Обратите внимание на забавный факт: свекла и морковь сладковаты, но их можно есть практически без ограничений, так как в них много клетчатки – больше, чем в яблоке, мякоть которого более сочна. Но если вы приготовите натуральный морковный сок – разумеется, без добавки сахара, – то его в отличие от цельной или натертой моркови нужно пересчитать в хлебные единицы (1/2 стакана = 1 ХЕ).
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ. Продукты типа мороженого, йогурта с сахаром, сладких сырков и творожков мы отнесли к сладкому и рассмотрели выше. Из прочих молочных продуктов надо учитывать только жидкие (молоко, сливки, кефир любой жирности) из расчета 1 стакан = 1 ХЕ. Сметана (до 150—200 г), творог, масло и сыр практически сахара крови не повышают; в них много жира. Необходимость учета жидких продуктов обусловлена тем, что в них лактоза (молочный сахар) содержится в растворенном состоянии, то есть усваивается наиболее легко и быстро. Сырники, в которые добавляется мука, нужно учитывать по норме: один сырник среднего размера – 1 ХЕ.
МЯСНЫЕ И РЫБНЫЕ ПРОДУКТЫ представляют определенную сложность для учета. Не надо учитывать приготовленное вами мясо и рыбу (жареные или вареные), яйца, ветчину, копченые колбасы, копченую рыбу и прочие изделия, в которых мясные и рыбные продукты представлены в чистом виде, без примесей – тогда они сахар в крови не повышают. Однако в вареные колбасы и в сосиски добавляется крахмал, в котлеты – хлеб и картофель, в омлет – мука. Котлеты и омлет вы можете приготовить сами и обойтись при этом минимальным количеством углеводов, но как быть с вареными колбасами и сосисками? Ориентировочно можно считать, что две сосиски или 100 г вареной колбасы эквивалентны 0,5—0,7 ХЕ.
АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ оцениваются нами как с точки зрения крепости, так и по содержанию в них сахара. Как известно, виноградные вина классифицируются следующим образам:
столовые – белые, розовые и красные, – которые разделяются на сухие (виноградный сахар перебродил почти полностью) и полусладкие (3—8% сахара), содержание спирта 9—17% («Цинандали», «Гурджаани», «Каберне», «Кодру», «Пинот» и т. д.);
крепкие – до 13% сахара, 17—20% спирта (портвейн, мадера, херес, марсала и т. д.);
десертные – до 20% сахара (у ликерных вин – до 30% сахара), 15—17% спирта (кагор, токай, мускат и т. д.);
игристые – в том числе шампанское: сухое – практически без сахара; полусухое, полусладкое и сладкое – с содержанием сахара;
ароматизированные – вермут, 10—16% сахара, 16—18% спирта.
Не рекомендуются все вина, включая шампанское, где количество сахара превосходит 5%. Пиво, содержащее легко усвояемые углеводы в виде мальтозы, лучше не употреблять, кроме случая купирования гипогликемии. Разрешены столовые вина (прежде всего сухие) которые содержат до 3—5% сахара и практически не поднимают уровень глюкозы в крови. Рекомендуемая однократная доза – не более 150—200 г. Напомним, что красное сухое вино в ежедневной дозе 30—50 г полезно, так как благотворно влияет на сосуды головного мозга и противодействует склеротическим явлениям.
Из крепких напитков допускается употребление водки и коньяка (бренди, виски, джин и т. д.) из расчета 75—100 г. за один раз; при регулярном употреблении – не более 30—50 г в сутки. Большие дозы крепких напитков должны быть исключены, так как поджелудочная железа очень чувствительна к алкоголю и взаимодействует с ним довольно сложным образом. Примерно через тридцать минут после употребления крепкого напитка в значительной дозе (200—300 г) сахар в крови повышается, а через 4—5 часов резко падает, и эта отдаленная гипогликемия может настичь вас где угодно – на улице, дома, на работе, и, что особенно неприятно, ночью, в состоянии крепкого сна, усиленного опьянением. Гипогликемия наступает в результате того, что алкоголь интенсифицирует действие инсулина и сахароснижающих препаратов, одновременно затормаживая расщепление запаса гликогена в печени, то есть пробивает нашу первую линию обороны, предохраняющую от понижения сахара в крови. Примерно такие же явления происходят при употреблении большого количества пива.
ПРАВИЛА ПЕРЕСЧЕТА ПРОДУКТОВ В ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ представлены в таблице 9.3. Изучите ее внимательно.
Таблица 9.3. Таблица замены хлебных единиц
ОДНА ХЕ СОДЕРЖИТСЯ В:
Примечания. 1. Одна ХЕ = 12 г сахара = 25 г хлеба; одна ХЕ увеличивает содержание глюкозы в крови примерно на 1,8 ммоль/л.
