных мышц на выявление травмы рождения. Бодинамический подход рассматривает рождение в контексте общего соматического развития, учитывая, что на каждой стадии процесса родов активизируются необходимые типы моторных рефлексов у младенца: вытягивание своего тела в ответ на сокращения маткис последующим энергичным выталкиванием себя. После родов наиболее актуальны рефлексы сосания, затем рефлексы поиска, хватания и доставания. При осложнениях процесса рождения эти соматические паттерны нарушаются, и если с человеком не проводится психотерапевтической работы, то они психологически остаются незавершенными у людей зрелого возраста. Решение психотерапевтических задач требует соблюдения определенных условий.
Организуя психокоррекционную работу с человеком, перенесшим травму при рождении, психолог решает ряд задач:
– определение травмирующего или психологически значимого при рождении фактора. Он определяется при проработке имеющихся психологических проблем, синтезе психологических и соматических ресурсов для успешной интеграции повторного процесса рождения;
– создание нового «импринтинга рождения», недостающего в реальном опыте рождения. Решению этой задачи способствует стабильное социальное окружение, оказывающее поддержку клиенту на психологическом, неврологическом и эмоциональном уровнях не менее двух недель после проведения психотерапии.
Необходимость психотерапии, связанной с травмами рождения, показана при следующих симптомах у взрослого:
– «неспособность выйти» из трудной ситуации или неспособность «пройти через нее», невозможность использовать все имеющиеся возможности, «увязание в обстоятельствах», т. е. сильное ощущение замешательства и неспособность действовать в жизни;
– часто повторяющиеся сны, в которых человек проходит через каналы, тоннели, ищет выход из тьмы на свет;
– телесные ощущения энергии или напряжения в областях, ассоциативно связанных с рождением, – шея в основании черепа, точки прикрепления сухожилий затылка, соединение фасций в области плеч, точки прикрепления мышц крестца и сухожилий пяток, т. е. давление в голове, крестце, пятках, пупке. При тестировании этих зон по «Телесной карте» обнаруживается чрезмерная степень гипореактивности мышц – показатель паттерна отказа или уклонения от борьбы; или гиперреактивность – показатель реакции борьбы;
– тенденция сжиматься, повторяя позу эмбриона в ситуации стресса.
Также показаниями для метода повторного рождения являются появление на свет через кесарево сечение и применение анестезии, так как рефлекторные реакции находятся в непробужденном состоянии, гипо– и гиперреактивные мускульные паттерны находятся в неизмененном состоянии, потому что не было необходимости проталкиваться вперед, выбираться из матки, исключено ощущение сильного маточного давления.
На формирование типа характера в теории Л. Марчер влияет исход родов.
Работа с клиентом начинается с воспоминаний себя в возрасте 7—12 лет, когда происходит установление баланса между личными и групповыми потребностями (структура солидарность / действие). При благоприятном исходе формируется способность принимать поддержку, иметь друзей, устанавливать баланс между личными и групповыми потребностями. При неблагоприятном – групповые интересы ставят выше собственных (солидарность) или чувствуют, что должны действовать лучше других (конкуренция). Человек не может устанавливать баланс между личными и групповыми потребностями. Формируются «конкурирующие» и «нивелирующие» личности. Их различие в том, что «конкурирующие» личности стараются показать себя лучшими: перестают ощущать отчужденность от группы, подавляют сугубо личные потребности в контактах. «Нивелирующие» же личности с трудом отказываются от приоритетов решения групповых потребностей.
Затем прорабатывается период 6–8 лет, период формирования структуры мнений. При благоприятном исходе человек отличается умением формировать собственное мнение, при неблагоприятном – неумением.
Проработка возраста 3–6 лет отражает формирование структуры любовь и сексуальность. При благоприятном исходе родов впоследствии формируется здоровое ощущение романтических и сексуальных чувств, дифференциация их от ранней потребности в зависимости. При неблагоприятном – происходит трансформация своей тревоги в сексуальные переживания. Неразрешенный эдипов комплекс порождает флирт и подозрение в сексуальном интересе других по отношению к себе. В целом как защита происходит сексуализация собственной тревоги.
