Гепарин обычно отменяют, когда анализы показывают, что кровь достаточно разжижилась и варфарин заработал. В дальнейшем подобные анализы надо делать постоянно; там есть специальный показатель – МНО; он должен быть при приуме адекватной дозы между 2 и 3. Если меньше, значит, лекарство не работает, и надо увеличивать дозу; если больше, может быть угроза кровотечения.
Правда, сегодня появились еще одни таблетки, разжижающие кровь, – продакса; там не требуется подобного строгого контроля, но они пока довольно дорого стоят. Длительность приема зависит от обстоятельств. Если причиной был фактор, который уже прошел, например долгий перелет, то прием таблеток ограничивается тремя месяцами (некоторым достаточно и месяца). Если тромбоз повторяется, то принимать препараты надо уже полгода. А если выявляется причина типа врожденной склонности к тромбообразованию, то вы обречены на пожизненный прием этих лекарств.
Казалось бы, логично больным с повторными тромбозами поставить в вену, ведущую к легким, некий фильтр – «тромбоуловитель». На самом деле, его ставят. У нас особенно любят это делать, а на западе – значительно реже, и спектр показаний к постановке фильтра очень узкий.
Дело в том, что фильтр сам по себе является тромбогенным, на нем образуются тромбы, которые тоже «стреляют»! Так что, если вам поставили фильтр, это не значит, что вы можете перестать принимать разжижающие кровь препараты.
11. Хронический кашель
Обычно хроническим кашлем называют состояние, когда человек кашляет недели, а то и месяцы, при этом рентген нормальный и хрипов в легких нет… В чем может быть причина?
Давайте обратим внимание сначала на легкие. В этой книге есть глава, посвященная хроническому бронхиту, с ним все понятно – вяло текущий воспалительный процесс.
Многие хронически кашляющие люди идут к врачу, испугавшись возможного рака легкого. Да, возможна и такая причина хронического кашля, но, к счастью, рак подтверждается только в 2 % случаев.
Тем не менее настороженность необходима!!! Кашля ющим курильщикам надо посматривать, появляется ли при кашле мокрота с кровью, имеют ли место другие изменения самочувствия? Если человек бросил курить, а кашель продолжается дольше месяца, если изменился характер кашля, то надо сделать компьютерную томографию легких. Рентген может ничего не показать, а в таких симптомах надо разбираться серьезно.
Вообще меня всегда поражает недоверие и слабоволие курильщика. Врач говорит ему, что надо бросать курить, что это сокращает жизнь, что это опасно, опасно, опасно. Но он/она продолжает курить, словно не может без этого жить. Потом у человека случается инфаркт, он лежит на больничной койке (если сразу не угодил в морг) и тут уже бросает курить.
Почему надо дожидаться инфаркта, нарушения мозгового кровообращения и после всего этого бросать, когда не остается другого варианта? Рак легкого, за исключением одной формы, это – болезнь почти исключительно курильщиков и тех несчастных, кого они обкуривают! Но мы живем по принципу: «пока гром не грянет – мужик не перекрестится!».
...Легочной причиной хронического кашля еще может быть астма. И у детей, и у взрослых астма может вообще ничем другим и не проявляться, кроме изолированного кашля. Он может быть проявлением бронхоспазма, но доказать это довольно трудно. Такой кашель начинают лечить как астму, и если он проходит, то делается вывод, что это и был вариант астмы. Или проводят специальный провокационный тест для выявления астмы, но он не всегда работает. Вообще кашлевой вариант астмы подтвердить бывает довольно трудно.
...Часто причина хронического кашля лежит вне легких. Например, причиной может быть синусит – воспаление придаточных пазух носа. У больного по задней стенке глотки стекает воспалительное отделяемое. Очень часто человек этого не чувствует, но при этом раздражаются определенные рецепторы, и он все время подкашливает. Грамотный врач при осмотре сразу проверит носоглотку, назначит лекарство для лечения синусита, и кашель пройдет.
Мои пациенты часто очень удивляются, когда им назначают «желудочные» таблетки от хронического кашля. Приходится объяснять, что причиной кашля бывает повышенная кислотность , причем человек может ее не чувствовать. В 40 % случаев так называемого рефлюкса, когда из желудка в пищевод и выше забрасывается кислое содержимое, люди не чувствуют ничего: ни изжоги, которая, казалось бы, должна быть, ни отрыжки.
...При проведении гастроскопии у пациента иногда уже можно увидеть измененный эпителий пищевода, а он этого не замечает. Иногда приходится делать специальную манометрию, т. е. измерять давление в пищеводе: насколько надежно перекрывается вход в желудок. В пищеводе и выше него есть кашлевые рецепторы, раздражение которых и вызывает собственно кашель.
Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке. Тогда эмпирическое лечение антисекреторными препаратами типа омеза (омепразола) могут надежно излечить не только желудок, но и кашель.
Хронический кашель бывает побочным эффектом принимаемых лекарств . Среди нас много гипертоников. А одни из самых распространенных гипотензивных лекарств – это «ингибиторы превращающего фермента» (вот ведь как врачи любят все усложнять, охраняя свою кастовость, при этом и берут в употребление термины, «топорно» переведенные с английского!). К ним относятся известные нам эналаприл, энап, ренитек, коренитек, дюратон, и многие другие. Гипертоники знакомы с этим списком.
Эти таблетки могут вызывать хронический кашель. Начинает человек принимать лекарства и не понимает – откуда у него этот кашель? Замена этих (в остальном очень хороших) препаратов на лекарства сходной группы кашель убирает. Имейте в виду, что кашель может начаться не сразу с момента начала приема таблеток, а иногда через полгода. И наоборот: человек поменял таблетки уже как полгода, а может продолжать кашлять!
Когда-то, во времена работы в Америке, я посетил лекцию известного профессора, которая называлась «Кошмар врача – сухой хронический кашель». Название полностью отражает трудности диагностики. Упомянутые кашлевые рецепторы находятся в самых разных местах: желудок, сердце, уши… И бывает очень трудно угадать, где и какой рецептор раздражается, и почему.
...Пытаюсь объяснить, что человек лежит в лежку, а гепарин дается в малых дозах, чтобы противодействовать тромбозу. Даже не хочет слушать.
В общем, грубо обругал, причем прилюдно – типа понаехали тут…
А я что, терпило, чтобы на меня так орать?
На дежурстве я обратил внимание на одну историю болезни. Еще в приемном покое лежачему пациенту назначают гепарин, а у него – бах – серьезно падает гемоглобин. Ему переливают кровь, гемоглобин, естественно, опять падает, и так в течение десяти дней, но гепарин никто не отменяет – нет распоряжения. А на обложке истории болезни написано, что это частный пациент доктора Чао, и за его лечение именно он получает деньги по страховке.
Я эту историю под мышку и на обход к моему визави. Показываю: видите, гемоглобин падает, а вот переливается кровь, а вот гепарин… Как, спрашиваю, вы это расцениваете? Он: «Это преступление! Кто его врач?»
Я переворачиваю страницу: «Вы, доктор!» Вот тогда я впервые в жизни и видел совершенно синего от злости китайца.
А субординация в Америке – святое, и уже на очередном собрании врачей он заявил, что меня надо уволить, поскольку я совершенно неуправляем.
И это было реально, потому что в сравнении с ним, гражданином Америки, я был не просто грязью, а еще ниже. Но, на мое счастье, он оказался человеком все-таки вменяемым. В итоге именно доктор Чао сам позвонил в Москву и дал мне рекомендацию на должность главного врача Американского медицинского центра.
III. Заболевания и диагнозы: что делать?
1. Ангина
2. Астма
3. Боррелиоз
4. Бронхит
5. Вегетососудистая дистония
6. Гепатиты В и С, гепатопротекторы
7. Инсульт
8. Инфекции мочевыводящих путей
9. Миома
10. Мочекаменная болезнь
11. Пневмония
12. Хронический простатит
13. Щитовидная железа
1. Ангина
Одна из наиболее частых причин обращений к врачу общей практики, особенно в сезон простуд, – это ангины. Насколько эти заболевания опасны и можно ли их лечить антибиотиками? Вопрос сложный. Мы помним, что микробы чувствительны к антибиотикам, а вирусы нет. Причиной большинства ангин является вирусная инфекция. Понятно, что вирус антибиотиками не лечим, но как определить, вирусный характер у инфекции или нет? Тут нужны пояснения.
Микробов, способных вызывать ангины, довольно много, а вот лечения антибиотиками требует лишь один из них: стрептококк группы А. Почему именно он? Ведь с точки зрения ангины он не очень опасен. Стрептококковая ангина проходит через несколько дней сама, без всяких антибиотиков.
Все дело в тех грозных осложнениях, которые эта бактерия вызывает. Когда мы принимаем антибиотики, подавляющие стрептококк, то лечим не саму ангину – она и так пройдет, – а возможные осложнения, те иммунные процессы, которые могут «кусать» сердце, почки, суставы, выливаться в ревмокардит или нефрит.
Другая, даже микробная, инфекция при неосложненном течении лечения антибиотиками не требует, так как ни на продолжительность симптомов, ни на их тяжесть они практически не влияют. На практике же мы видим, что, по американской статистике, стрептококк ответствен за ангину лишь в 10–15 % всех случаев, а антибиотики выписывают минимум 70 % больных ангиной.
А мы помним, что неконтролируемое применение антибиотиков – одна из самых больших проблем современной медицины. Поэтому очень важно строго соблюдать алгоритм действий при диагностике.
