Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы детям старшего возраста или в переднебоковую область бедра – новорожденным и детям младшего возраста.
В виде исключения пациентам с тромбоцитопенией и другими заболеваниями свертывающей системы крови вакцина может вводиться подкожно.
Не рекомендуется вводить вакцину внутримышечно в ягодичную область, а также подкожно и интрадермально, так как это может привести к низкому иммунному ответу. Категорически запрещается введение вакцины внутривенно. Разовая доза препарата для новорожденных и детей до 10 лет – 10 мкг (0,5 мл), для детей старше 10 лет – 20 мкг (1 мл).
Вторая прививка проводится в возрасте 1 месяца, третья – в 5 месяцев, одновременно с АКДС и ОПВ. Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг прививают с двух месяцев с аналогичными интервалами между прививками.
Первичную вакцинацию против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3—4-й день жизни. Вакцина БЦЖ – это живые высушенные бактерии вакцинного штамма БЦЖ № 1. Одна прививочная доза – 0,05 мг БЦЖ – растворяется в 0,1 мл растворителя, вводится внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.
Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопоказаниям, вакцинируют в поликлинике БЦЖ-М вакциной. Дети старше двух месяцев, не вакцинированные в период ново-рожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.
Детям делают прививку повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная.
В возрасте 7 лет ревакцинации подлежат дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Не подлежат иммунизации лица с положительной и сомнительной реакциями на пробу Манту, а также имевшие осложнения на предыдущие введения БЦЖ и БЦЖ-М.
Вакцинация против полиомиелита проводится живой полио-миелитной оральной вакциной, содержащей ослабленные штаммы вируса полиомиелита человека трех иммунологических типов (I, II, III). Вакцина выпускается в виде раствора и конфет.
Вакцинацию проводят с трех месяцев трехкратно с интервалом между прививками месяц, ревакцинацию – в 18 месяцев, 24 месяца и 7 лет однократно.
При наличии инактивированной полиовакцины первую прививку в вакцинальном цикле в возрасте 3 месяцев проводят ИПВ, а 2 последующие – ОПВ. До поступления в школу ребенок должен получить 5 прививок (3 – на первом году жизни и 2 – на втором).
В том случае, когда ребенок ранее прививался по индивидуальной схеме, минимальный интервал между законченной вакцинацией и ревакцинациями должен составлять не менее 6 месяцев. Не исключается совместное введение оральной полиовакцины со всеми вакцинами.
Вакцинассоциированный паралитический полиомиелит возникает в сроки от 4 до 30 дней, у контактных лиц – от 4 до 75 дней, у лиц с иммунодефицитом эти сроки могут быть различны.
При общении с больным полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, ОПВ должны получить все контактные (вакцинированные и невакцинированные) дети.
Полностью привитым вводят 1 дозу ОПВ, непривитым введение осуществляют по полной схеме, у частично привитых – до установленного календарем числа прививок.
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка проводятся вакциной АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной), которая состоит из смеси коклюшных микробов I фазы, убитых формалином или мертиолитом, очищенных и концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде.
Курс вакцинации АКДС состоит из трех внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждого) с интервалом в месяц. Сокращение интервалов не допускается.
При необходимости удлинения интервалов после 1-й или 2-й вакцинации свыше месяца следует проводить очередную вакцинацию в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка, но не превышающий 6 месяцев. В исключительных случаях удлинение интервалов допускается до 12 месяцев.
Прививки АКДС-вакциной проводят одновременно с иммунизацией против полиомиелита. Ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. Прививки против коклюша делают с 3 месяцев до 4 лет. Дети, имеющие противопоказания к АКДС, вакцинируются АДС-анатоксином по схеме: вакцинация – в 3 и 4 месяца, ревакцинация через 9—12 месяцев.
Если после трех или двух прививок АКДС ребенок перенес коклюш, то курс вакцинации АКДС считают законченным. В первом случае ревакцинацию проводят АДС в 18 месяцев, во втором – через 9—12 месяцев.
Если ребенок получил только одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с ревакцинацией через 9—12 месяцев.