Углубление в переживание возраста 1,5–3 лет позволяет проанализировать структурирование воли. При благоприятном исходе формируется способность сказать «нет» и быть сильным, при неблагоприятном – ощущение своего бессилия и бесполезности при общении с родителями, которым невозможно отказать или проявить свою силу. Способом защиты собственной личности в проблемных ситуациях отмечается преобладание отказа или покорности. Неумение выйти откуда-то (из матки) – ранняя позиция; неумение выбраться из чего-то внутри себя (разобраться в своих чувствах) – поздняя позиция. Потребность проявления личной силы не удовлетворяется.
Погружение в возраст от 8 мес. до 2,5 года позволяет проанализировать формирование структуры автономии. При благоприятном исходе происходит осознание своих собственных чувств и импульсов отдельно от родительских, при неблагоприятном – уже с раннего возраста отмечается пассивность, неспособность чувствовать свои желания или, наоборот, сопротивление окружающим. Особенности формирования структуры автономии проявляются в умении и неумении и желании и нежелании исследования мира и осознании своих чувств, отдельных от родительских. При групповой психотерапевтической работе, имитации работы матки участниками группы, переживании фаз сжатия и выталкивания, отмечается сопротивление давлению (уход от стресса в связи с родительскими требованиями), психологическая силовая борьба, спасение бегством.
Период с рождения до 1,5 года – это формирование структуры потребностей. При благоприятном исходе формируется базовое доверие к миру, при неблагоприятном – наблюдается отчаявшийся и покорный ребенок (ранняя позиция), резкий и недоверчивый (поздняя позиция). Данные отношения формируются через удовлетворение или неудовлетворение потребности в заботе: кормлении, физическом контакте, развитии базового чувства доверия к миру. Если в этот период был пережит выраженный опыт отвержения, отчаяния и недоверия, то человеку трудно обретать доверие к окружению, даже если окружение располагает к этому, формируется подозрение окружения в неискренности.
Наконец, идет проработка более глубоких слоев памяти психики: связь с опытом внутриутробного существования, рождения и непосредственного периода после рождения влияет на ментальную и эмоциональную структуры существования как высшие структуры в развитии человека. При благоприятном исходе окружающий мир воспринимается добрым, у человека формируется ощущение себя имеющим право на существование, желанным. При неблагоприятном исходе формируется ощущение отвержения, отсутствия выхода, глубокое погружение в себя и/или отказ от своего тела, ощущение исчезновения себя. На эмоциональном уровне – ощущение угрозы своему существованию. Человек отвергает свое тело, не любит смотреть на себя. Способом защиты и выхода из защиты является состояние оцепенения, формирование телесного осознавания себя на основе реальных телесных ощущений и чувств, противодействие тенденции к уходу (избеганию). Отмечается эмоциональный взрыв, способствующий обучению осознания своего страха или его сдерживания, отказ от гнева как защиты от страха, осознание истинных причин страха. Работа проходит в медленном темпе.
Перечисленные трудности, становящиеся проблемами, возникают в период внутриутробного развития. Психотерапия должна осуществляться в возрастающем порядке, начиная с первых структур формирования характера.
С. Гроф впервые описал 4 базовые перинатальные матрицы, которые связаны с рождением человека. Современные психологи и психотерапевты продолжают вносить дополнения в ранние положения. Известно, что на гормональном уровне ребенок сам запускает в действие процесс родов – т. е. он активен в процессе рождения, выбирает время начала родов. В то же время есть ситуации, когда ребенок еще не готов к рождению: искусственная стимуляция родов, различные травмирующие ситуации (война, медицинские вмешательства, психологический кризис у матери), тревожность матери. Кожа ребенка настроена на ощущения матки и материнской энергии, пуповина и пупок активируются. Проблемы рождения вызывают неправильное положение плода в матке, применение анестезии. Это вызывает беспомощность ребенка. Недостаточность раскрытия шейки матки порождает ощущение присутствия в ловушке.
