2. Не совсем верно – хотя бы потому, что потеря точности на одну единицу большой роли не играет (хотя, разумеется, бывают исключения).
3. Неверно; смешивание никаких проблем не создает, если глаза видят и руки не трясутся.
4. «Многих трудностей» нет, время – примерно две-три минуты, а вот неловкое положение – это правда.
Главное преимущество шприц-ручки в том и заключается, что можно ввести инсулин где угодно, не раздеваясь. И есть еще один важный момент, почему-то не отмеченный в проспекте: игла шприц-ручки еще тоньше иглы в хорошем шприце, и она практически не травмирует кожу. Мы, однако, надеемся, что в практику войдет инсулин перорального применения (то есть в таблетках), и тогда шприцы и ручки станут ненужной архаикой.
А теперь поговорим о недостатках шприц-ручек.
1. Шприц-ручка – прибор многократного применения, и рано или поздно она ломается. Ремонтировать ее невозможно и не нужно – если нарушится точный механизм установки дозы, последствия могут быть самыми неприятными.
2. Шприц-ручка – дорогой прибор стоимостью примерно 50 долларов, а диабетику надо иметь три ручки: две – рабочих, одну – на замену. За 150 долларов можно купить 1500 хороших шприцев, которых хватит на десять лет.
3. Снабжение пенфилльным инсулином организовано в России хуже, чем инсулином во флаконах, и это вполне понятно: шприц-ручки имеют у нас немногие, прежде всего дети и инвалиды по зрению. Кроме того, некоторые компании выпускают свои шприц-ручки и гильзы, подходящие только к ним (даже разные гильзы к разным модификациям своих ручек – см. таблицу 6.4).
4. Готовые смеси инсулинов задают больному жесткую программу действий. Лучше смешивать инсулин самому; захотели вы съесть лишнее яблоко – добавили две лишние единицы инсулина.
5. Для некоторых людей шприц-ручки неприемлемы по психологическим причинам. Они хотят с а м и набрать дозу и в и д е т ь, сколько они набрали, а ручка вводит инсулин «втемную».
Нельзя отрицать, что шприц-ручка – удобная вещь, но пусть ее техническое совершенство не заставляет забывать о главном. А главное формулируется так:
ГДЕ И ЧЕМ ВЫ СДЕЛАЕТЕ ИНЪЕКЦИЮ – НЕ СТОЛЬ УЖ ВАЖНО; ВАЖНО, ЧТО И СКОЛЬКО ВЫ ПОТОМ СЪЕДИТЕ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ПРИЗНАКОВ ГИПОГЛИКЕМИИ ИЛИ, НАОБОРОТ, ГИПЕРГЛИКЕМИИ.
Так что насчет ручек думайте сами, решайте сами. А мы предложим вашему вниманию таблицу 6.4, в которой представлена информация о шприц-ручках.
Таблица 6.4. Характеристика шприц-ручек
Примечание. Шприц-ручки «Бектон Дикинсон» используются с гильзами ряда фирм. Так, в частности, шприц-ручка БД Пен Ультра на 1,5 мл используется с инсулинами «Лилли» и «Ново Нордиск», а БД Пен Ультра на 3 мл – с инсулинами «Лилли» и «Берлин Хеми».
10. Методика инъекций инсулина. Смешивание инсулинов. Последствия инъекций
Методика инъекций является очень важным, но сравнительно простым моментом, так что через пять-шесть дней диабетик уже уверенно пользуется шприцем. Рассмотрим все операции, связанные с инъекциями, по пунктам.
1. Подготовка кожи. Не надо протирать место инъекции спиртом – спирт сушит кожу. Просто вымойте теплой водой с мылом тот участок, куда собираетесь сделать укол.
2. Подготовка флакона. Флакон закрыт сверху резиновой пробкой, которую снимать не надо – пробку прокалывают шприцем и набирают инсулин. Резина прочнее кожи, и при каждом прокалывании шприц тупится. Чтобы этого не происходило, возьмите толстую иглу для медицинского шприца и проколите несколько раз пробку в самом центре. В дальнейшем старайтесь ввести иглу инсулинового шприца в этот прокол.
