Если болит спина, не стоит отлеживаться в ожидании, когда боль пройдет. Как ни парадоксально это звучит, но современная медицина утверждает: не надо лежать !
Если вы сохраняете физическую активность, гораздо больше шансов, что боль не перейдет в хроническую. Надо, конечно, по возможности избегать движений, провоцирующих сильную боль, но в остальном поддержание уровня физической активности примерно на прежнем уровне очень важно.
Прием обезболивающих препаратов: в этой ситуации никуда от них не деться. Здесь важно помнить о побочных эффектах и предотвращать их. Если мы говорим о нестероидных противовоспалительных препаратах, то принимать их надо вместе с лекарствами, предохраняющими желудок (омез). Сердечникам лучше выбрать напроксен, чем вольтарен (диклофенак). Лицам пожилого возроста предпочтительней парацетамол в адекватных дозах – будет меньше побочных явлений. Иногда приходиться принимать препараты, расслабляющие мышцы, снимающие спазм (!помните об их снотворном эффекте – вдруг придеться сесть за руль!). В некоторых случаях принимают препараты других групп, например антиконсульванты. Обычно ими лечат судороги, но они же имеют выраженный обезболивающий эффект. Бывает, что врачи назначают вливания стероидных гормонов. Это нежелательная практика из-за выраженных побочных явлений. Другие препараты, типа нашей любимой мильгамы и других витаминных комплексов, считаются неэффективными и серьезными медицинскими ассоциациями даже не рассматриваются. «Блокады» и инъекции различными препаратами в болевые (триггерные) точки тоже поставлены под сомнение, во всяком случае из общих рекомендаций исключены.
Корсеты и бандажи: эффект сомнительный и на течение болей не влияет. То же относится и к выбору матраса.
Раньше мы рекомендовали спать на твердом, сейчас поняли, что все очень индивидуально. Холод или тепло на спину? опять же все индивидуально, очень сомнительно, что холод или тепло проникает в ткани глубже, чем на сантиметр, и имеют, скорее всего, лишь отвлекающий эффект.
Многие лечебные мероприятия доказали свою эффективность при хронических болях, но применительно к острой ситуации их действенность оценивается по-разному. Например, иглотерапия или массаж. Такие процедуры, как лечебная физкультура или мануальная терапия также не назначаются первые две-три недели болей. Роль хирургии в ситуации острой боли резервирована только для опасных состояний типа вышеописанного симптома «конского хвоста». В случае хронических болей решение о хирургии принимается врачом и пациентом совместно, при этом врач обязан информировать больного о возможном отсутствии преимуществ перед нехирургическими методами и опасности осложнений.
...В профилактике болей в спине определяющая роль принадлежит физической нагрузке и борьбе с излишним весом.
2. Боли в суставах
Причин болей в суставах (см. «Причины артрита», с. 257) большое количество, поэтому для правильной постановки диагноза необходимо учитывать множество факторов. Например, как давно беспокоят боли, болят крупные или мелкие суставы, сколько их, симметричны ли они, если есть скованность в движениях, то сколько длится и от чего проходит и многое-многое другое.
Если суставы по времени болят до шести недель, то, вероятнее всего, причина кроется в вирусной инфекции, и скоро проблема разрешится сама собой. Если болят и воспалены суставчики на конце пальцев, то это либо остеоартрит, либо псориатический артрит, но никогда ревматоидный. Если сустав горячий, то это уже не остеоартрит, а вот ревматоидный вполне может быть.
Ревматоидный артрит – одно из частых воспалительных заболеваний, при котором страдают не только суставы, но и весь организм из-за происходящих изменений в почках, сердце, легких. Не путайте ревматоидный артрит с ревматизмом – совсем другим заболеванием, которого с повсеместной профилактикой становится все меньше и меньше. Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение нескольких (не меньше трех) суставов, их утренняя скованность не менее 40 минут (важный отличительный признак именно этого заболевания!). Анализ крови выявляет спе цифический ревматоидный фактор (хотя его отсутствие не опровергает диагноз) и некоторые другие маркеры.