При возникновении поствакцинальных осложнений на первую прививку АКДС вторую проводят АДС-анатоксином, если на вторую – вакцинация считается законченной, если на третью – ревакцинацию АДС проводят через 12–18 месяцев.
В случае нарушения схемы иммунизации против дифтерии и столбняка интервалы между введениями вакцины должны составлять: между вакцинацией и ревакцинацией – 9—12 месяцев, между первой и второй ревакцинациями – не менее 4 лет, между второй и третьей, третьей и четвертой ревакцинациями – не менее 4 лет, между последующими ревакцинациями – не менее 10 лет.
Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей применяют иммуноглобулин человека нормальный двукратно с интервалом 24 ч в разовой дозе 3 мл в максимально ранние сроки, вакцинопрофилактика не проводится. Эффективна химиопрофилактика эритромицином (40–50 мг/кг/сут) в течение 14 дней.
Вторую ревакцинацию (6 лет) проводят АДС-антитоксином однократно, третью (11 лет) – АДС-М-анатоксином однократно. Дети старше 6 лет, ранее не привитые, вакцинируются АДС-М-анатоксином: 2 прививки с интервалом месяц, ревакцинацию проводят через 9—12 месяцев однократно. АДС-М-анатоксин состоит из смеси концентрированных и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов, адсорбированных на алюминия гидроксиде.
Лица, находившиеся в контакте с больным дифтерией, подлежат вакцинации АДС-М (АД-М) – анатоксином в дозе 0,5 мл, если последняя прививка была более 5 лет назад. Лицам непривитым и с неизвестным прививочным анамнезом вакцинацию проводят двукратно с интервалом в месяц.
Вакцина «Тримовакс» для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи содержит живые ослабленные вирусы кори, паротита и краснухи, выпускается в лиофилизированной форме, в качестве растворителя используется вода для инъекций. Вакцинируют детей в 12 месяцев путем подкожной или внутримышечной инъекции.
В 6 лет проводится ревакцинация комплексной вакциной, в тех случаях, когда ребенок не болел ни одной из указанных инфекцией или моновакцинами по календарю, если он переболел хотя бы одной из них.
Моновакцины вводятся одновременно в разные участки тела или с интервалом в месяц. Вакцину «Тримовакс» разрешается вводить одновременно с любой другой вакциной, кроме БЦЖ и БЦЖ-М.
При контакте с больным корью неболевшим и непривитым, вводят живую коревую вакцину в первые 3 дня. При наличии противопоказаний к вакцинации и детям до 12 месяцев вводят иммуноглобулин человека нормальный в дозе 1,5 мл или 3,0 мл.
При контакте с больным эпидпаротитом прививку ЖПВ проводят не позднее чем через 72 ч с момента контакта с неболевшим и непривитым.
Противопоказания к проведению профилактических прививок
Противопоказанием ко всем прививкам является осложнение на введение предыдущей дозы препарата – аллергический отек, развившийся в течение 24 ч после прививки, немедленные анафилактические реакции, энцефалит, судороги.
Прививки противопоказаны детям с иммунодефицитным состоянием, иммуносупрессией, злокачественными новообразованиями.
Существуют дополнительные противопоказания по отдельным вакцинам: БЦЖ противопоказана недоношенным детям с массой тела менее 2 кг, при региональном лимфадените, региональном абсцессе, келлоидном рубце после предыдущей прививки, туберкулезном сепсисе в анамнезе, генерализованной БЦЖ-ин-фекции (развившейся через 1—12 месяцев после иммунизации), детям, инфицированным туберкулезом или имеющим туберкулез в анамнезе.
Для ОПВ абсолютные противопоказания отсутствуют. Для АКДС противопоказаниями являются прогрессирующие заболевания нервной системы, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, прогрессирующая энцефалопатия.
Для АДС, АДС-М, АД и АС абсолютные противопоказания отсутствуют, для ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс» – анафилактическая реакция на аминогликозиды и белок яиц, для моновакцины против краснухи – анафилактическая реакция на аминогликозиды, для вакцины против гепатита В – повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины.