2. Строго говоря, почти все овощи повышают сахар, но для этого их надо съесть очень много: на 1 ХЕ – 300—400 г капусты, 600—800 г тыквы или огурцов, 400 г ревеня, редиса, салата, помидоров, 200 г свеклы, брюквы или моркови.
6. Сахарозаменители
Сахарозаменителями – точнее, заменителями сахарозы или пищевого сахара – называются вещества со сладким вкусом из группы углеводов, которые не преобразуются в организме в глюкозу или преобразуются медленнее, чем сахароза. Таким образом, сахарозаменители можно использовать для приготовления сладких диабетических напитков, конфет, вафель, печенья, тортов, компотов, варенья, йогуртов и так далее; на их применении основана целая отрасль пищевой промышленности, которая обслуживает диабетиков.
Сахарозаменители можно разбить на три группы: многоатомные сахароспирты (ксилит и сорбит); всевозможные синтетические подсластители (аспартам, цикламат, сукразит и т. д.); фруктовый сахар (фруктоза). Их характеристики приведены в таблице 9.4, причем за единицу в шкале сладости принята, как и в таблице 9.1, сладость пищевого сахара.
Таблица 9.4. Характеристика сахарозаменителей
Норма потребления ксилита и сорбита – не более 30 г в день, двумя или тремя порциями; большее количество может не только повлиять на глюкозу крови, но также привести к неприятным побочным эффектам: вздутию живота, поносу. Ксилит и сорбит хорошо подходят для замены обычного сахарного песка в случае приготовления диабетических сладостей – печенья, пирогов, тортов со взбитыми сливками, варенья и конфет. При готовке большим достоинством ксилита и сорбита является близость их свойств к обычному сахару, что позволяет легче учитывать количество сахарозаменителя, необходимое в том или ином блюде. Но есть, однако, и недостаток, о котором мы уже упоминали: высокая стоимость сравнительно с сахаром.
Все подсластители не повышают глюкозу крови, имеют нулевую калорийность и в десятки-сотни раз слаще сахара. Это их бесспорные достоинства, однако их труднее применять в кулинарии (за исключением, разумеется, компотов). Кроме того, аспартам не годится для горячей кулинарной обработки и его нельзя употреблять более 5—6 таблеток в день (одна таблетка соответствует чайной ложке сахарного песка). Сахарин и ацесульфам также имеют ограничения по приему, связанные с их побочным действием, – не рекомендуется их использовать, если больны почки или печень, и в любом случае доза сахарина не должна превышать 3 таблетки в день.
Подсластители имеют несколько коммерческих названий: аспартам также известен как сладекс, кандерел, нутрасвит, иквол; ацесульфам К (ацесульфам калия) – АСЕ-К, санетт, свит-1; сахарин – суитен-лоу, свит-10, спринкл-свит, шугер-твин; цикламат – Рио Голд. Кроме того, выпускается ряд комбинированных подсластителей, содержащих сахарин и цикламат: цюкли, милфорд, сукламат, сусли. Можно встретить и другие названия – свитли, суоли, мокка свит, сукродайт, сурель, хермесетаз. Отметим, что еще одним достоинством синтетических подсластителей является их дешевизна – так, цена Рио Голд (450 таблеток) – 25—30 руб. (около доллара), и это кличество эквивалентно двум килограммам сахара.
Фруктозу, как и сорбит с ксилитом, не следует потреблять более чем 30—40 г в день – она повышает сахар в крови и обладает слабительным действием. Кажется, что эта норма очень мала, но ее первым делом следует перевести в количество конфет, печений и вафель, которые мы можем съесть. Для этого нужно посмотреть на упаковке, сколько сахарозаменителя содержится в ста граммах продукта (эта цифра колеблется от 20 до 60 г), и тогда выяснится, что норме, например, соответствуют 50 г шоколадных конфет, 100 г вафель и 150 г печенья.
7. Особенности диеты в случае ИЗСД
Перейдем к рекомендациям по диете и режиму питания для больных ИЗСД.
Фактически нет серьезных ограничений в питании для таких больных – ни в части калорийности диеты, ни в количестве потребляемых хлебных единиц. Право выбора остается за вами; вы можете есть столько же белков, жиров и углеводов, как и здоровые люди, но углеводы следует подсчитывать и потреблять дробными порциями. Что касается таблицы 9.3, то имеются многие ее варианты, различающиеся в деталях, но идеальной и абсолютно точной таблицы не существует. Идеал, собственно, и не нужен; чтобы распределить углеводы по приемам пищи более или менее равномерно, годится любой вариант таблицы.