3. Подготовка инсулина. Цилиндрический флакон инсулина энергично покатайте между ладонями секунд тридцать. Для инсулинов промежуточного и длительного действия эта операция обязательна, так как пролонгатор в них оседает на дно флакона, и его надо перемешать с инсулином. Но флакон с «коротким» инсулином тоже рекомендуется покатать – инсулин нагреется, а его лучше вводить теплым.
4. Подготовка шприца. Шприц с колпачком, предохраняющим иглу, лучше держать в стаканчике. Достаньте шприц, снимите колпачок и выдвиньте шток – так, чтобы поршень встал на отметку необходимой вам дозы.
5. Набор инсулина. Возьмите флакон в левую руку, а шприц – в правую. Введите иглу шприца в проколотую область в пробке и опустите шток до конца – тем самым вы введете во флакон такой объем воздуха, который равен вашей дозе инсулина. Это нужно затем, чтобы создать во флаконе избыточное давление – тогда будет легче набирать инсулин. Держа флакон по-прежнему в левой руке, а шприц – в правой, переверните флакон горлышком вниз, потяните за поршень и наберите в шприц нужную вам дозу плюс еще немного – одну-две ЕД. Вытащите иглу, отставьте флакон и установите точную дозу, аккуратно подвинув шток, – при этом на кончике иглы появится капелька инсулина. Это означает, что воздуха под поршнем нет. Внимательно делайте эту проверку; стравив лишний инсулин, еще раз проверьте точность дозы.
6. Инъекция. Пальцами левой руки оттяните кожу на животе или ноге и введите иглу в основание кожной складки под углом примерно сорок пять градусов; можно вводить шприц вертикально в вершину кожной складки (рис. 6.6). Плавно нажмите шток и введите инсулин, а потом подождите еще пять-семь секунд (сосчитайте до десяти).
7. Завершающие операции. Вытащите иглу и несколько раз энергично прокачайте поршень, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле и высушить ее изнутри потоком воздуха. Наденьте колпачок и поставьте шприц в стакан. Полезно бросить в стакан какой-нибудь мелкий предмет – шарик или спичку; количество спичек в стакане подскажет вам, какой раз вы делаете инъекцию этим шприцем. Но, как говорилось раньше, предпочтительней делать шприцем только одну инъекцию.
О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов:
– вводить каждый инсулин по отдельности, последовательно набирая его в шприц или пользуясь двумя шприц-ручками, с «коротким» и пролонгированным инсулинами (то есть делать два укола);
– вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов – один укол шприцем или шприц-ручкой;
– самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.
Правила смешивания таковы:
1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым – «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» инсулина с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо – в нем не должно быть следов пролонгатора. Поэтому «короткий» инсулин всегда набирают первым.
2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле.
3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой «промежуточный» или «длительный» инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.
Разумеется, ряд правил, изложенных выше, важны, если вы пользуетесь одним и тем же шприцем несколько раз. Если вы делаете шприцем только одну инъекцию, то нет необходимости прокачивать его, хранить в специальном стакане и заранее надкалывать толстой иглой резиновую пробку флакона.
В завершение скажем несколько слов о последствиях инъекций инсулина, которые в некоторых случаях довольно неприятны. Во-первых, возможна аллергия на определенный тип инсулина или на инсулин вообще. Аллергия вызывает зуд – либо в зонах инъекций, либо по всему телу. Зуд на голенях особенно опасен, так как крайне нежелательно расчесывать ноги – любая ссадина и царапина заживает долго и может быть чревата неприятностями, вплоть до трофической язвы, гангрены и потери конечности. С аллергией приходится бороться противоаллергенными препаратами.
Вторая опасность связана с липодистрофиями, которые иногда образуются в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические – «ямы» или «провалы» в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофические – уплотнения и некрасивые на вид образования, однако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.
Глава 7 Диабет I типа. Дозировка и схемы введения инсулина
1. Схемы инсулинотерапии
В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии, то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется опытным путем, обычно – в больнице; в домашних условиях пациент уточняет дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи. Разумеется, чтобы уточнить дозу, необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.
Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 7.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно – шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30—60 минут позже.
ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рисунок 7.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа – с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т. е. использует смешанную терапию.
Недостатки этой схемы:
1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.
2. Одномоментное введение большой дозы инсулина – порядка 40 ЕД и больше.
3. Отсюда – жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом больной должен принимать пищу шесть-восемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.
4. Значителен риск гипогликемии – как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.