Можно отметить и другие последствия нарушения процесса родов для развития личности в будущем. Так, прерывание схваток ведет к ощущению ребенком лишения поддержки. Однако на стадии выталкивания из матки активизируется рефлекс растяжения туловища, в кровь ребенка выбрасывается адреналин и ребенок способен выдержать жесткое давление. Он ощущает собственную силу, особенно активными становятся места прикрепления сухожилий разгибателей на пятках, крестце, шее, напряжение в фасциях плечевого пояса и мышцах, толкающих плечи вверх.
На стадии рождения встречаются осложнения, связанные с неправильным выходом: вперед ягодицами, ножками и пр., а также с обычными медицинскими процедурами – инструментальным вмешательством. В момент выхода из утробы матери важную роль играет заботливая, доброжелательная встреча уставшего, измученного новорожденного. В ситуациях, когда мать находится под наркозом, необходима доброжелательная встреча младенца и контакт с ним.
Заниматься психотерапией данных состояний должны хорошо подготовленные психологи, имеющие специализацию по психотерапии, перинатальной психологии и физиологии рождения.
Вопросы для самоконтроля
1. Какую деятельность выполняет психолог при взаимодействии с клиентами?
2. Что такое объект и предмет работы психолога?
3. Раскройте содержание уровней профессиональной компетентности в работе психолога-перинатолога.
4. В чем особенности психологического консультирования психолога в клинике?
5. Перечислите умения, которыми должен владеть психолог, работая в клинике.
6. Раскройте содержание этапов консультирования.
7. Каких ошибок следует избегать при консультировании?
8. Каковы последствия перинатального стресса для человека?
9. Какую работу следует проводить в случае выявления перинатального стресса?
Литература
Абрамова Г. С. Практикум по психологическому консультированию. – М.: Изд. центр «Академия», 1996. – 128 с.
Красило А. И., Новгородцев А. П. Статус психолога и проблемы его адаптации в учебном заведении. – М.: Изд-во «Институт практической психологии»; Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.
Марчер Р., Олларс Л., Бернард П. Травма рождения: метод ее разрешения // Московский психотерапевтический журнал. – 2003. – № 1(36). – С. 92—120.
Орр Л. Осознанное дыхание. – Киев: София, 2005. – 208 с.
Суркова Л. Становление профессиональных компетенций психолога-перинатолога // Прикладная психология и психоанализ. – 2004. – № 4. – С. 4—19.
Роджерс К. Клиентоцентрированная терапия. – М.: Рефл-бук; Киев: Ваклер, 1997. – 320 с.
Райх В. Анализ характера. – М.: ЭКСМО-Пресс: Апрель Пресс, 2000. – 528 с.
Хухлаева О. В. Основы психологического консультирования и психологической коррекции. – М.: Академия, 2001. – 208 с.
Глава 6. Перинатальная этика
6.1. Понятие и принципы перинатальной этики
Этика – учение о нравственных и моральных нормах, которые определяют взаимоотношения и поведение людей в семье, обществе, быту и труде. Нравственность отражает эмоционально-психическое состояние человека, мораль – общепринятые нормы поведения человека в обществе.
Этика своими корнями уходит в теологию и философию, подразделяясь на две основные категории: метаэтика и нормативная этика. Метаэтика занимается логическим мышлением, логикой и семантикой и, имея научное значение, не предписывает правил поведения. Нормативная этика изучает этические нормы и их применение к миру человека. Два ключевых элемента составляют нормативную этику: нормы обязательств и нормы моральных ценностей. Нормы обязательств определяют правила обязательного поведения людей. Эти правила служат основой для принятия решений, они универсально применимы. Нормы моральных ценностей определяют «что хорошо» и «что плохо» в человеке. Приложение нормативной этики к специфическим проблемам является прикладной этикой. Она устанавливает нормативные стандарты для отдельных профессиональных групп.
Медицинская этика изучает специфические профессиональные взаимоотношения медицинского работника и больного и основывается на четырех основных принципах:
– уважение прав и достоинства человека;
– «не навреди»;
– милосердие или «делай добро!»;
– справедливость или «соблюдение долга».
