Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени[4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.
Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.
Однако «интенсивная терапия» – достаточно расплывчатый термин. Специалисты предпочитают называть свою работу «реанимацией», но и это не проясняет сути проблемы. Точнее всего оказывается немедицинский термин «жизнеобеспечение». Сегодня человек может выжить, получив такие травмы, о которых даже страшно подумать: размозжение тканей, ожоги, тяжелые контузии, разрыв аорты, прободение прямой кишки, обширный инфаркт, тяжелая инфекция. Какое-то время назад все эти недуги приводили к смерти. Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.
Ежедневно только в США почти 90 000 человек помещаются в палаты интенсивной терапии. В течение года через них проходит до 5 млн американцев, а в течение средней человеческой жизни у каждого из нас есть перспектива увидеть стеклянные стены палаты интенсивной терапии изнутри. Широта возможностей медицины сегодня зависит от возможностей систем жизнеобеспечения, используемых при выхаживании недоношенных детей и травмированных людей, а также больных, перенесших инсульты и инфаркты, операции на мозге, сердце, легких или центральных сосудах. Интенсивная терапия занимает заметное место в деятельности больниц. 50 лет назад она почти не существовала, а сегодня в нашей больнице из 700 больных примерно 155 человек ежедневно находятся в палатах интенсивной терапии. Обычно пребывание в них не превышает четыре дня, а выживаемость достигает 86 %. Помещение в палату интенсивной терапии и подключение всех этих трубок и проводов – еще не смертный приговор, однако эти дни могут быть самыми опасными в вашей жизни.
15 лет назад израильские ученые опубликовали результаты круглосуточного наблюдения за пациентами в палате интенсивной терапии. Было обнаружено, что в среднем с больным совершается 178 индивидуальных действий – от получения лекарств до откачивания жидкости из легких, при этом каждое такое действие сопряжено с определенным риском. Исследование показало, что медсестры и врачи совершают ошибки в 1 % случаев. А это означает, что на каждого больного приходится около двух ошибок ежедневно. Интенсивная терапия оправдывает себя лишь в том случае, когда польза от нее многократно превышает возможный вред. Это нелегкое дело, ведь даже пребывание в течение нескольких дней лежачего больного без сознания сопряжено с риском. Идет атрофия мышц, кости теряют массу, появляются пролежни, в венах образуются тромбы. Во избежание судорог нужно вытягивать и каждый день нагружать конечности больного, по крайней мере два раза в день делать подкожные инъекции для разжижения крови, несколько раз в день поворачивать пациента в постели, мыть его и менять простыни, не отключая трубки и провода, а также два раза в день чистить больному зубы, чтобы размножение микробов в ротовой полости не привело к воспалению легких. При их искусственной вентиляции, гемодиализе и лечении открытых ран трудности только возрастают.
Для примера возьмем историю одного из моих пациентов. У Энтони Дефилиппо, 48-летнего водителя лимузина из города Эверетт, штат Массачусетс, когда он был в местной больнице, развилось кровотечение во время операции по удалению грыжи и камней в желчном пузыре. Хирургу в конце концов удалось остановить кровотечение, но печень больного к этому времени уже была поражена, и в течение ближайших нескольких дней он не мог оставаться в условиях местной больницы. Я принял этого пациента, чтобы стабилизировать его состояние и подумать, что делать дальше. Он прибыл в наше отделение интенсивной терапии в воскресенье, примерно в половине второго. Его спутанные темные волосы прилипли к потному лбу, состояние было лихорадочным, а пульс достигал 114 ударов в минуту. Из-за высокой температуры, шока и низкого уровня кислорода больной был в бреду.
– Пустите меня! – кричал он, срывая с себя пижаму, кислородную маску и бинты, которыми была перевязана рана на его животе. – Пустите меня!
– Тони, все хорошо, – успокаивала его медсестра. – Мы пытаемся тебе помочь. Ты находишься в больнице.
Будучи человеком внушительного телосложения, мужчина оттолкнул ее в сторону и попытался спустить ноги с кровати. Мы добавили подачу кислорода, зафиксировали его руки и попытались поговорить с ним. Он вдруг устал, позволил нам сделать анализ крови и принял антибиотики.
Из полученных результатов анализа крови стало ясно, что печень у Энтони не работает, а содержание белых кровяных телец резко повышено, что свидетельствовало о наличии в организме инфекции. Кроме того, отсутствие мочеиспускания говорило об отказе почек. В последующие несколько часов у пациента упало кровяное давление, дыхание было затруднено, а из состояния перевозбуждения он перешел в состояние почти полного беспамятства. Постепенно затухала деятельность всех органов, включая мозг.
Я позвонил его сестре и другим родственникам и описал им ситуацию. «Сделайте все возможное», – ответила сестра.
Мы так и поступили: ввели пациенту целый шприц обезболивающего, а в ротовую полость – дыхательную трубку. Еще одна сестра «приводила больного в чувство». Через повернутое кверху правое запястье она вставила тонкую пятисантиметровую иглу и катетер в радиальную артерию, а затем подшила подвод к коже шелковой нитью. После этого в левой части шеи мужчины нашла яремную вену и с помощью 25-сантиметрового катетера подсоединила центральную линию. Закрепив его и убедившись с помощью рентгеновского аппарата, что кончик катетера находится там, где нужно, – внутри венозной полости перед входом в сердце, медсестра для проведения гемодиализа ввела через правую верхнюю часть груди пациента более толстую трубку в подключичную вену, находящуюся глубоко под ключицей.