5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.
ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рисунок 7.1, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик – пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.
Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):
1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части – например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.
2. Меньше риск гипогликемии.
Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны.
1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).
2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания, как в смысле времени приема пищи, так и ее количества, – как и в предыдущем случае, он вынужден есть не менее шести раз в день.
3. Больному приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразней выбрать более гибкую схему, включающую смесь «короткого» и «промежуточного» инсулинов.
ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рисунок 7.1, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика – для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перенести на 16 часов, а ужин – на 20 часов.
Рис. 6.4. Вид флаконов с инсулином разной концентрации – 40 и 100 ЕД в одном миллилитре.
Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и при условии двух инъекций инсулина в день она является наиболее оптимальной. Ее достоинства:
1. Суточная доза инсулина 40 ЕД делится на две части: например, утром – 4 ЕД «короткого» и 26 ЕД «промежуточного» инсулина, вечером – 2 ЕД «короткого» и 8 ЕД «промежуточного» инсулина; или утром – соответственно 6 и 20 ЕД, вечером – 4 и 10 ЕД; препарат лучше доходит, а в течение суток в организме циркулирует такое количество инсулина, которое больше приближено к базовому значению естественной кривой.
2. Меньше риск гипогликемии.
3. Больной имеет возможность гибко варьировать дозу, чем достигается лучшая компенсация диабета в следующих ситуациях:
– днем предстоит прогулка или иная физическая нагрузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД утреннюю долю «короткого» инсулина (чтобы плотнее позавтракать), а долю «промежуточного» инсулина уменьшить на 4—6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);
– вечером предстоит посидеть за праздничным столом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего «промежуточного» инсулина, нужно увеличить на 4 ЕД долю «короткого» инсулина.
В результате больной получает «свободу маневра», позволяющую разнообразить диету манипулированием с «коротким» инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которое можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества «на грани риска».
При такой схеме достигается лучшая компенсация диабета, чем при двухразовом введении только пролонгированного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае допускаются вариации количества и состава пищи, но не времени ее приема. Давайте соотнесем это время с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных:
человек с диабетом работает на заводе, где рабочий день начинается в восемь часов утра;
он живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.
Его расписание таково:
6.00 – подъем и утренняя инъекция инсулина («короткий» плюс «промежуточный»);
7.00 – плотно позавтракав, он выходит из дома;
8.00 – приступает к работе;
12.00—13.00 – перерыв, плотный ланч или обед (возможно, в период с семи до двенадцати ему нужно съесть яблоко);
15.00 или 16.00 – рабочий день еще не закончился, но ему опять надо поесть, так как он «находится на широком пике» пролонгированного инсулина (а есть во время работы неудобно);
17.00 – конец рабочего дня;
18.00 – диабетик добирается домой;
19.00 – вечерняя инъекция смеси инсулинов;
20.00 – ужин;
23.00 – перекус перед сном и сон.
Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, время инъекций и приема пищи сдвинется на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент – иначе, промедлив с приемом пищи на 30—40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.
ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рисунок 7.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18—19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21—22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной период данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответствуют пикам естественной кривой.
ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является закономерным развитием предыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рисунка 7.1. Прокомментируем вид этой кривой более детально.
1. Она содержит почти плоские участки, соответствующие периодам, когда здоровый человек ничего не ест, – и, следовательно, инсулина выделяется мало. Эти участки образуют как бы подставку под кривой, ее базис, и если мы мысленно объединим их, продолжив под пиками, то получим базисную линию – плавную и почти параллельную горизонтальной оси.
2. Участки базисной линии разделены пиками. Пики резкие, причем передний фронт нарастает быстрее, чем спадает задний. Пики, как нам уже известно, соответствуют выделению инсулина после еды.
3. На графике 1 изображена ситуация, когда человек питается четыре раза в день и в определенное время. Эта ситуация не совсем отвечает реальности – ведь здоровый человек может передвинуть время приема пищи, может совместить ланч с обедом, может пропустить завтрак или обед, может лечь спать голодным. Наконец, в перерывах между основными приемами пищи он может съесть яблоко, банан, пирожное, выпить сок или лимонад – и тогда между большими пиками на графике 1 появятся пики помельче. Но в целом естественную кривую можно описать как совокупность острых резких пиков, разделенных плоскими участками базиса.