Для АДС, АДС-М, АД и АС абсолютные противопоказания отсутствуют, для ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс» – анафилактическая реакция на аминогликозиды и белок яиц, для моновакцины против краснухи – анафилактическая реакция на аминогликозиды, для вакцины против гепатита В – повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины.
Относительным противопоказанием является острое заболевание или обострение хронического.
В этом случае плановая вакцинация откладывается до исчезновения симптомов.
Не являются противопоказанием к прививкам: перинатальная энцефалопатия, бронхиальная астма, поллиноз, медикаментозная аллергия, экзема, дерматозы, анемия, ДЦП, синдром Дауна, инфекции верхних дыхательных путей и диарея при температуре ниже 38 °C, хронические заболевания сердца, легких, печени и почек, увеличение тимуса, врожденные пороки развития, лечение антибиотиками или небольшими дозами кортикостероидов, дисбактериоз, вираж туберкулиновой пробы Манту без функциональных проявлений, указания в анамнезе на недоношенность, гипотрофию, гемолитическую болезнь новорожденных, болезнь гиалиновых мембран, судороги (в том числе эпилепсия, сепсис у членов семьи), аллергия у родственников, внезапная смерть в семье, вираж туберкулиновой пробы Манту и инфицирование туберкулезом у членов семьи.
Поствакцинальные реакции и осложнения
Поствакцинальные реакции – это изменения функционального состояния организма, не выходящие за пределы физиологической нормы.
Сильная общая реакция заключается в повышении температуры тела выше 40 °C, сильная местная – в появлении инфильтрата в месте введения вакцины диаметром более 8 см или инфильтрата при наличии лимфангита с лимфаденитом.
Поствакцинальное осложнение – патологическое состояние организма, развивающееся после вакцинации и по своим проявлениям выходящее за пределы физиологической нормы.
К осложнениям относят:
1) анафилактический шок на АКДС, АДС, ЖКВ, который возникает в течение 24 ч после введения вакцины;
2) коллаптоидное состояние на АКДС через 5–7 дней от введения вакцины;
3) энцефалопатию (нарушение мозговых функций ЦНС, генерализованное или фокальное повышение внутричерепного давления, нарушение сознания более 6 ч, судороги, медленные волны на ЭЭГ) на введение АКДС, АДС в сроки от 3 до 7 дней;
4) резидуальное судорожное состояние (эпизод судорог при температуре ниже 39 °C, если они отсутствовали до и повторялись после вакцинации) на АКДС, АДС, АД-М в сроке 3 дней;
5) паралитический полиомиелит на ОПВ до 30 дней у привитого, до 6 месяцев и позже – у иммунодефицитного, до 75 дней – у контактного лица;
6) после прививок туберкулеза – лимфаденит, региональный абсцесс, келоидный рубец и другие осложнения, возникшие в течение года;
7) хронический артрит на «Тримовакс», вакцину против краснухи в сроке 42 дня;
8) неврит плечевого нерва на АКДС, АДС, АС, АДС-М и другие вакцины в сроках от 2 до 28 дней;
9) тромбоцитопеническая пурпура на ЖКВ, «Тривакцину», вакцину против краснухи в сроке от 7 до 30 дней. Фебрильные судороги, выбухание родничка, пронзительный
крик, длительный плач могут наблюдаться при энцефалопатии, но сами по себе недостаточны для постановки диагноза осложнения от прививки.
Основными принципами лечения поствакцинальных реакций и осложнений являются борьба с гипертермией, проведение дезинтоксикации, применение десенсибилизирующих препаратов, противосудорожная и дегидратационная терапия, лечение интер-куррентных инфекций и обострившихся хронических заболеваний, симптоматическая терапия.
При анафилактическом шоке медицинская помощь должна быть оказана немедленно. Она заключается в прекращении введения препарата, придании больному горизонтального положения (на боку), его согревании, введении внутримышечно антиги-стаминных препаратов, внутривенно – глюкокортикоидов, кисло-родотерапии, симптоматической терапии (введении сердечных, мочегонных, противосудорожных средств и т. д.). После выведения из анафилактического шока ребенка немедленно госпитализируют.
При выявлении осложнения после иммунизации или подозрении на него врач (фельдшер) обязан уведомить об этом главного врача медицинского учреждения. Главный врач обеспечивает госпитализацию больного в стационар, направление экстренного извещения.