Лечение может протекать достаточно трудно. Часто простые нестероидные противовоспалительные препараты малоэффективны, и пациенту приходится прибегать к гормонам. Иногда приходиться даже наращивать их дозу, чтобы обеспечить человеку подвижность, но риск побочных явлений в этих случаях очень высок. Поэтому врачи уже на ранних этапах лечения стараются подключать и другие препараты, действующие на другие механизмы. Не буду в них углубляться, иногда их трудно объяснить даже специалистам. Вам достаточно знать, что такие лекарства есть, что они могут быть очень эффективными, но при этом очень дорого стоят и могут выдавать опасные побочные явления. Поэтому они и применяются весьма индивидуально, после тщательного учета всех «за» и «против».
Одно из самых распространенных заболеваний суставов – остеоартрит – всегда считался признаком старости. Со временем суставы изнашиваются, стираются их поверхности, в результате имеем типичную клиническую картину: боли суставов, скованность движений. Но эта скованность будет немного другая, чем в случае ревматоидного артрита: там она длится намного дольше, усиливается при движении; здесь же движения ее уменьшают.
Современная медицина расценивает ситуацию с патогенезом остеоартрита несколько иначе, чем в прошлом. Считается, что это не просто процесс старения, ведь у кого-то эти проблемы начинаются уже в 40 лет, не просто дегенеративное заболевание, а скорее комплекс разных факторов, которые включают в себя и генетику, и процессы местного воспаления, и повторяющиеся микротравмы.
Если бы проблема возникала только в процессе старения, то, согласитесь, такое состояние сопровождало бы всех пожилых людей.
Какие факторы считаются имеющими значение в возникновении остеоартрита?
✓ В первую очередь это наследственность. Существуют гены, которые определяют предрасположенность к остеоартриту. По набору этих генов можно предположить, остеоартрит каких суставов рук или ног вероятнее разовьется у человека.
✓ Во-вторых, это половая принадлежность. Женщины страдают остеоартритом чаще, чем мужчины. Парадокс: мужчины физически сильнее нагружаются, но чаще болеют именно женщины.
✓ В-третьих, важнейший фактор риска – ожирение. Тяжелый человек давит на суставы своим весом, поэтому логично, когда заболевание касается бедер и колен, но ведь артроз суставов рук развивается у пациентов с избыточным весом значительно чаще, хотя они не ходят на руках! Почему ожирение способствует развитию остеоартрита суставов рук, пока еще непонятно.
✓ В-четвертых, также важно, чем человек занимается в течение жизни. Если он/она много времени проводит стоя на ногах или много работает физически, то это является дополнительной нагрузкой на суставы. А как страдают артрозом спортсмены! В зависимости от вида спорта поражаются те или иные суставы, например у боксеров страдают мелкие косточки, что ведет к воспалению и деформации суставов.
Важно правильно диагностировать остеоартрит, потому что он лечится совсем по-другому, чем, например, ревматоидный артрит, когда в основе лежит гормональное лечение. Если в других разновидностях артритов применяются достаточно серьезные противовоспалительные препараты, то в случае остеоартрита все несколько иначе. Боль как таковую лучше всего снимать не противовоспалительными обезболивающими средствами, а парацетамолом, потому что это лекарство с наименьшими побочными явлениями. Ведь от остеоартрита страдают чаще все-таки лица в возрасте – та самая группа риска, у которой побочные эффекты противовоспалительных препаратов будут особенно выражены.
...В последние годы у нас очень популярны биологические добавки: хондроитин, глюкозамин. Было проведено несколько исследований на большом числе людей, которые доказали отсутствие какой бы то ни было эффективности этих препаратов. Я давал глюкозамин своей собаке. Мой сенбернар весит больше 100 кг; я очень переживаю за его суставы, пытаюсь что-то делать, поэтому даю глюкозамин, при том, что знаю о сомнительности эффекта. Вообще-то надо перестать перекармливать собаку, но он всегда так жалобно смотрит! А один мой знакомый собачий глюкозамин дает теще, причем уверяет, что он ей очень помогает. Все относительно, но реальных научных данных, подтверждающих эффект, нет.
