Хирург спросил, есть ли какие-нибудь особенности анестезии. Анестезиолог ответил, что только дизартрия больного, имея в виду его неспособность разговаривать. Хирург некоторое время подумал, а потом сказал, что это может помешать проверке неврологической функции пациента. Анестезиолог с ним согласился и добавил, что он уже договорился с больным о том, что тот будет подавать сигналы с помощью рук. Хирург решил их не фиксировать, и анестезиолог согласно кивнул головой. Бригада придумала, как оставить руки пациента свободными, но не позволить ему прикасаться к стерильным салфетками или залезать под них руками.
Анестезиолог сказал, что еще его заботит количество людей в операционной, поскольку шум и хождение могут помешать общению с пациентом. Хирург в ответ потребовал от всех тишины, и проблема исчезла.
Ни одно из этих исследований не было достаточно полным, чтобы убедить, что с помощью хирургических чек-листов можно достичь той цели, которую ставила ВОЗ: добиться измеримого, недорогого и значительного сокращения общего числа хирургических осложнений. Тем не менее к концу женевской конференции мы договорились, что чек-листы, помогающие повысить безопасность хирургического вмешательства, стоит протестировать как можно более широко.
Рабочая группа получила различные варианты чек-листов с целью свести их к одному. В обобщенном листе было три, как их называют в авиации, «паузы», во время которых хирургическая бригада должна остановиться и провести требуемую чек-листом проверку, после чего продолжить работу. Одна пауза была перед тем, как больному дадут наркоз, вторая – после анестезии, но до того, как хирург сделает надрез, и третья – в конце операции, прежде чем пациента вывезут из операционной. Члены рабочей группы разделили множество тестов на аллергию, антибиотики, проверку работы оборудования для анестезии и т. п. по группам с учетом «пауз», а кроме того, добавили дополнительные виды проверок, которые, по их мнению, могли улучшить лечение больных. Они предусмотрели возможность обсуждения, во время которого каждый член бригады, находящийся в операционной, должен общаться со своими коллегами и понимать, что его мнение тоже учитывается при обсуждении важнейших моментов плана операции и возможных проблем.
Мы приняли решение провести пилотное исследование чек-листов, обеспечивающих безопасность операций в больницах разных стран мира, которым ВОЗ выделила средства на такой эксперимент. Я отнесся к этому с восторгом и энтузиазмом. Когда я вернулся домой в Бостон, то тут же приступил к опробованию чек-листов в своей операционной. Я рассказал медсестрам и анестезиологам о том, что мне стало известно в Женеве.
– А не попробовать ли нам внедрить эти чек-листы? – предложил я, поскольку они обеспечивают контроль всего – от проверки оборудования и введения антибиотиков до обязательного обсуждения рабочих вопросов.
Мои коллеги сначала очень удивились, а потом согласно закивали головами, и я оказался зачинателем еще одного эксперимента.
Я передал чек-лист хирургической сестре Ди и попросил ее вместе с нами в нужное время осуществить проверку в соответствии с первым разделом. Четверть часа спустя мы должны были дать больному общий наркоз, и в этот момент я напомнил о чек-листе.
– Я уже все проверила, – ответила Ди и показала мне бумажку.
Все пункты в ней были отмечены как выполненные.
Я ей возразил:
– Это должна быть не бумажка, а устная коллективная проверка.
– А где об этом говорится? – спросила она.
Я проверил, и действительно, об этом в чек-листе не было ни слова.
– Все равно, давай проведем устную проверку, – настаивал я.
Ди пожала плечами и стала зачитывать чек-лист. Однако некоторые виды проверки были прописаны очень нечетко. Было непонятно, нужно ли ей подтвердить то, что всей бригаде известно об аллергических реакциях больного, или то, что у него такие реакции есть. С каждой минутой наше недоумение только росло, и даже пациент стал ерзать на операционном столе.
– Все в порядке? – спросила Ди, и я ответил утвердительно, посоветовав ей не волноваться.
Но мое нетерпение тоже росло. Чек-лист оказался слишком длинным и невнятно написанным. После определенного пункта возникло ощущение, что мы совсем забыли о лежащем на столе больном.
К концу дня мы перестали пользоваться чек-листом. Эта идея не сработала не только в целом мире, но и в одной отдельно взятой операционной.
Глава 6 Фабрика чек-листов
Спустя некоторое время после этой неудачной попытки я сделал то, что должен был сделать с самого начала: отправился в библиотеку и нашел несколько статей о том, как разрабатываются чек-листы в авиации. Они использовались при осуществлении проектов, обычно требующих месяцы работы, и соответствовали масштабам задачи. В хирургии значение имели даже минуты. Проблема времени казалась существенным препятствием. Однако в авиации фактор времени тоже имел значение и решался с помощью чек-листов, разработанных для летчиков.
Среди статей, которые я нашел, одна принадлежала перу Даниэля Бурмана, работавшего в Сиэтле, штат Вашингтон, на компанию Boeing. Я ему позвонил. Он оказался летчиком-ветераном, который последние два десятилетия разрабатывал чек-листы для пилотов и приборные панели для всех самолетов компании Boeing, начиная с модели 747–400. Совсем недавно Бурман был одним из технических руководителей группы, проектировавшей приборную панель самолета модели 787 Dreamliner, включая системы управления полетом и отображения информации, а также чек-листы. Он был одним из хранителей того, что можно назвать «летной философией» Boeing. Внутри любого самолета компании Boeing воплощается некая теория, в соответствии с которой экипаж его пилотирует. Она подразумевает перечень процедур, которые летчики выполняют вручную; операции, которые они доверяют компьютерам, а также реакцию пилотов на чрезвычайные ситуации. Вряд ли найдется кто-нибудь, кто лучше Дэна Бурмана может воплотить эту теорию в практику. Он прямой потомок тех летчиков, которые впервые разработали чек-листы для бомбардировщика B-17 три четверти века назад. За долгую службу Бурман участвовал в расследовании тысяч аварий или чрезвычайных ситуаций и разработал теорию предотвращения ошибок пилотов.
Он любезно согласился со мной встретиться, поэтому одним осенним днем я уже ехал в арендованной машине по шоссе среди полей в штаб-квартиру компании Boeing, расположенную в пригороде Сиэтла. Это был квартал, состоящий из обычных приземистых прямоугольных офисных зданий, чем-то напоминающих студенческий городок не очень богатого университета, если не считать летного поля и ангаров за ним. Бурман встретил меня на посту охраны. Он оказался по-военному подтянутым 51-летним человеком; на нем были спортивного покроя брюки и оксфордская рубашка с отложным воротником. В таком виде Бурман больше походил на профессора технического вуза, чем на сотрудника компании. Мы долго шли по бетонной дорожке к зданию 3-800, которое было таким же простым и функциональным, как и его название. К пыльной витрине, где были выставлены пожелтевшие фотографии летчиков в серебристых летных комбинезонах, похоже, никто не прикасался с 1960-х гг. Отдел летных испытаний освещался флуоресцентными лампами и был заставлен серо-голубыми кубиками. Мы сели на два из них посреди конференц-зала без окон. У стены лежали стопки справочников с чек-листами US Airways, Delta, United и других авиакомпаний.
Бурман показал мне один из справочников. Это был скрепленный спиралью примерно 200-страничный журнал с большим количеством желтых закладок. Чек-лист, используемый в авиации, претерпел значительные изменения с тех пор, как появился небольшой перечень, касающийся руления, взлета и приземления. И мне осталось только гадать, действительно ли сегодня летчики пользуются такими огромными руководствами. Но, продолжая листать журнал, я понял, что в нем содержится не один, а целое множество чек-листов. Каждый из них, касавшийся отдельной ситуации, был на удивление кратким и состоял всего из нескольких строк, напечатанных крупным, легко читаемым шрифтом. Но собранные вместе чек-листы охватывали огромное количество летных сценариев.
Сначала шли чек-листы, которые летчики называют «нормальными», или стандартными, – это рутинные проверки, ежедневно используемые при пилотировании воздушных судов. Были проверки, которые нужно проводить перед запуском двигателей, перед отходом самолета от телетрапа, до выруливания на взлетную полосу и т. п. В целом эти чек-листы занимали всего три страницы. Остальная часть руководства состояла из «ненормальных» чек-листов, охватывающих все мыслимые чрезвычайные ситуации, в которые может попасть пилот: задымление кабины, включение различных аварийных сигналов, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, отказ двигателей и многое другое. В руководстве рассматриваются ситуации, с которыми летчик может ни разу не столкнуться за всю карьеру. Однако чек-листы существовали на случай необходимости.
Сначала шли чек-листы, которые летчики называют «нормальными», или стандартными, – это рутинные проверки, ежедневно используемые при пилотировании воздушных судов. Были проверки, которые нужно проводить перед запуском двигателей, перед отходом самолета от телетрапа, до выруливания на взлетную полосу и т. п. В целом эти чек-листы занимали всего три страницы. Остальная часть руководства состояла из «ненормальных» чек-листов, охватывающих все мыслимые чрезвычайные ситуации, в которые может попасть пилот: задымление кабины, включение различных аварийных сигналов, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, отказ двигателей и многое другое. В руководстве рассматриваются ситуации, с которыми летчик может ни разу не столкнуться за всю карьеру. Однако чек-листы существовали на случай необходимости.
Бурман показал мне чек-лист, разработанный для того, чтобы пилот знал, что делать, когда во время полета загорается лампочка, оповещающая о неплотно закрытой двери переднего грузового отсека. Такая ситуация исключительно опасна. Он рассказал мне, как в 1989 г. возникла именно эта проблема. Короткое замыкание привело к тому, что у Boeing-747 открылся замок на двери грузового отсека, когда самолет компании United Airlines выполнял рейс из Гонолулу в новозеландский Окленд, имея 337 пассажиров на борту. Самолет набрал высоту более 7000 м. На такой высоте неплотно закрытая дверь грузового отсека представляет собой очень большую опасность. Если она откроется сильнее, то произойдет утечка воздуха, и разница между давлением внутри и снаружи самолета приведет к тому, что бывает с крышкой бутылки с газированной водой, если ее сильно потрясти. На рейсе из Гонолулу дверь люка вырвало почти сразу. Вместе с ней вылетели несколько иллюминаторов верхней палубы и пять рядов кресел в бизнес-классе. В море выпало девять пассажиров. Остальных спасли ремни безопасности. Одну из стюардесс чуть не выбросило из самолета, но ее вовремя схватил за лодыжку один из пассажиров и «приземлил» в нескольких сантиметрах от возникшей дыры.
У экипажа не было времени, чтобы предупредить катастрофу. С момента разгерметизации и до момента, когда погибли девять пассажиров, прошло всего полторы секунды. После этого случая компания Boeing спроектировала новую электрическую систему для грузовых люков, но, поскольку ни один замок не может работать безотказно, было установлено еще несколько запасных. При выходе из строя хотя бы одного замка загорается лампочка, сигнализирующая о потере люком герметичности, и у экипажа остается больше времени, чтобы среагировать на ситуацию. Иначе говоря, у летчиков появилась возможность предотвратить аварию. Именно для такой ситуации предусмотрен чек-лист.
– Когда замок выходит из строя, – поясняет Бурман, – экипаж не должен заниматься дверью или надеяться на то, что другие замки не подведут. От летчиков требуется выровнять внутреннее и забортное давление. Чем ниже оно будет в салоне, тем меньше вероятность того, что люк вырвет наружу.
В самолетах предусмотрен простой способ снижения давления за 30 секунд с помощью аварийного рычага. Тем не менее это достаточно проблематичное решение. Во-первых, резкое падение давления в салоне неблагоприятно сказывается на пассажирах. У них появляется боль в ушах. Хуже всего младенцам, у которых евстахиева труба еще недоразвита и не может адаптироваться к изменению давления. Во-вторых, разгерметизация самолета на высоте от 6000 до 9000 м равносильна тому, как если бы пассажиры сразу оказались на вершине Эвереста: в воздухе слишком мало кислорода для того, чтобы тело и мозг человека функционировали нормально.
Этот рейс компании United Airlines со всей ясностью показал, что может случиться при разгерметизации двери грузового люка. После того как давление выровнялось, экипаж и пассажиры столкнулись еще с одной проблемой – нехваткой кислорода. Опасность быть втянутыми в образовавшуюся дыру размером 3 × 4,5 м миновала. Все были в состоянии отодвинуться от нее на несколько метров. Однако температура в салоне резко упала, а при нехватке кислорода возникает угроза потери сознания. В салоне и кабине пилотов срабатывают датчики, и выпадают кислородные маски. Однако подача воздуха на самолетах рассчитана всего на десять минут. Более того, кислород может не подаваться, как это случилось во время того злосчастного рейса.
Бортовой самописец сохранил переговоры экипажа после того, как вырвало дверь люка.
ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Что это было?
ВТОРОЙ ПИЛОТ: Не знаю.
Летчики сообщили диспетчерам, что на самолете что-то не в порядке. Через две секунды давление в кабине и уровень кислорода понизились.
ВТОРОЙ ПИЛОТ: Дейв, надень маску!
ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Надеваю.
ВТОРОЙ ПИЛОТ: Центр управления полетами Гонолулу, вы хотите, чтобы мы отвернули влево?
РАДИО: Центр управления полетами, подтверждаю!
ВТОРОЙ ПИЛОТ: Начинаем разворот.
ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Кислорода нет.
БОРТИНЖЕНЕР: Что я должен сделать?
ЧЕЙ-ТО ГОЛОС: [Нецензурная брань.]
ВТОРОЙ ПИЛОТ: Ты в порядке?
ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Да.
ВТОРОЙ ПИЛОТ: К тебе поступает кислород? У нас вообще нет кислорода.
БОРТИНЖЕНЕР: У меня тоже нет кислорода.
Как показало расследование, во время взрывной разгерметизации повредились трубки подачи кислорода. Только по счастливой случайности экипажу удалось снизить самолет до высоты с достаточным содержанием кислорода, а затем вновь взять курс на Гонолулу. Все 18 членов экипажа и 328 оставшихся в живых пассажиров благополучно приземлились.
Урок для пилотов оказался вовсе неоднозначным. Если самолет летит на высоте 9000 м и загорается лампочка разгерметизации двери грузового отсека, то решение выровнять давление внутри и снаружи самолета – правильное, но при этом оставлять экипаж и пассажиров без кислорода весьма нежелательно. Вместо этого, как пояснил Бурман, лучше быстро, но не теряя контроля над полетом, спуститься до высоты примерно 2450 км. Здесь уже можно безопасно выпустить из самолета лишний воздух, поскольку содержания в нем кислорода уже достаточно для дыхания. (К примеру, это высота, на которой находится город Аспен в штате Колорадо.) К тому же вырывания двери, которое произошло в самолете United Airlines, не произойдет.
В чек-листе на случай разгерметизации грузового люка как раз предусмотрены такие меры. Бурман рассказал, как тщательно они проработаны для того, чтобы экипаж мог ими воспользоваться в аварийной ситуации. Все чек-листы компании Boeing, а таких она выпускает до 100 штук в год, тщательно сводятся в единое целое. Группа обеспечения полетов под руководством Бурмана – настоящая фабрика по производству чек-листов, и работающие в ней эксперты год за годом накапливали опыт, чтобы сделать их эффективными.
По мнению Бурмана, есть хорошие чек-листы и плохие. Плохие написаны расплывчато и неточно. Они слишком длинны, их трудно применять, и пользы от них мало. Их разрабатывают кабинетные работники, которые понятия не имеют о тех ситуациях, в которых эти чек-листы нужно применять. Они рассматривают будущих пользователей как не очень умных людей, которым нужно все растолковывать. Такие разработчики не столько активировали интеллект экипажа, сколько полностью его отключали.
Хорошие чек-листы, наоборот, отличаются большой точностью. Они эффективны, конкретны и просты в использовании даже в сложной ситуации. В них не делается попытка перечислить все – чек-листы не умеют пилотировать самолет. В них перечисляются только наиболее важные действия, которые может пропустить даже опытный пилот. Хорошие чек-листы прежде всего отличаются практичностью.
Как подчеркнул Бурман, функциональность чек-листов ограничена. Они могут напомнить экспертам о том, как управлять сложным процессом или настроить сложную машину, позволить четче распределить приоритеты и стимулировать коллективные действия людей. Но сами по себе чек-листы не могут никого принудить к их выполнению.
Я, например, не могу себе представить, что, когда в кабине пилотов загорается лампочка, предупреждающая о разгерметизации грузового люка, летчик сразу же инстинктивно хватается за чек-лист. Ведь до этого уже было много ложных срабатываний. Полет проходит нормально, никакого лишнего шума не слышно. Взрыва тоже нет. Все в порядке, только лампочка мигает. Но ведь наземные службы уже проверили перед взлетом дверь и проблем не обнаружили. Кроме того, только один из 500 000 рейсов заканчивается аварией. Значит, первым делом летчик проверит, нет ли сбоя в сигнализации, а уж потом начнет выяснять, не пошло ли что-нибудь не так.
Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.