Территориальный центр эпидемиологии осуществляет регистрацию осложнения на прививку с уточнением клинического диагноза, лабораторное исследование материала, полученного у больного, посылает информацию в областной центр эпидемиологии.
ЛЕКЦИЯ № 10. Реабилитация детей после болезни. Инвалидность
Проявления болезни рассматриваются на трех уровнях: органном, организменном и социальном.
На органном уровне болезнь проявляется в виде морфологических изменений, приводящих к нарушению функций органа или системы органов. На организменном уровне болезнь характеризуется ограничением жизнедеятельности.
На социальном уровне заболевание ведет к социальной неполноценности, вследствие ограничения жизнедеятельности человек не способен выполнять обычную для него роль в жизни в соответствии с возрастом.
По определению экспертов ВОЗ, критериями жизнедеятельности являются:
1) ориентация;
2) общение;
3) самообслуживание;
4) передвижение;
5) занятия трудовой деятельностью;
6) контроль за своим поведением;
7) обучение.
Ограничение жизнедеятельности характеризуется отсутствием одного или сочетанием нескольких указанных критериев. Оценка критериев жизнедеятельности у детей требует учета возрастных возможностей ребенка.
Ограничение жизнедеятельности ребенка выражается в полной либо частичной утрате способности осуществлять ориентацию, общение, передвижение, самообслуживание, контроль своего поведения, а также в утрате возможности заниматься трудовой деятельностью, такой как игра, учеба.
Ограничение жизнедеятельности ребенка определяется нарушением функций и подразделяется на три степени: резкое (I степени), значительное (II степени), выраженное (III степени).
Состояние функций характеризуется по функциональному классу (ФК):
0 – нет нарушений функций;
1 – имеются легкие нарушения функций (не более чем на 25 %), компенсируемые полностью;
2 – умеренные нарушения функций (от 25 % до 50 %), частично компенсируемые до умеренной степени;
3 – значительные нарушения функций (от 51 % до 75 %), слабо компенсируемые;
4 – резко выраженные и полные (свыше 75 %) нарушения функций, не компенсируемые.
1. Инвалидность
Инвалидность у ребенка – состояние стойкой социальной дезадаптации, вызванное ограничением его жизнедеятельности вследствие нарушения функций органов или их систем.
Экспертами ВОЗ разработаны критерии выживания, которые характеризуют инвалидность:
1) ориентация в окружающем мире;
2) физическая независимость;
3) мобильность;
4) общение;
5) занятия;
6) экономическая независимость.
Выделяются четыре степени ограничения критериев выживания: незначительная, умеренная, значительная, резкая.
Незначительная степень характеризуется возможностью полной компенсации соответствующего критерия при использовании вспомогательных устройств или при постоянном приеме лекарств, а также при периодическом расстройстве данного критерия.
Умеренная степень определяется в случаях достижения частичной компенсации при использовании вспомогательных устройств или медикаментов. Значительная степень наблюдается в случаях, когда необходима помощь других лиц. Резкая степень ограничения требует постоянной помощи в специальном учреждении. Таким образом, можно сделать заключение, что инвалидом является лицо, нуждающееся в социальной помощи и защите в связи с ограничением своей жизнедеятельности по причине наличия каких-либо физических или умственных недостатков.
Инвалидность с детства устанавливается в тех случаях, когда инвалидность вследствие заболевания или увечья наступила в возрасте до 16 лет, а у учащихся – до 18 лет. КЭК выдает заключение, которое является официальным документом, удостоверяющим срок и причину инвалидности, а также составляет индивидуальную программу реабилитации, в которой указываются конкретные объемы и виды медицинской, профессиональной, а также социальной реабилитации ребенка-инвалида.
Индивидуальная программа реабилитации является документом, обязательным для исполнения соответствующими государственными органами, предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности.
Поводом для установления инвалидности является не сама болезнь или травма, а их последствия. Последствия могут проявляться в виде нарушений какой-либо психической, физиологической или анатомической структуры либо функции, что в свою очередь приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности ребенка.