1) «сухая» пурпура (имеется только кожный геморрагический синдром);
2) «влажная» пурпура (пурпура в сочетании с кровотечениями).
Критерии диагностики: геморрагический синдром; характерны полиморфность, полихромность геморрагии, кровотечения, снижение уровня тромбоцитов в крови.
Ранняя реабилитация – лечение заболевания в стационаре с использованием препаратов, улучшающих адгезивно-агрегацион-ные свойства тромбоцитов (таких как эпсилон-аминокапроновая кислота, адроксон, дицинон, кальция пантотенат).
Поздняя реабилитация проводится в поликлинике или местном санатории. Детям показаны щадящий режим, ЛФК, диета с исключением аллергенных продуктов, консервов, рекомендовано ведение пищевого дневника. Включают в рацион арахис, шпинат, укроп, крапиву. Проводятся санация очагов инфекции, дегельминтизация, профилактика инфекционных заболеваний, борьба с дисбактериозом, так как все эти факторы могут провоцировать обострение процесса.
В течение 3–6 месяцев после выписки из стационара целесообразно применение кровоостанавливающих сборов трав в сочетании с чередующимися двухнедельными курсами препаратов, стимулирующих адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, желчегонными средствами.
В кровоостанавливающий сбор входят тысячелистник, пастушья сумка, крапива, зайцегуб опьяняющий, зверобой, земляника лесная (растения и ягоды), водяной перец, кукурузные рыльца, шиповник.
Вторичная профилактика сводится к соблюдению гипоаллер-гической диеты, проведению различных закаливающих процедур, активному лечению и профилактике инфекционных заболеваний.
При лечении детей надо избегать назначения ацетилсалициловой кислоты, анальгина, карбенициллина, нитрофурановых препаратов, УВЧ и УФО, нарушающих функцию тромбоцитов. Противопоказаны занятия физкультурой в общей группе, гиперинсоляция.
В течение 3–5 лет нецелесообразна смена климата.
При выздоровлении динамическое наблюдение за ребенком осуществляется в течение 2 лет, при хроническом течении заболевания – постоянно. Объем обследований: общий анализ крови, определение длительности кровотечения, коагулограмма, общий анализ мочи.
7. Лейкоз
Лейкоз – группа злокачественных опухолей, возникающих из кроветворных клеток.
Критерии диагностики: геморрагический, гепатолиенальный синдром, генерализованное увеличение лимфоузлов; изменения в периферической крови: наличие лейкемических клеток, изменения в миелограмме.
Ранняя реабилитация– своевременное выявление болезни и активное лечение в стационаре.
Поздняя реабилитация осуществляется на этапе санаторного лечения. Режим определяется состоянием больного и его гематологическими данными.
Диета должна быть высококалорийной с содержанием белков, в 1,5 раза превышающим норму, обогащенная витаминами, минеральными веществами.
При использовании в лечении глюкокортикоидов рацион обогащается продуктами, содержащими большое количество калия и кальция. Не рекомендуются жареные блюда, маринады, копчености, экстрактивные вещества. Показаны кисломолочные продукты.
Ограничиваются животные жиры. Рекомендуются продукты, обладающие свойствами неспецифических сорбентов (морковь, слива, облепиха, черная смородина, вишня, бобовые, тыква, кабачок, дыни).
Назначаются курсы комплексов витаминов А, Е, С, B1, В6 в терапевтических дозах в течение месяца 4–6 раз в год.
Рекомендуются медикаменты, способствующие увеличению количества лейкоцитов (экстракт элеутерококка, нуклеинат натрия, дибазол, пентоксил, метацил). Необходимо контролировать процессы переваривания и усвоения пищи, деятельности печени и поджелудочной железы.
Проводятся санация очагов инфекции, профилактика инфекционных заболеваний. Важную роль играют психологическая и социальная адаптация и реабилитация.
Вторичная профилактика сводится к исключению у детей физических и психических нагрузок, полноценной диете, закаливанию. Дети освобождаются от занятий физкультурой, в весенне-зимний период обучение по школьной программе лучше проводить на дому. Необходимо оберегать ребенка от контакта с инфекционными больными.
Не рекомендуется изменение климатических условий.
Динамическое наблюдение осуществляется постоянно. Объем исследований: анализ крови общий не реже 1 раза в 2 недели с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, биохимический анализ крови (определяются билирубин, протеинограмма, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, мочевина, креатинин, щелочная фосфотаза), анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости.
8. Инвалидность детей с заболеваниями крови
1. Инвалидность детей с заболеваниями крови сроком от 6 месяцев до 2 лет устанавливается при гематологических состояниях, возникающих при геморрагическом васкулите с длительностью его течения более 2 месяцев и ежегодными обострениями.
2. Инвалидность сроком от 2 до 5 лет устанавливается при наследственных и приобретенных заболеваниях крови.
Клиническая характеристика: не менее 1 криза в течение года со снижением гемоглобина менее 100 г/л.
3. Инвалидность на 5 лет устанавливается при остром лейкозе, лимфогранулематозе.