Дыхательную трубку мы подвели к аппарату искусственной вентиляции легких. Теперь больной делал 14 принудительных вдохов в минуту и дышал чистым кислородом. Мы повышали и понижали уровень подачи газа до тех пор, пока не получили нужное содержание кислорода и углекислого газа в его крови. С помощью внутриартериального катетера мы постоянно отслеживали уровень кровяного давления, и с помощью лекарственных средств установили то его значение, которое нас устраивало. Внутривенные вливания делались в соответствии с параметрами венозного давления, которое отслеживается в яремной вене. Подключичный вывод мы подключили к трубке аппарата для гемодиализа, и раз в несколько минут весь объем крови больного очищался в этой искусственной почке и вновь возвращался в тело пациента. После определенных настроек нам удалось установить желаемый уровень калия, бикарбоната и соли. Можно подумать, что в наших руках больной превратился в обычную машину.
Однако такое представление ошибочно. Казалось, что мы можем «рулить» и у нас есть несколько рукояток для управления. Но только представьте себе 18-колесный аппарат, стремительно несущийся с горы. Только для поддержания нормального давления в теле пациента необходимы литры внутривенных вливаний и большое количество лекарств. Вентиляция легких была установлена почти на максимум. Температура тела больного повысилась до 40 °C. С такими заболеваниями внутренних органов, как у Дефилиппо, менее 5 % пациентов возвращаются домой. Любая ошибка может свести эти шансы к нулю.
Целых десять дней состояние больного постепенно улучшалось. Основной проблемой оставалось состояние его печени, поврежденной во время предыдущей операции: главный ее проток был рассечен, и из него вытекала желчь. Она отличается едкостью, поглощает жир из пищи, поэтому «съедает» больного изнутри. Он был слишком слаб, чтобы выдержать операцию по устранению этого дефекта. Поэтому, как только мы стабилизировали состояние пациента, то решили попробовать хотя бы временно решить проблему. Под рентген-контролем мы установили пластиковый дренаж, ведущий через брюшную стенку к месту разрыва печеночного протока, чтобы дренировать вытекающую желчь. Ее обнаружилось столько, что пришлось ставить три дренажа: один – внутри протока и два – рядом с ним. Как только дренаж желчи был налажен, у больного стала понижаться температура, потребность в кислороде и вливаниях уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Состояние пациента стало улучшаться. Однако на 11-й день, когда мы уже собирались отключить искусственную вентиляцию легких, температура резко повысилась, давление упало, а содержание кислорода в крови вновь уменьшилось. По телу больного пошли мурашки, и у него начался озноб.
Мы не могли понять, что случилось. Было похоже на проникновение инфекции, но ни рентген, ни компьютерная томография не смогли выявить ее источник. Даже когда мы стали давать больному комплекс из четырех антибиотиков, температура оставалась высокой. Во время одного из приступов лихорадки у него началась мерцательная аритмия. Включился сигнал тревоги, и у кровати пациента оказался целый десяток врачей и сестер. Врачи использовали дефибриллятор, и сердце больного вернулось к обычному ритму. Нам потребовалось еще два дня, чтобы понять, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность проникновения инфекции в одну из трубок, поэтому заменили все их на новые, а старые отправили в лабораторию на анализ. Через 48 часов пришли результаты. Инфицированными оказались все трубки. Вероятно, поначалу инфекция попала в одну из них во время ее ввода, а потом через кровоток распространилась на другие. У больного повысилась температура, и он стал слабеть.
Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем не только вылечить пациента, но и навредить ему. Катетерная инфекция – настолько частое явление, что рассматривается как рутинное осложнение. Каждый год в больных, помещенных в палаты интенсивной терапии, вводится до 5 млн катетеров, и национальная статистика показывает, что через 10 дней 4 % таких соединений оказывается зараженными. Катетерная инфекция развивается у 80 000 больных в США, и от 5 до 28 % случаев инфицирования заканчиваются смертью пациента – в зависимости от тяжести его состояния на момент помещения в палату. Те, кому удается пережить катетерную инфекцию, вынуждены проводить в палате интенсивной терапии на неделю больше. А это только один из возможных рисков. Через 10 дней после установки мочевого катетера у 4 % больных развивается инфекция мочевого пузыря. Через 10 дней вентиляции легких у 6 % пациентов начинается бактериальная пневмония, в 40–45 % случаев приводящая к смерти. В целом у половины больных, помещаемых в палату интенсивной терапии, могут развиться осложнения, при которых вероятность выздоровления существенно уменьшается.
