В возрасте от 5 до 6 месяцев проводят: массаж рук (разминание), разгибание рук, массаж ног (разминание), поднимание ног, отведение согнутых ног в стороны, массаж стоп (похлопывание по подошвенной стороне пальцев стоп), упражнение «велосипед», массаж спины (поколачивание), ползание за игрушкой, переход в положение сидя, рефлекторное сгибание туловища вперед при поднятии спины над столом из положения лежа на спине, напряженное выгибание (захватить левой рукой ноги ребенка в области голеностопных суставов, правую руку подвести под спину, приподнять ребенка за ноги вверх, не задерживая в этом положении, ноги спустить вниз, правой рукой помочь малышу перейти в положение сидя).
В возрасте от 6 до 8 месяцев проводят: круговые движения стоп, поочередное поднимание ног, прогибание спины, массаж живота (пощипывание), поворот на спину (лежа на животе, ребенка взять за голени и помогать ему переворачиваться на спину и обратно), массаж спины (похлопывание), присаживание за выпрямленные руки, отведение рук в стороны и поднимание их вверх, игру с мячом (побуждать ребенка тянуться за ним с поворотом туловища в разные стороны).
В возрасте от 8 до 10 месяцев рекомендуют: сгибание и разгибание рук (держась за кольца), опускание прямых ног в стороны (захватив обе ноги ребенка, поднять прямые ноги вверх и опустить в сторону до касания со столом с поворотом таза, повторить в другую сторону), массаж спины (растирание), вставание на четвереньки (просунув руку под животик малыша), упор на руках (стоя на четвереньках, поддерживая за бедра), массаж живота (похлопывание), переход в положение сидя (держась за палец), вставание на ноги, игру с мячом стоя, ходьбу с поддержкой за туловище.
В возрасте от 11 до 12 месяцев рекомендуют: прогибание туловища с приподниманием груди из положения лежа на животе, прогибание туловища с приподниманием ног. Нужно побуждать ребенка ходить на четвереньках (передвигая игрушку), проводить упражнение «ходьба на руках», прогибать туловище (лежа на спине, одной рукой удерживать ноги ребенка в голеностопных суставах, другой приподнимать поясницу, побуждая к прогибанию спины с опорой на плечи), самостоятельно переходить в положение сидя, вставать на ноги при потягивании за руки, самостоятельно ходить, приседать, ходить с игрушкой и держась за стул.
Физическое и умственное развитие ребенка тесно взаимосвязаны. В ЦНС центры двигательной активности рук и речи находятся рядом.
Поэтому массаж ладоней, мелкие движения пальцами рук (сначала пассивное сгибание и разгибание, затем работа с конструктором, мозаикой, занятия музыкой) способствуют развитию центров речи у ребенка.
С первых дней жизни с ребенком необходимо разговаривать. Смысловые значения слов усваиваются не сами по себе, а в результате многодневных повторений. К 7 месяцам ребенок начинает понимать названия окружающих предметов, имена людей, охотно повторяет игру «ладушки», смеется при игре в «козу». К 9– 10 месяцам он помнит свое имя, выполняет команды «дай», «на», «вставай», «брось» и другие, к 1 году говорит простые слова.
Если занятия с ребенком нерегулярны или им не придают должного значения, а только кормят ребенка и ухаживают за ним, то скоро обнаруживаются отставание малыша в психическом развитии, воспитательная запущенность.
Основные эмоции ребенка связаны со стремлением к самостоятельности. Уже во втором полугодии жизни появляются негативизм и дух противоречия. Это могут быть отказ от пассивного кормления с ложки или нежелание садиться на горшок.
Следует использовать стремление к самостоятельности для обучения. Ребенок сам должен снимать пищу с ложки губами, а с 6–7 месяцев следует давать ложку ему в руки, помогая при этом.
Еще в первом полугодии жизни следует приучить ребенка к горшку. Для этого, если он проснулся сухим, надо подержать малыша над горшком.
Усаживать ребенка надо на теплый горшок. Важно приучить ребенка мыть руки перед кормлением. Приучение к опрятности возможно при условии готовности ребенка к этому. На готовность ребенка указывают желание угодить родителям, подражать взрослым, стремление к самостоятельности и адекватное развитие двигательных навыков.
Для безопасности ребенка и профилактики травм целесообразно иметь детский манеж, высокие бортики в детской кроватке, пользоваться заглушками для розеток, специальным столиком со стулом. Домашнюю аптечку с лекарствами, мелкие, колющие и режущие предметы следует убрать в недоступное для ребенка место.