Клиническая характеристика: с момента установления диагноза на срок до достижения 16-летнего возраста.
4. Однократно инвалидность устанавливается при гематосар-комах (лимфосаркоме и др.), злокачественном гистиоцитозе, ге-моглобинозе; наследственных и приобретенных гипо– и апласти-ческих состояниях кроветворения (гемоглобин ниже 100 г/л, тромбоциты ниже 100 000 в 1 мм3, лейкоциты – 4000 в 1 мм2); гемофилии А, В, С, дефиците V, VII факторов свертывания, редких видах коагуляций, болезни Виллебранда, тромбастении Гланц-манна, наследственных и врожденных тромбоцитопатиях с момента установления диагноза; хронической тромбоцитопениче-ской пурпуре независимо от спленэктомии при непрерывно рецидивирующем течении с тяжелыми геморрагическими кризами, числом тромбоцитов 50 000 и менее в 1 мм3; хроническом лейкозе, миелолейкозе.
ЛЕКЦИЯ № 17. Реабилитация детей с болезнями органов системы дыхания
Целями реабилитации детей с болезнями органов системы дыхания являются снижение классов функциональных нарушений до полного восстановления функций при острых и рецидивирующих заболеваниях и стабилизация минимальных нарушений при хронической патологии.
Детские санатории пульмонологического профиля могут рассматриваться как санаторий (поздняя реабилитация) и как курорт (восстановительное лечение) в зависимости от состояния больного и проводимых методов реабилитации.
Отдельным вопросом в проблеме реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания является иммунореабилитация – одно из основных звеньев, особенно при рецидивирующей и хронической патологии.
При ранней реабилитации речь может идти лишь об иммунотерапии, но не об иммунокоррекции. В периоде поздней реабилитации иммунокорригирующая терапия намечается и в полном объеме выполняется во время восстановительного лечения.
Основными принципами иммунореабилитационного лечения являются:
1) обоснование стабильного иммунодефицитного состояния;
2) последовательное использование иммунокорригирующих препаратов, начиная с активации экспрессии рецепторов тех лимфоцитов, которые представляют наибольший дефект в структуре патологического ответа;
3) подбор препаратов для корригирующей терапии желательно проводить в системе in vitro;
4) использование комбинации препаратов с разным механизмом действия;
5) назначение мембраностабилизирующих препаратов по достижении клинико-иммунологической ремиссии;
6) проведение иммунореабилитации – наиболее эффективно при нормальном балансе функций эндокринной и центральной нервной систем.
Краткий перечень препаратов и методов воздействия на иммунную систему
К Т-миметическим препаратам относятся: тималин, Т-акти-вин, тимоген, тимозин – экстракты из вилочковой железы новорожденных телят; витамин А, карнитина хлорид, соляно-кислая соль левамизола.
Воздействовать на функцию Т-клеток можно ультразвуком в области проекции вилочковой железы, инфракрасными лучами.
К В-миметикам относят спленин, берлопентин, миелопид, просплен, препарат IRS-19, иммунал, бронхомунал, рибомунал и др.
Воздействовать на функцию В-лимфоцитов можно ультразвуком на проекцию грудины и селезенки, полухроматическим лазером, КВЧ-терапией, УФО по рефлексогенным зонам.
Иммуномодулирующим эффектом обладают витамин В15, ну-клеинат натрия, фосфаден, метилурацил, дибазол, фитосплат, настои и настойки адаптогенных растений, аутогемосеротерапия, тепловые процедуры на область солнечного сплетения, рефлексотерапия и др.
1. Бронхит
1. Бронхит
Бронхит – воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической).
Критерии диагностики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически – отсутствие инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани; может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких.
Острый бронхит – бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции.
Ранняя реабилитация включает медикаментозное лечение, начатое при первых проявлениях бронхита, приводящее к улучшению функции бронхов. Для улучшения общего состояния используются адаптогенные препараты, витамины, микроэлементы. На этом этапе назначаются ЛФК, дыхательная гимнастика, ионофо-рез с противовоспалительным действием.
Поздняя реабилитация осуществляется в местном санатории или в условиях поликлиники с использованием всех факторов санаторного лечения, назначаются дыхательная гимнастика, ЛФК. Проводится вакцинация рибомунжом, бронхомуналом и т. д.
Восстановительное лечение включает ЛФК (тренирующий режим), назначение мембраностабилизирующих препаратов, репа-рантов.
Проводятся коррекция иммунодефицита при его стабилизации, фитотерапия, терренкуры, закаливающие процедуры.
Динамическое наблюдение осуществляется участковым врачом в течение года. Через месяц после законченного лечения проводятся физикальные методы исследования, общие клинические анализы, определение параметров иммунного статуса.
Острый обструктивный бронхит, бронхиолит – острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для бронхиолита характерны дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов; для обструктивного бронхита – свистящие хрипы.
Острый облитерирующий бронхиолит – тяжелое заболевание вирусной или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.
Ранняя реабилитация – на фоне этиологического лечения назначаются секретолитические, бронхолитические, отхаркивающие средства, разгружающие малый круг кровообращения, восстанавливающие микроциркуляцию слизистой и подслизистой оболочек бронхов, репаранты, витаминотерапия. Используются дыхательная гимнастика, ЛФК, ионофорез лекарственных веществ.
Поздняя реабилитация – применяются факторы санаторного лечения, методы восстановления трофики бронхов, проводят коррекцию иммунитета, стимулирующую иммунотерапию.
Восстановительное лечение – для профилактики рецидивов назначаются иммуномодуляторы, адаптогены. Показаны тренирующая дыхательная гимнастика и другие факторы курортного лечения и закаливания.
Динамическое наблюдение проводится участковым врачом совместно с пульмонологом. Осмотр проводят раз в квартал с исследованием функции внешнего дыхания. Лор-врач осматривает 2 раза в год. Проводится санация очагов хронической инфекции. Длительность наблюдения – год.
Рецидивирующий бронхит – бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2–3 раза в течение 1–2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более).
Рецидивирующий обструктивный бронхит – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.
Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с тремя и более эпизодами обструкции).
Ранняя реабилитация – на фоне этиологического лечения назначаются интерфероногенные противовоспалительные препараты, бронхолитики, секретолитические средства, отхаркивающие препараты, охранительный и тренирующий режим. Улучшают циркуляцию на уровне малого круга кровообращения, проводят физиотерапию с противовоспалительным действием.
Поздняя реабилитация – назначаются все факторы санаторного лечения. Проводится иммунотерапия адаптогенами растительного и животного происхождения. Используются антибактериальные препараты, пролонгированные метилксантины, иммуномодуляция, витаминотерапия, микроэлементы, ферменты с заместительной целью, ЛФК, массаж.
Восстановительное лечение – назначаются вакцинация препаратами – вытяжками из бактерий, закаливающие, физические процедуры, ингибиторы аллергического воспаления. Ребенку разрешается полная учебная и физическая нагрузка.
Динамическое наблюдение: участковый врач осматривает ребенка раз в квартал, лор-врач – 2 раза в год. Дополнительные исследования: проводят аллергические тесты, исследуют функцию внешнего дыхания (определяют пиковую скорость на выдохе). Больные снимаются с учета при отсутствии клинико-лаборатор-ных отклонений в течение 3 лет.
Хронический бронхит, бронхиолит, хроническая пневмония в детском возрасте чаще служат проявлениями других хронических болезней легких. Как самостоятельные заболевания представляют собой хроническое респираторное воспалительное поражение бронхов, легочной ткани, протекающее с повторными обострениями; диагностируются при исключении легочной и смешанной формы муковисцидоза, синдрома цилиарной дискине-зии и других наследственных заболеваний легких.
Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2–3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.
Хронический бронхиолит (с облитерацией) – заболевание, являющееся последствием острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого служит облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.
Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (так называемый синдром Маклеода) и есть частный случай данного заболевания, который проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, наличием стойких мелкопузырчатых хрипов.
Критерии диагностики: характерные клинические данные при наличии рентгенологических признаков повышенной прозрачности легочной ткани и резкого снижения легочного кровотока в пораженных отделах легких при сцинтиграфии.
2. Хроническая пневмония
Хроническая пневмония – хронический воспалительный неспецифический процесс, содержащий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или некоторых сегментах, сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах, а также легочной ткани.
Чаще всего хроническая пневмония развивается в результате неполного излечения острой пневмонии, ателектазов различного происхождения, последствия попадания инородного тела в бронхи.
Критерии диагностики: наличие характерных клинических симптомов различной выраженности, кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, периодически возникающие обострения. Рентгенологически выявляются признаки ограниченного пневмосклероза, бронхографически – деформация и расширение бронхов в очаге поражения.
Ранняя реабилитация – при обострении назначаются антибактериальные препараты, секретолитические и отхаркивающие средства, бронхолитики, постуральный дренаж, ЛФК, дыхательная гимнастика, витаминотерапия, репаранты, массаж общий и грудной клетки, рекомендуется физическая активность. Физиотерапия включает высокочастотную электротерапию, ингаляции муколитических средств.
Поздняя реабилитация осуществляется на санаторном этапе. Используются все факторы санаторной реабилитации, терапия микроэлементами, фитотерапия, общий массаж, высокочастотные методы, не примененные на первом этапе реабилитации, гальванизация легких и лекарственный электрофорез.
Восстановительное лечение – применяются иммунокорригирую-щая терапия; биопрепараты для устранения дисбиоза кишечника, препараты, восстанавливающие трофику тканей, иммуномодуляция физическими факторами воздействия, курортная реабилитация.
Динамическое наблюдение детей с хроническими бронхолегоч-ными заболеваниями проводится постоянно участковым врачом и пульмонологом, осмотр – раз в квартал. Полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование показано 2 раза в год при госпитализации детей. Ребенку необходимы постоянные занятия ЛФК, закаливающие процедуры.
3. Острые пневмонии
Острые пневмонии – острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, некоторыми химическими воздействиями, а также аллергическими факторами.