Действительно могут помочь внутрисуставные инъекции стероидных препаратов, которые снимают боль и воспаление хорошо и надолго. Но к ним нельзя прибегать часто. Соблюдайте интервал в два-три месяца и не повторяйте инъекции чаще, чем три раза. Ведь и они имеют свои побочные эффекты.
В здоровом суставе находится жидкость, которая смазывает его поверхность. Основным веществом, который отвечает за смазку, является гиалурон. Поэтому инъекция, содержащая гиалурон, является допустимым и доступным методом лечения.
В Сингапуре разработано еще одно многообещающее лекарство на основе красного чилийского перца. Есть работы, которые доказывают эффективность препарата во время клинических испытаний. Но в массовое производство пока препарат не допущен.
Самое главное в лечении и профилактике остеоартрита – это физические упражнения . Любой сустав надо разрабатывать хотя бы несколько раз в день. Он может болеть во время гимнастики, но ее надо делать даже через эту боль, соблюдая определенные правила и осторожность. Любой сустав в течение дня должен быть по нескольку раз «использован», сохранять долго неподвижное положение не стоит, от этого суставы будут болеть только еще больше.
Гимнастика необходима не только для каждого сустава, но и для позвоночника, который тоже может быть поражен остеоартритом. В далеко зашедших случаях заболевания уже не помогает ни лечебная физкультура, ни консервативная терапия. Тогда надежда остается на хирургов, которые заменят сустав протезом. Но все еще существует проблема получения квот (см. «Принципы лечения остеоартрита», с. 266).
Частая причина суставных болей – подагра (см. «Причины подагры», с. 258). Когда-то говорили, что это болезнь гениев, или королевская болезнь. Наверное, эти названия пошли от того, что подагру в буквальном смысле слова «наедают». Диетические погрешности играют колоссальную роль среди прочих факторов, таких как, например, генетика. Не каждый крестьянин раньше мог позволить себе каждый день есть мясо, поглощать большое количество дорогого вина, все это закусывать копченостями, ветчинами и т. д. Чтобы так питаться в те времена, когда эту болезнь назвали королевской, надо было быть человеком определенного и немаленького достатка. Один из героев произведений Э. Золя вечером ел мясо, а утром будил криками свое семейство и соседей, так как не мог от боли встать с постели.
Поел мяса, был стресс, с кем-то поругался – жди осложнений. В Кремлевской больнице начинали ждать рисковых пациентов, только заслышав о готовящихся заседаниях Кабинета Министров. Пошел в баню, жарко, обезводился – опять осложнения.
В основе подагры лежит подъем уровня мочевой кислоты, той, что синтезируются из веществ, которые содержатся в мясе, колбасах, копченой рыбе, баклажанах, цветной капусте. Повышается мочевая кислота и при сгущении крови. На суставах происходит отложение кристаллов мочевой кислоты. Они маленькие, как иголочки, и хорошо видны при специальном исследовании внутрисуставной жидкости. Вокруг кристаллов все воспаляется, и это вызывает острейшие боли.
Снимаются они с разной степенью успеха нестероидными противовоспалительными обезболивающими, например напроксеном. Удивительно, но, при том что все препараты этой группы обладают примерно одинаковой эффективностью, больные реагируют на них по-разному.
Обратите внимание , что не стоит принимать аспирин во время подагрического приступа – может стать резко хуже! Много лет успешно проводят профилактику подагрических болей препаратом колхицин с принципиально другим действием. У него меньше побочных явлений, но зато они намного опаснее. Ко всем прочим неприятностям препарат может вызывать сильнейший понос. Но больные, которые это переносят, успешно принимают колхицин годами.
Боли в суставах – это плохо и мучительно, но при подагре страдают в первую очередь почки. Отложение кристаллов мочевой кислоты формирует камни в почках, которые начинают хуже функционировать, и у человека может развиться почечная недостаточность.
Бывает, что у человека не болят никакие суставы, а уровень мочевой кислоты повышен. Это является серьезным основанием для того, чтобы сесть на диету, так как повышенная мочевая кислота, ко всему прочему, фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний.
Но если у вас нет почечных проявлений, то принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не стоит. Необходимость этого остается под вопросом даже тогда, когда уже стали возникать боли в суставах. Если эти боли легко снимаются противовоспалительными обезболивающими препаратами и приступы возникают не более двух раз в год, то можно и воздержаться.