Закаливание проводится в комплексе с занятиями по физическому и умственному воспитанию. Основными факторами являются воздух, вода и солнце.
Закаливание воздухом начинают с первых дней жизни ребенка во время пеленания, проветривания, прогулок. В хорошую погоду летом ребенок должен быть на улице в течение всего дня. Дети грудного возраста на свежем воздухе легко засыпают.
Водные процедуры дозируются по температуре и времени. Воздействие холодной воды на кожу способствует сужению капилляров. Затем происходит их расширение (фаза активной гиперемии). При длительном воздействии холода тонус капилляров значительно падает, кожа становится цианотичной, замедляется число сердечных сокращений, что важно учитывать при контроле за закаливающими процедурами.
Основными приемами закаливания водой являются обтирание, обливание, душ и плавание. Закаливание следует начинать с обтирания. Отдельные части тела обтирают смоченной в воде фланелевой рукавичкой, затем растирают сухим махровым полотенцем. Обливание проводится из кувшина. Душ оказывает влияние на организм ребенка разностью температуры воды и массирующим воздействием. Температуру воды при закаливании душем и обливании можно снижать постепенно или пользоваться контрастным способом.
Лучшим временем для начала обучения плаванию является 3—4-я неделя жизни, пока у ребенка не угас врожденный рефлекс плавания. При обучении способность держаться на воде и задерживать дыхание длительно сохраняется. Обучение проводят родители при помощи методиста поликлиники и под наблюдением участкового врача. Ребенок должен пройти программу в пять ступеней. Первая ступень – ежедневно в течение месяца вырабатывают способность барахтаться в теплой воде (37 °C). Занятия проводят за 1 ч до кормления, их продолжительность – 10–15 мин. На второй ступени занятия продолжаются 2 месяца, в это время осваиваются различные приспособления для плавания. Третий этап проводится в течение 2 месяцев, занятия удлиняются до 40–45 мин. Ребенок осваивает плавательные движения руками и ногами. Четвертый этап осуществляют во втором полугодии жизни. Его продолжительность – 3 месяца, цель – обучение самостоятельному плаванию. На пятом этапе плавание становится потребностью ребенка. К концу первого года жизни родители приводят малыша в бассейн детской поликлиники 2–3 раза в неделю. Дети, занимающиеся плаванием, реже болеют, у них быстрее происходит становление физического и нервно-психического развития.
Солнечные ванны обычно проводят после того, как ребенок приучен к воздушным ваннам. Продолжительность процедуры увеличивают постепенно от 5 мин до 30–40 мин. После солнечной ванны ребенка обливают из кувшина, температура воды 20–22 °C. При прогулках лицо ребенка должно быть открыто для солнечных лучей.
Этапный эпикриз
На первом году жизни ребенка каждые 3 месяца в истории развития (ф. № 112) оформляется этапный эпикриз. Схема этапного эпикриза
1. Анамнез (биологический, генеалогический, социальный и сведения за предыдущий период).
2. Метрические данные, включающие антропометрию, параметры нервно-психического развития (ведущие линии по возрасту).
3. Объективные данные, объединяющие соматическое состояние, поведенческие реакции ребенка.
4. Заключение, в котором отражены оценка уровня физического развития на данный возрастной период, уровня нервно-психического развития (группа развития), диагноз, группа здоровья, группа риска и рекомендации – медицинские и педагогические. Таким образом, этапный эпикриз представляет собой унифицированную форму, позволяющую оценить состояние ребенка, прогнозировать его развитие и дать рекомендации.
Антропометрические данные ребенка оценивают методом центильных характеристик и отмечают с левой стороны записи.
Этапный эпикриз позволяет оценить состояние ребенка в динамике, определить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий и выявить факторы риска на ранних этапах развития патологии.
ЛЕКЦИЯ № 6. Наблюдение детей раннего детского периода
В раннем детском возрасте за здоровьем ребенка осуществляют наблюдение участковый врач и педиатр детского дошкольного учреждения (ДДУ), если ребенок посещает детский коллектив. На втором году жизни врач осматривает ребенка 1 раз в квартал, на третьем году жизни – раз в полугодие. Осмотры проводятся в кабинете участкового врача детской поликлиники или в кабинете врача в ДДУ.