С точки зрения калорийности в дневной рацион необходимо включать в среднем 1800—2400 ккал; для женщин – 29 ккал на один килограмм массы тела, для мужчин – 32 ккал на один килограмм массы тела. Эти килокалории набираются за счет следующих продуктов:
50% – углеводы (14—15 ХЕ за счет хлеба и каши, остальное – овощи и не более 2 ХЕ фруктов);
20% – белки (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты);
30% – жиры (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты плюс растительное масло).
Распределение питания по приемам пищи зависит от конкретной схемы инсулинотерапии, но обычно не должно превышать 7 ХЕ за один раз. При двух инъекциях инсулина оно может быть, например, таким:
завтрак – 4 ХЕ, ланч – 2 ХЕ, обед – 5 ХЕ, перекус между обедом и ужином – 2 ХЕ, ужин – 5 ХЕ, перекус перед сном – 2 ХЕ; итого – 20 ХЕ.
Такое же плавное распределение питания рекомендуется тем, кто болен диабетом II типа, но количество ХЕ и калорийность питания для них должны быть значительно меньше, так как больные ИНСД в восьми случаях из десяти имеют избыточный вес. Приведем еще раз зависимость числа килокалорий от рода деятельности, указав соответствующее количество хлебных единиц:
интенсивная физическая работа – 2000—2700 ккал или 25—27 ХЕ,
обычный труд – 1900—2100 ккал или 18—20 ХЕ;
работа, не связанная с физическим трудом, – 1600—1800 ккал или 14—17 ХЕ.
Если вы хотите съесть лишнее, имеется два варианта: есть охлажденную пищу и добавлять балластные вещества; ввести добавочную дозу «короткого» инсулина. Например, если вы желаете съесть лишнее яблоко, то можно поступить следующим образом: крупно натереть на терке яблоко и морковь, перемешать и охладить смесь. Если же вы хотите поесть пельмени, то перед этим стоит закусить салатом из свежей крупнонарезанной капусты.
Если вы добавляете инсулин, то руководствуйтесь формулой, приведенной в конце главы 7, и следующим соображением: доза инсулина, необходимая для погашения 1 ХЕ, не одинакова в разное время суток и колеблется от 0,5 до 2,0 ЕД. Поэтому вводим на каждую дополнительную хлебную единицу: 2 ЕД «короткого» инсулина – утром, 1,5 ЕД – в обеденное время, 1 ЕД – вечером.
Это средние цифры; индивидуальный подбор дополнительной дозы вы должны сделать самостоятельно, с помощью глюкометра. В любом случае, однако, в первой половине дня надо вводить больше инсулина в расчете на 1 ХЕ. Почему? Потому что утром наблюдается подъем сахара в крови – в силу причин, рассмотренных в конце главы 8 (суточный ритм человеческого организма).
Перед сном, в 23—24 часа, вам необходимо перекусить (1—2 ХЕ) с целью снижения риска ночной гипогликемии. Есть рекомендуется продукты с «медленным» сахаром – бутерброд с черным хлебом, стакан молока, гречневую кашу. Есть на ночь фрукты нежелательно – в них «быстрый» сахар, и они не дадут вам защиты на всю ночь.
Рассмотрим еще одну проблему, которая уже упоминалась в предисловии. Очень часто больные задают вопрос: КОГДА МОЖНО НАЧИНАТЬ ЕСТЬ после инъекции инсулина или приема таблетки? – и получают на него уклончивый ответ врача. Даже в том вроде бы ясном случае, когда диабетик получает «короткий» инсулин, ему скажут: начинайте есть через 15 минут, через 30 минут, через 45 минут или через час. Странно, не правда ли? Но не спешите обвинять медиков в некомпетентности.
Во-первых, время, через которое МОЖНО или НУЖНО приступить к еде, – время разное. НУЖНО не позже чем через час, иначе вы почувствуете признаки гипогликемии: а МОЖНО зависит как минимум от следующих обстоятельств:
от времени развертывания вашего инсулина или сахароснижающего препарата;
от того, что вы будете есть: только ли продукты с «медленным» сахаром (хлеб, кашу) или еще и продукты с «быстрым» сахаром (яблоко, апельсин);
от того, каков был уровень глюкозы в вашей крови перед инъекцией или приемом таблетки.
Вы должны начинать есть с таким расчетом, чтобы процесс всасывания углеводов начался одновременно с развертыванием препарата, при условии, что сахар в крови нормален. Практически это означает: если в момент инъекции или приема таблетки сахар крови был 5—7 ммоль/л, можно начинать есть через 15—20 минут; если 8—10 ммоль/л, – через 40—60 минут. Смысл этого правила понятен: если сахар высокий, нужно дать препарату время понизить его, а потом приниматься за еду.