Другое дело, если у вас частые боли и уже проявилась мочекаменная болезнь. Тогда мочевую кислоту надо снижать, и снижать активно! Уже много лет подагриков спасает препарат аллопуринол, кроме тех, у кого развиваются побочные явления, а таких немало. Важно принимать адекватную дозу этого препарата. В руководстве по применению до сих пор вроде указана максимальная дневная доза – 300 мг, тогда как сплошь и рядом необходимо принимать и 600, и 900 мг.
Есть и другие препараты, которые появились на рынке недавно, с меньшими побочными явлениями, но не более эффективные. Пациенты должны их принимать профилактически постоянно, потому что при прекращении приема симптомы возвращаются. Не надо начинать прием во время болей. Сначала снимите боль обезболивающими, так как первые дни приема аллопуринола уровень мочевой кислоты парадоксально подскакивает, и больному может стать еще хуже.
Диета – первый друг больного подагрой. Не надо есть много мяса и рыбы! Раньше еще считалось, что нельзя есть капусту, баклажаны, еще ряд овощей, но теперь овощи «оправданны». А вот колбасы, сосиски, мясо, жирная рыба, особенно рыба консервированная, действительно приносят большой вред. Переходите на легкую средиземноморскую диету с упором на овощи и обезжиренные молочные продукты.
Что касается алкоголя, особенно вредны для больного подагрой пиво и водка. Тех, кто любит вино, могу обрадовать: умеренная доза красного вина при подагре не противопоказана и обострений после него не наблюдается.
Следующей группой болезней суставов являются так называемые реактивные артриты. Они называются так не из-за скорости своего развития, а потому, что реагируют на наличие инфекции где-то в организме. Артрит может возникнуть в ответ на хламидийную инфекцию, гонококк. Из вопросов на Американских лицензионных экзаменах: «пациент 18 лет обратился в приемное отделение с распухшим коленом, травмы не было»… Дальше можно вопрос не читать – ищи в ответах гонорею и попадешь в десятку!
Часто наличие артрита может привести врача к совсем другой болезни. Язвенный колит, болезнь Крона (еще одно воспалительное заболевание кишечника), хронический гепатит часто проявляются болями в суставах. Немного другой механизм развития артрита наблюдается при псориазе, но это уже отдельная история.
3. Волосы на лице у женщин
Нежелательный рост волос на лице у женщины порой является не менее травмирующим обстоятельством, чем выпадение волос.
Рост волос на лице может усиливаться по разным причинам, например от воздействия некоторых лекарств, допустим миноксидила (препарат от очень высокого давления). Много лет назад миноксидил был на клинических испытаниях в Институте кардиологии имени моего дедушки А.Л. Мясникова. Побочным эффектом оказалось провоцирование сильного роста растительности на лице.
Я помню, как девушки с тяжелой системной красной волчанкой с поражением почек, страдавшие жестокой гипертонией, отказывались принимать таблетки из-за роста волос на лице. В этом отказе их не останавливала даже оставшаяся без приема лекарства продолжительность жизни в два-три года.
Когда компании, выпускавшей миноксидил, указали на эти побочные явления, она разработала на его основе лекарство от облысения. Теперь миноксидил почти не применяется для понижения давления, зато в виде лосьона с успехом лечит облысение.
Причин, по которым могут начать расти волосы на лице, много, я не буду касаться их всех. Но если, например, вы обнаружили новый белесый пушок на лице у пожилой родственницы, проверьте ее на онкологию. Пушок может быть проявлением так называемого паранеопластического процесса – специальный термин, обозначающий наличие определенных симптомов в результате существования опухоли, которая вырабатывает биологически активные вещества. Именно из-за таких процессов появляются белесые волоски в неожиданных местах, но это – редкость.
...Самая распространенная эндокринная патология у женщин – поликистоз яичников (см. «Состояния, сопутствующие поликистозу яичников», с. 258). Он сопровождается резким повышением мужских половых гормонов, наличием проблем с менструальным циклом и бесплодием. Все это складывается в синдром Штейна – Левенталя, названного так по фамилиям двух докторов, описавших его первыми.