В раннем детском возрасте за здоровьем ребенка осуществляют наблюдение участковый врач и педиатр детского дошкольного учреждения (ДДУ), если ребенок посещает детский коллектив. На втором году жизни врач осматривает ребенка 1 раз в квартал, на третьем году жизни – раз в полугодие. Осмотры проводятся в кабинете участкового врача детской поликлиники или в кабинете врача в ДДУ.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на данные предыдущих осмотров, перенесенные заболевания, детские инфекции, сведения о прививках, аллергоанамнез, наследственность, отклонения в развитии, выявленные ранее. Следует уточнить особенности поведенческих реакций ребенка, степень его эмоциональности в отношении к окружающей действительности, уровень физического и психического развития.
Объективное обследование проводится систематизированно. Особое внимание обращают на состояние носоглотки, так как многие дети в этом возрасте часто страдают респираторными заболеваниями с затяжным и рецидивирующим течением. Выявляют степень гиперплазии и рыхлость миндалин, заложенность носа, наличие аденоидов (ребенок дышит ртом). В этом возрасте у детей часто бывают отиты, что обусловлено анатомо-физиологически-ми особенностями строения лор-органов. Следует обратить внимание на порядок прорезывания зубов и их количество, может быть выявлен кариес.
При осмотре ног обращают внимание на конфигурацию свода стопы для выявления косолапости. Жировые подушечки под сводом стоп, имеющиеся в норме в течение первых лет жизни, создают впечатление плоскостопия.
Наличие шума над областью сердца может быть обусловлено возрастными особенностями (грудная клетка развивается быстрее, чем происходит рост сердечно-сосудистой системы) или патологией (ВПС, кардитом). Поэтому в каждом случае врач дифференцирует физиологический и органический шум, при необходимости назначает дополнительное обследование.
При аускультации легких у детей в возрасте от года до 3 лет прослушивается пуэрильное (близкое к жесткому) дыхание, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями брон-холегочной системы.
Пальпируя живот, необходимо помнить о внушаемости ребенка. Если его настойчиво спрашивать о болевых ощущениях, то ребенок может отвечать утвердительно или отрицательно в зависимости от интонации голоса врача, не оценивая истинные ощущения. Поэтому, пальпируя живот, врач отвлекает ребенка, рассказывает ему интересные истории. При болезненности ребенок непроизвольно изменит выражение лица.
Обследование половых органов проводится у каждого пациента, при этом может быть выявлен адреногенитальный синдром у мальчиков – водянка яичек и др. При подозрении на адреноге-нитальный синдром проводят консультацию эндокринолога. При водянке яичек к 2 годам показано хирургическое вмешательство.
Учитывая негативизм в поведении детей в возрасте от 1 года до 3 лет, для правильного осмотра следует наладить положительный эмоциональный контакт с ребенком. Оценивая нервно-психическое развитие, врач обращает внимание на речь. В 1 год ребенок говорит простые слова, а к 2—3-м годам – предложения. По просьбе врача ребенок показывает глаза, рот, пальцы. Рассматривая предметы, малыш задает вопросы: «Что это?», «Почему?», «Когда?», «Где?» В этом возрасте дети хорошо запоминают простые стихи и мелодии.
На втором году жизни ребенок начинает рисовать, к двум годам складывает кубики, играет в прятки. Совершенствуются эмоциональные переживания: радость, обида, любовь, страх. Легкая внушаемость и послушность ребенка благоприятны для воспитания.
Инструктаж родителей касается главным образом вопросов воспитания ребенка.
Следует приучить его к опрятности: умываться утром и вечером, чистить зубы, мыть руки перед едой, расчесывать волосы, застилать постель. Следует приучить ребенка выполнять обязанности по дому – поливать комнатные цветы, вытирать пыль.
При раздражительности, которая в этом возрасте обусловлена желанием отстаивать самостоятельность, если нет серьезных расстройств, надо отвлечь ребенка или не обращать внимания на его поведение.
В случае отказа от еды не следует кормить насильно. Для удовлетворения суточной потребности достаточны 0,5 л молока, 30 г (2 ст. л.) фруктового сока или ломтик фрукта, 60 г железосодержащих продуктов, поливитамины.
В раннем детском возрасте продолжают занятия гимнастикой. На втором году жизни ребенок тренируется в хождении, на третьем году подключаются бег и прыжки. Летом упражнения можно проводить на открытом воздухе, в тени.
В возрасте 12–14 месяцев ребенок делает первые самостоятельные шаги, побуждать к этому можно, поманив ребенка яркой игрушкой.
Рекомендуются приседания, держась за обруч, ползание через обруч, проползание под препятствиями, установленными на высоте 30–35 см, с последующим выпрямлением туловища, чтобы достать игрушку, положенную на стул высотой 40–45 см, сгибание и разгибание туловища, сидя на коленях у взрослого, катание мяча (сидя на полу с широко расставленными ногами), залезание на предмет, приседания, бросание мяча, поднимание ног, ходьба самостоятельно и с поддержкой.
В возрасте от 14 до 18 месяцев рекомендуют: ходьбу по дорожке (шириной 35–40 см, длиной 2 м), перешагивание через палки (две палки кладут на расстоянии 25–30 см), подбрасывание большого мяча, перелезание через препятствие, ходьбу по наклонной плоскости, лазание по лесенке, бросание малых мячей поочередно каждой рукой, игру «догоню-догоню».
В возрасте от 1,5 до 2 лет рекомендуют ходьбу по наклонной плоскости, перекладывание кубиков, ползание на четвереньках, лазание по лесенке, бросание малых мячей в цель, бег за игрушкой, игру в лошадку (закрепив вожжи на плечах ребенка).
В возрасте от 2 до 2,5 лет ребенку предлагают ходьбу и бег за взрослым, ходьбу по доске (на высоте 15–20 см, сохраняя равновесие), отжимание на руках (лежа на коврике), хлопки впереди себя и над головой (в положении стоя), упражнение «сесть, лечь», круговые движения «наматывания нитки» (кистями рук, руки согнуты под прямым углом, пальцы сжаты в кулак), лазание по лесенке, бросание мячей в цель, ходьбу (высоко поднимая колени).
В возрасте 2,5–3 лет ребенку предлагают ходьбу на носках (с разведенными в стороны руками), ходьбу по бревну, поднимание выпрямленных ног (лежа на коврике), скрещивание рук, наклоны туловища.
Продолжается тренировка организма закаливанием. Длительность закаливания воздухом увеличивается до 1 ч: при температуре воздуха не ниже 22 °C в тени. Широко используется плавание. В детских садах есть бассейны, где дети могут заниматься плаванием круглый год. В летнее время разрешается плавание в открытых водоемах при температуре воздуха 22 °C. Пребывание под лучами солнца в летнее время продолжается от 5 до 10 мин 2–3 раза в день.
После осмотра ребенка и беседы с родителями оформляется запись в истории развития ребенка (ф. № 112) по прежней схеме: оцениваются физическое развитие методом центильных характеристик, психическое развитие по линиям развития.
Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ
Большинство родителей оформляют ребенка в детский коллектив на 2—3-м году жизни. Следует учитывать, что поступление в ДДУ ведет к определенной ломке психологического и динамического стереотипа (происходят отрыв малыша от матери, контакты с незнакомыми детьми). Это приводит к нарушению адаптации ребенка, что проявляется расстройством сна, аппетита, повышенной возбудимостью.
Сбой в адаптации способствует снижению иммунологической реактивности, что в условиях новых контактов приводит к инфицированию и заболеванию. Чаще всего встречаются острые респираторные заболевания.
Рецидивирующие инфекционные заболевания приводят к им-мунодефицитным состояниям, и развивается порочный круг. Поэтому ребенка необходимо тщательно готовить к поступлению в ДДУ. Хорошим считается результат, если адаптация произошла в течение месяца. Специальная подготовка ребенка ДДУ начинается в постнатальном возрасте.
Особенно активно она проводится последние 3 месяца перед началом посещения детского коллектива. Участковый врач и медицинская сестра проводят такую работу в соответствии с планом оздоровления и учетом индивидуальных особенностей. Обязательно учитывают уровень физического и нервно-психического развития ребенка, частоту острых респираторных заболеваний на протяжении года, наличие хронических очагов инфекций, врожденных аномалий, аллергических реакций и других заболеваний.
При подготовке ребенка к поступлению в ДДУ его необходимо приучать к общению с новыми людьми. Ребенок должен самостоятельно есть и засыпать. Режим дня максимально приближают к режиму дня в младшей ясельной группе. Мероприятия по общей подготовке касаются вопросов ухода, физического и нервно-психического развития, воспитания, закаливания ребенка. Специальная подготовка представляет собой план реабилитационных мероприятий применительно к состоянию здоровья данного ребенка. Не позднее чем за месяц до поступления в ДДУ должны быть произведены необходимые по возрасту профилактические прививки. Если ребенок перед выходом в ДДУ заболел, то ему можно посещать сад не раньше чем через 2 недели после клинического выздоровления.