Для перинатальной психологии эти принципы остаются теми же, но в силу специфики направления некоторые их аспекты приходится уточнять. Перинатология – зона высоких медицинских технологий, и очевидно, что выделяемые денежные ресурсы и их распределение являются недостаточными. Перинатальные проекты финансируются неохотно, поскольку государство отдает преимущество проектам, связанным с трудоспособным населением. Однако более 200 лет назад М. В. Ломоносов в послании графу И. И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа» писал: «…полагаю самым главным делом: сохранение и размножение российского народа, в чем состоит могущество и богатство всего государства». Таким образом, уже в XVIII в. понимали перспективность перинатологии.
В перинатологии объектом исследования является уникальная симбиотическая диада «мать – дитя». В прошлом веке при отсутствии методов визуализации плода и низкой возможности фетальной диагностики интересы матери преобладали. Все усилия медицинских работников были подчинены интересам беременной.
В настоящее время перинатологами-неонатологами плод рассматривается как пациент, а значит, он наделен моральными правами, к нему должны применяться принципы медицинской этики.
Принцип «Уважение правидостоинств человека», или, в рассматриваемом случае, плода. Первые упоминания об уважении прав плода встречаются в английской балладе XVI в. о Джейн Сеймор, третьей жене Генриха VIII, который отчаянно хотел наследника трона. Баллада начинается со слов: «Королева Джейн находилась в родах в течение 9 дней или более…» Когда окружающим становится ясно, что если роды будут продолжаться и дальше, то погибнет или мать, или младенец, или они оба, то Джейн в муках воскликнула: «Разрежьте мой живот и возьмите моего ребенка!» Эта обреченная женщина пожертвовала собой ради жизни своего сына, будущего короля Эдуарда VI. Принцип связан с решением трех проблем:
– защита любого решения пациента. Если пациент, находящийся в здравом рассудке, отказывается от лечения, его нельзя лечить насильно. Этот принцип неприемлем, если пациентом является плод или новорожденный. В этом случае права делегируются матери. Мать должна принимать участие в принятии решений, касающихся лечения ребенка;
– компетентность. Мать должна быть ознакомлена с характером заболевания плода или новорожденного в доступных терминах и формах. При этом должны применяться все меры, направленные против возможного эмоционального стресса. Запугивать мать нельзя;
– информированное согласие. Проблема возникает, когда необходимо любое серьезное вмешательство (операция, инвазивные методы обследования, манипуляции, способные вызвать опасные осложнения). При получении информированного согласия/несогласия необходимо убедиться, что информация предоставлена в полном объеме и понята мамой. Нельзя принуждать и запугивать мать при получении информированного согласия.
Принцип «Не навреди» предполагает обязательство избегать фактического или потенциального вреда. Данный принцип должен определять баланс между двумя понятиями «риск – польза» и «вред – польза». Первое понятие направлено на оценку потенциального вреда, связанного с планируемой процедурой, а второе оценивает вред, произведенный вмешательством. Этот двойной эффект балансирует между причинением вреда и пользы. Для того чтобы действие соответствовало моральным требованиям, необходимо выполнить 4 условия:
– действие само по себе должно быть благотворным или, по крайне мере, морально индифферентным;
– медицинский работник должен преследовать получение благоприятного, а не губительного эффекта. Необходимо оценивать влияние терапии беременной и лактирующей матери на плод и новорожденного;
– «злой» эффект не может быть средством достижения благоприятного результата. Положительная динамика от агрессивного лечения может быть временной, а действие повреждающего фактора проявится спустя годы;
– необходим положительный баланс между благоприятным и вредным эффектами действия. Побочные действия медикаментов, назначаемых беременной, не должны повреждать плод. Если беременной женщине назначается медикаментозный препарат или какое-либо обследование, обязательно учитывается его возможное действие на плод, и, если лекарство обладает фетотоксичным действием, его заменяют на препарат, безопасный для плода.