В Америке в медицинской школе всех врачей «натаскивают» на простые критерии, которые помогают заподозрить стрептококковую ангину и определить, когда надо посылать человека на исследование, и когда можно думать об антибиотиках. Там все очень просто. У вас болит горло, и вы с врачом должны обратить внимание на четыре момента.
Поднялась ли у вас температура выше 38 °C?
1. Есть ли на миндалинах у вас белый налет?
2. Можно ли прощупать у вас на передней стороне шеи лимфоузлы (мы любим называть их «желузки»)?
3. Есть ли у вас кашель?Если у вас болит горло, есть кашель, из носа течет, слезятся глаза, – это не микроб, а вирус. Не беспокойтесь, рано или поздно все пройдет (классическое выражение: лечим вирус – проходит через неделю; не лечим – через семь дней). Если кашля нет , но болит горло, то это уже основание, чтобы врач взял у вас мазок на наличие стрептококковой инфекции .
Исследование делается прямо в медицинском офисе по принципу теста на определение беременности: исследуемый материал наносится на планшет, капается реагент, и ожидается реакция. Если полоска появилась, то необходимо лечение соответствующими антибиотиками, причем продолжительность лечения должна быть минимум 10 дней.
Помимо профилактики осложнений есть еще одна причина для приема антибиотиков – профилактика распространения. Стрептококковая ангина может быть заразна, она быстро передается в школах, институтах, детских садах. Но, кстати, школу можно посещать уже через сутки после начала приема антибиотиков, шанс перенести инфекцию на другого становится крайне мал.
Однако даже при хорошем самочувствии курс необходимо закончить и бактерию надо «добить»! Родители должны быть в курсе того, что происходит в классе, быть настороженными в отношении возможного заражения стрептококком, который до поры может ничем не проявляться.
В 80 % случаев ангины – это вирусные заболевания, которые не нуждаются в лечении антибиотиками. Но иногда ангина начинается как вирусная: у человека высокая температура, болит горло, он чихает, из носа течет. Потом температура нормализуется, дело вроде идет на поправку, но вдруг опять резкий подъем температуры и рецидив болей в горле. Тогда можно думать о присоединении бактериальной инфекции и рассматривать вариант терапии антибиотиками.Когда надо срочно обращаться к врачу? Ну болит горло и болит, пациенту ведь трудно разобраться в своем состоянии. В Америке существует памятка для пациентов, в которой втолковывается, что надо обращаться к врачу
1. Если вам трудно дышать.
2. Если у вас на коже появилась сыпь.
3. Если у вас отекла шея.
4. Если вам трудно открыть рот.
При наличии этих симптомов могут развиваться серьезные осложнения, например воспалительный процесс может спуститься ниже и вызвать паратонзилярный абцесс или эпиглоттит – грозное состояние, чреватое удушьем. При нем, кстати, часто наблюдается определенное расхождение в тяжелом общем состоянием и довольно спокойной картиной при простом осмотре горла (та часть горла, которая отекает и закупоривает дыхательные пути находится значительно ниже).
К счастью, подобные осложнения достаточно редки, и ангина почти всегда проходит самостоятельно. Обычно принимают лишь симптоматические средства.
...Как вы думаете, кому нужно удалять миндалины? Если у детей это более-менее понятно, то у взрослых нет никакой ясности. У детей стоит подумать об удалении миндалин, если ангины часто повторяются.
Что касается взрослых, то считается, что удаление миндалин может рассматриваться, если у вас случилось семь ангин и больше за один год или если заболевание у вас повторяется из года в год не менее трех лет, причем каждый год не менее трех стрептококковых ангин, с температурой и набуханием желез.
Почему такие строгие критерии отбора кандидатов на операцию? Потому что миндалины выполняют в организме определенную функцию. Горло болит, так как является первым краем обороны от инфекции. И убирают этот барьер, только если он человеку мешает жить. Операция не удаляет всю лимфоидную ткань, но это может проявиться проблемой: в отсутствии миндалин оставшаяся лимфоидная ткань начинает компенсаторно разрастаться.
Отдельно стоит остановиться на проблеме лечения ангины у беременных женщин . Если речь идет о стрептококковой ангине, которая требует назначения антибиотиков, то существуют эффективные антибиотики, приемлемые к использованию даже при беременности. Это препараты типа эритромицина, пенициллина и т. д. Каждый врач должен знать перечень опасных и безопасных при беременности антибиотиков.
Приведу вам список наиболее широко применяемых антибиотиков, разбитых на группы « можно » и « нельзя » при беременности (и не только те, которые применяются при стрептококковой ангине).
Можно : пенициллин, ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкамицин, эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин; цефалоспорины: роцефин, цефазолин и др.