Прошла еще неделя, прежде чем Дефилиппо восстановился после инфекции настолько, что его можно было отключить от искусственной вентиляции легких, а до его окончательного выздоровления потребовалось два месяца. Слабый и истощенный, он потерял свой лимузинный бизнес и остался без дома. Ему пришлось переехать к сестре. Дефилиппо так и живет с дренажной трубкой, по которой отходит желчь. Я собираюсь сделать ему реконструктивную операцию по восстановлению протока печени, когда он немного окрепнет. Несмотря ни на что, этот пациент выжил, тогда как многим в его ситуации это сделать не удается.
И здесь кроется главная загадка современной клинической медицины: чтобы спасти тяжелобольного, нужно не только обладать требуемыми знаниями, но и быть уверенным в том, что все 178 ежедневных действий с пациентом будут выполнены безошибочно несмотря на то, что по непонятной причине звучит тревожный сигнал аппарата, умирает пациент на соседней кровати, а в это время медсестра заглядывает за ширму и спрашивает, не может ли кто-нибудь помочь «вскрыть даме грудную клетку». Одна сложность наваливается на другую. И даже узкая специализация не позволяет решить всех проблем. И что же все-таки делать?
Медики-клиницисты говорят, что нужно переходить от специализации к суперспециализации. Я рассказал историю пребывания Дефилиппо в палате интенсивной терапии так, что может возникнуть впечатление, будто я находился рядом с ним круглосуточно. На самом деле этим занимался реаниматолог (специалист по интенсивной терапии). Будучи хирургом широкого профиля, я склонен считать, что могу справиться с большим количеством клинических ситуаций. Однако по мере усложнения интенсивной терапии ответственность постепенно переходит к очень узким специалистам. В последнее десятилетие преподавание ее основ началось во всех крупных американских и европейских городах. Сегодня в половине палат интенсивной терапии работают узкие специалисты.
Профессионализм – это мантра современной медицины. В начале ХХ в. практикующим врачом можно было стать, окончив среднюю школу и отучившись один год на медицинском факультете. Однако к концу столетия все врачи должны были иметь диплом о высшем медицинском образовании и от трех до семи лет заниматься практической медициной в конкретной области – педиатрии, хирургии, неврологии и т. п. В последние годы даже такой уровень подготовки недостаточен для современной медицины. После нескольких лет практической работы молодые доктора продолжают учебу, от одного года до трех лет осваивая такие области, как лапароскопическая хирургия, болезни обмена веществ у детей, лучевая диагностика груди или реанимация. Поскольку молодой врач сегодня не так уж и юн, собственную практику ему удается открыть только после 30 лет.
Мы живем в эпоху узкой специализации – клиницистов, которые не перестают практиковаться до тех пор, пока не достигнут совершенства. У них два преимущества перед обычными специалистами: они лучше разбираются в существенных деталях и лучше подготовлены для решения сложных задач в конкретной сфере. Однако в медицине и некоторых других областях есть такие уровни сложности, при которых даже суперспециалисты не застрахованы от ежедневных ошибок.
Однако, пожалуй, ни в одной из областей нет такой специфики, как в хирургии. Ведь операционную можно рассматривать как палату очень агрессивной интенсивной терапии. Анестезиологи отвечают только за обезболивание и стабильность состояния больного, но практически у каждого из них есть более узкая специализация: детские анестезиологи, анестезиологи-кардиологи, акушеры, нейрохирурги и многие другие. Аналогичным образом мы больше не пользуемся услугами просто «хирургических сестер». У них тоже существует узкая специализация.
То же самое относится и к хирургам. Когда мы начинаем шутить, что есть хирурги – специалисты по правому уху и специалисты по левому уху, то прежде всего нужно убедиться, что такого разделения в действительности не существует. Я обучался как хирург широкого профиля, однако специалисты такого рода сохранились только в сельской глубинке. Сегодня уже нельзя уметь все. Я решил специализироваться на онкологических больных, но даже эта категория оказывается слишком широкой. И хотя я делаю все, чтобы не растерять общие навыки на случай чрезвычайных обстоятельств, моя специализация – удаление злокачественных опухолей с эндокринных желез.
Плодом узкой специализации, возникшей в последние годы, стала более высокая эффективность и успешность хирургии. Если раньше процент смертности измерялся двузначными числами даже при небольших операциях, а нормой было продолжительное восстановление и инвалидность пациентов, то сегодня стали нормой длительные операции.
Но даже при большом количестве хирургических вмешательств, выполняемых сегодня (а только на долю одного американца за всю жизнь в среднем приходится до семи операций, что дает до 50 млн хирургических операций в год), процент летальных исходов остается высоким. Ежегодно на хирургическом столе умирает до 150 000 человек, или в три раза больше, чем в ДТП. Тем не менее исследования показывают, что по крайней мере половину смертей и осложнений можно было бы избежать. Знаний у нас достаточно, однако, несмотря на высокий уровень специализации и глубину знаний, что-то постоянно упускается из виду, и происходят ошибки.
Медицина, невзирая на ее блистательные успехи, несвободна от частных неудач, и поэтому возникает вопрос: что делать, когда одного профессионализма недостаточно? Что делать, когда даже самая узкая специализация не решает всех задач? Мы только начинаем находить ответы на эти вопросы, но, как ни странно, они приходят из той сферы, которая никакого отношения к медицине не имеет.