Заострим внимание еще раз на одном вопросе, в одинаковой степени важном для всех людей с диабетом, который условно называется «макаронной проблемой». Можно ли есть диабетикам макароны (блины, пельмени, вареники)? Можно ли есть картофель, мед, виноград, изюм, бананы, мороженое? Ни один эндокринолог не посоветует вам употреблять эти продукты в значительных количествах, но одни наложат строгий запрет, а другие скажут: если немного и очень хочется, то можно. На самом же деле вы должны четко представлять, что скорость всасывания сахаров из «запретных» продуктов определяется всей трапезой, то есть совокупностью всех блюд, которые вы съели. А это обстоятельство, как уже подчеркивалось ранее, вы можете регулировать.
Что это значит? Вот что:
не стоит есть макароны, а к ним – теплый суп с картошкой;
перед тем, как есть макароны (блины, пельмени, картофель), создайте «подушку безопасности», закусите капустным салатом, в котором много замедляющей всасывание клетчатки;
не стоит есть мороженое и запивать его горячим кофе – скорость всасывания возрастет;
съели немного винограда – закусите морковью;
поели картофеля – не ешьте в эту трапезу хлеб и закусывайте не финиками или изюмом, а соленым огурцом и квашеной капустой.
И так далее, и тому подобное.
Вы спрашиваете: можно?
И мы отвечаем: можно, но не по-глупому. Ешьте, но понемногу, а также используйте все средства для замедления всасывания сахаров. Наши главные союзники в этом деле – капуста, морковь и зеленый салат.
8. Особенности диеты в случае ИНСД
При диабете II типа основной акцент в вопросе питания определяется тем, что больной должен похудеть или не набрать лишний вес. Следовательно, диета должна быть низкокалорийной (при наличии ожирения – не более 1000—1200 ккал в сутки), и больной должен иметь представление о продуктах с точки зрения их калорийности. Разумеется, надо знать и то, какие продукты повышают и не повышают сахар, как распределить углеводы равномерно по приемам пищи, но подсчитывать их по таблице 9.3 нет необходимости. В данном случае нужна таблица 9.5, в которой приводятся количества различных продуктов, содержащих сто килокалорий.
Таблица 9.5. Количества продуктов, содержащих 100 ккал
Дадим рекомендации для больных ИНСД.
В случае диабета II типа больной может есть столько же белков, как и здоровые люди; жиры – в ограниченном количестве, лучше – растительного происхождения; углеводы подсчитывать в ХЕ не надо, но следует потреблять их дробными порциями.
Если у больного избыточный вес, ему необходима низкокалорийная диета. В этом случае гораздо важнее подсчитывать не хлебные единицы, а число килокалорий, введенных с пищей.
Необходимо помнить об угрозе для сосудов, которую представляет избыток циркулирующего в крови холестерина. Эту проблему мы подробнее рассмотрим в следующем разделе, а сейчас отметим, что не стоит есть продукты с повышенным содержанием холестерина. Поэтому надо ограничить животный жир, а вместо него ввести в рацион питания растительные масла. Сметану и творог лучше есть нежирные, употреблять сыр сулугуни и брынзу вместо голландского и российского, пить молоко с содержанием жира 0,5% (желательно витаминизированное); норма сливочного масла в день – 10—15 г. (лучше есть маргарин). Мясо и рыба рекомендуются нежирные, отваренные или тушеные (в них добавляется меньше жиров при готовке). Орехи и семечки нужно есть в меру, помня о том, что они богаты жирами. Яйца – не более одного в день, а лучше – одного в два-три дня (желтки слишком богаты холестерином). При приготовлении мучных блюд (блинов, пирогов, домашней лапши, пельменей и т. д.) нужно использовать ржаную муку или ее смесь с пшеничной – что, кстати, является давней российской традицией.
Теперь давайте ознакомимся с диетами, рекомендованными двумя врачами одному и тому же больному примерно в одно и то же время, в 1986 году (диабет II типа, пациент без признаков ожирения, с нормальным уровнем холестерина).
В общем и целом эти диеты равноценны по калорийности и дают пример типичного состава питания при диабете II типа. В первом варианте диеты меньше хлеба, зато допускается немного картошки, крупы и сухофруктов; второй вариант диеты более жесткий, хотя в нем рекомендуется шесть кусков хлеба вместо четырех. Однако напомним, что эти диеты составлены в 1986 году, когда выбор продуктов питания был гораздо более скудным, чем теперь. На наш взгляд, вторая диета предпочтительнее, но ее стоит откорректировать таким образом: