У больных БА и ХОБЛ наблюдаются изменения не только в сегментарных мышцах, но и в мышцах, связанных с сегментарными биомеханически. Такими мышцами являются большая поясничная, грушевидная, ишиокруральная группа (сгибатели голени), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцово-остистая, 4-главая бедра.
Цель и задачи массажа
Массаж при БА и ХОБЛ назначается прежде всего в целях пассивной релаксации напряженных мышц плечевого пояса и грудной клетки. Следствием этого является повышение возможностей дыхательной системы, обеспечивающих вентиляцию легких и нормализацию газообмена путем увеличения экскурсии грудной клетки. Воздействие с помощью массажных приемов на кожу, миофасциальные структуры грудной клетки способствуют активизации крово– и лимфообращения в органах дыхания и, следовательно, повышению насыщения крови кислородом, активизации трофических процессов в мышцах туловища и повышению подвижности позвоночника. Сочетание массажа с физическими упражнениями (релаксирующими мышцы, сознательно-управляемыми дыхательными с удлиненным пассивным, т.е. без напряжения мышц, а затем при устранении бронхоспазма и активным выдохом) способствует повышению функции внешнего дыхания, мышц и суставов грудной клетки и коррекции осанки.
Массаж (классический и сегментарный) применяется во время приступа удушья, в послеприступном периоде и в период ремиссии заболевания.
Положительное влияние массажа при БА и ХОБЛ прежде всего проявляется в повышении функции внешнего дыхания. Для определения наиболее эффективного метода воздействия нами было проведено сравнение влияния второй или третьей процедуры классического и сегментарного массажа на функцию внешнего дыхания в период обострения смешанной формы БА средней тяжести течения.
Результаты однократного исследования показали, что сегментарный массаж грудной клетки по описанной ниже методике оказывает более выраженное положительное влияние на проходимость ВПП, чем классический (табл. 8.2). Такой эффект объясняется более тщательным и целенаправленным влиянием его приемов на измененные ткани.
Таблица 8.2
Влияния однократной процедуры сегментарного и классического массажа при проведении курса лечения больных БА, по данным функции внешнего дыхания
Классический лечебный массаж
Во время приступа удушья массаж выполняется в положении пациента сидя с использованием только приемов поглаживания и растирания по полного расслабления мышц и устранения удушья, после чего могут выполняться приемы разминания и при появлении продуктивного кашля – прерывистой вибрации на боковых отделах грудной клетки (сотрясение грудной клетки, поколачивание, рубление).
В назначении курса лечения массажному воздействию подвергается вся грудная клетка, шея и надплечья в исходном положении пациента сидя, реже лежа.
Модель процедуры классического массажа
А. Массаж задней поверхности грудной клетки и шеи
Границы области: верхняя – линия затылочной кости, сосцевидные отростки, углы и нижний край нижней челюсти; нижняя – горизонтальная линия, проходящая через первый поясничный позвонок; боковые – по правой и левой средним подмышечным линиям.
Исходное положение пациента:
а) сидя, руки вдоль туловища или на подставке (столе), опора лбом о кисти;
б) положение лежа на животе, под голеностопными суставами – валик, руки вдоль туловища (пронированы) или кисти под лбом.
План массажа:
1. Массаж поверхностных тканей (кожа с подкожно-жировым слоем).
2. Массаж поверхностных мышц (трапециевидных и широчайших мышц спины).
3. Массаж выпрямителя позвоночника, над– и подостных, ромбовидных и подлопаточных мышц.
4. Массаж точек выхода спинно-мозговых нервов.
Техника выполнения массажа задней поверхности грудной клетки и шеи:
I.1. Поверхностное плоскостное поглаживание.
I.2. Глубокое плоскостное поглаживание (оба приема выполняются снизу вверх) от крестца к:
а) шее;
б) срединам надплечий;
в) плечевым суставам.
I.3. Попеременное растирание.
I.4. Спиралевидное поглаживание.
I.5. Спиралевидное растирание 4 пальцами.
I.6. Глажение.
I.7. Пиление.
I.8. Раздельно-последовательное поглаживание.
I.9. Граблеобразное поглаживание межреберных промежутков.
I.10. Спиралевидное растирание и штрихование над межреберьями и нижним краем реберной дуги.
I.11. Граблеобразное поглаживание межреберных промежутков.
I.12. Гребнеобразное поглаживание паравертебральных областей.
I.13. Спиралевидное растирание большими пальцами паравертебральных областей.
I.14.?Раздельно-последовательное поглаживание вторым и третьим пальцами паравертебральных областей.
I.15. Гребнеобразное растирание паравертебральных областей.
I.16. Гребнеобразное поглаживание с отягощением этих же областей.
I.17. Штрихование в паравертебральных областях (рис. 8.2).
Рис. 8.4. Направление движений при выполнении штрихования в паравертебральных областях.
I.18. Глажение.
I.19. Строгание в паравертебральных областях.
I.20. Плоскостное поглаживание с отягощением.
II.1. Накатывание на большой палец снизу вверх по трем линиям и от позвоночника латерально.
II.2. Глажение.
II.3. Полукружное разминание трапециевидной мышцы (нижней и средней порций) и широчайшей, переходя на поперечное разминание мышц задней стенки подмышечной впадины.
II.4. Спиралевидное поглаживание.
II.5. Поперечное разминание верхней порции трапециевидной мышцы.
II.6. Раздельно-последовательное поглаживание.
III.1. Плоскостное полукружное разминание наружных краев выпрямителей позвоночника.
III.2. Сдвигание внутренних краев выпрямителей позвоночника.
III.3. Гребнеобразное поглаживание паравертебральных областей.
III.4. Сдвигание надостных и подостных мышц в направлении от плечевых суставов к внутренним краям лопаток, ромбовидных мышц – к позвоночнику по направлению мышечных волокон.
III.5. Спиралевидное поглаживание.
III.6. Разминание подлопаточных мышц.
III.7. Спиралевидное поглаживание.
IV.1. Круговое стабильное растирание (или надавливание) между поперечными отростками вторым и третьим пальцами.
IV.2. Раздельно-последовательное поглаживание.
IV.3. Непрерывистая вибрация над остистыми отростками.
IV.4. Раздельно-последовательное поглаживание.
IV.5. Сотрясение грудной клетки, похлопывание и рубление над надплечьями и боковыми отделами при отсутствии бронхоспазма .
IV.6. Плоскостное глубокое и поверхностное поглаживание.
Массаж переднебоковой поверхности грудной клетки
Границы области: верхняя – передние границы надплечий, нижняя – уровень реберных дуг.
Положение пациента: сидя или лежа (полулежа) на спине, под коленными суставами валик, руки вдоль туловища.
План массажа:
1. Предварительный массаж мягких тканей переднебоковой поверхности грудной клетки.
2. Массаж больших грудных мышц.
3. Массаж передних зубчатых мышц.
4. Массаж межреберных мышц.
5. Массаж области грудины и ее сочленений с ребрами.
Техника выполнения массажа:
I.1. Плоскостное поверхностное, затем глубокое поглаживание.
I.2. Спиралевидное растирание, исключая молочные железы.
I.3. Раздельно-последовательное поглаживание.
II.1. Полукружное разминание больших грудных мышц (только у мужчин).
II.2. Плоскостное поглаживание.
II.3.?Сдвигание большой грудной мышцы от грудины латерально (по Дике).
II.4. Плоскостное поглаживание с отягощением.
II.5. Обхватывающее поглаживание большой грудной мышцы.
II.6. Плоскостное поглаживание.
Положение пациента сидя или на боку (если возможно)
III.1. Раздельно-последовательное поглаживание снизу вверх и спереди назад к нижнему углу и наружному краю лопатки.
III.2. Попеременное растирание.
III.3. Раздельно-последовательное поглаживание.
III.4. Спиралевидное растирание 4 пальцами.
III.5. Поглаживание.
III.6. Пиление.
III.7. Глажение.
III.8. Сдвигание передней зубчатой мышцы по Дике.
III.9. Поглаживание.
III.10. Поворот на другой бок и массаж другой передней зубчатой мышцы.
Положение пациента: сидя или лежа на спине.
IV.1. Граблеобразное поглаживание межреберных промежутков.
IV.2. Спиралевидное растирание 4 пальцами или штрихование в межреберных промежутках и над нижней реберной дугой.
IV.3. Граблеобразное поглаживание.
IV.4. Перемежающееся надавливание подушечками второго и третьего пальцев в области каждого межреберья и над нижней реберной дугой.
IV.5. Граблеобразное поглаживание.
V.1. Раздельно-последовательное поглаживание грудины.
V.2. Спиралевидное растирание.
IV.5. Граблеобразное поглаживание.
V.1. Раздельно-последовательное поглаживание грудины.
V.2. Спиралевидное растирание.
V.3. Поглаживание.
V.4. Круговое стабильное растирание сочленений каждого ребра с грудиной.
V.5. Плоскостное глубокое поглаживание.
V.6. Сотрясение грудной клетки, похлопывание и рубление над надплечьями и боковыми отделами при отсутствии бронхоспазма .
V.7. Плоскостное глубокое, затем поверхностное поглаживание всей передней поверхности грудной клетки.
Процедуры массажа проводятся ежедневно или через день. Курс состоит из 12–15 процедур.
Сегментарный массаж
Наиболее выраженные изменения в тканях, по данным О. Глезер и В. Далихо, наблюдаются в зоне иннервации сегментов С4-Т10. Поэтому перед массажем исследуется кожа, соединительная ткань, мышцы и надкостница в зонах иннервации данных сегментов задней и передней поверхности грудной клетки и в зонах наиболее часто встречающихся изменений. При этом могут быть выявлены области поверхностной и глубокой гипералгезии, гиперестезии, чрезмерного поверхностного напряжения кожи, видимых рефлекторных соединительно-тканных изменений, очаги гипертонуса мышц, болезненные точки в надкостнице.
Изменения в коже (зоны гипералгезии) наиболее часто выявляются над ключицами, под ключицами, в области грудины и реберных дуг, над лопатками. В соединительной ткани они наблюдаются в области затылка, в паравертебральных областях, особенно между позвоночником и лопатками, по ходу реберных дуг, под ключицами, над грудиной, слева и справа от нее. Зоны болезненности и напряжения наиболее выраженны в ременных мышцах головы, трапециевидной (верхние порции), больших ромбовидных, подостных, межреберных, грудино-ключично-сосцевидных и больших грудных. Болезненные точки выявляются в надкостнице грудины, ключиц, нижних ребер и на лопатке. Из всех вышеперечисленных изменений наиболее выраженными и чаще встречающимися являются изменения (максимальные точки) в верхней порции трапециевидной мышцы, под ключицами и у краев ребер. В процессе массажа на зоны выявленных изменений необходимо обращать наибольшее внимание.
Массаж выполняется в положении больного сидя на стуле, плечи опущены, кисти на бедрах или, если пациент может сидеть верхом на стуле, предплечья и кисти – на спинке стула, голова опирается на них.
Процедура начинается с поглаживания задней поверхности грудной клетки (плоскостное поверхностное, затем глубокое поглаживание, веерообразное, попеременно последовательное, глажение) в медленном темпе до выраженного расслабления кожи и мышц и появления спокойного дыхания. Затем проводится массаж паравертебральных областей с последовательным воздействием на поверхностные, глубокие слои кожи и ее соединительную ткань приемами растирания, растяжения и смещения кожи; затем на мышцы этих зон – с помощью приемов разминания, а далее выполняется массаж между остистыми и поперечными отростками позвоночника.
После массажа тканей паравертебральных зон массируются поочередно каждая задняя половина грудной клетки («одна спина»). Снизу вверх послойно проводится массаж кожи и соединительной ткани, затем поверхностных и глубоких мышц. Особое внимание обращается на массаж области нижней реберной дуги, лопаток и надплечий. Для расслабления напряженных мышц в конце массажа каждой половины задней поверхности спины используются сверление (при наличии очагов локального гипертонуса) и непрерывистая нежнейшая вибрация. Затем массируется передняя поверхность грудной клетки, где особенно тщательно проводится воздействие на область реберной дуги, сочленениям ребер с грудиной и самой грудины.
Модель процедуры сегментарного массажа
I. Массаж задней поверхности грудной клетки
1. Вводный массаж:
• поверхностное и глубокое плоскостное поглаживание задней поверхности грудной клетки в продольном, а затем в поперечном направлении;
• спиралевидное поглаживание;
• глажение снизу вверх (в обратном направлении – граблеобразное поглаживание);
• попеременно последовательное поглаживание от затылка вниз «задним ходом», затем снизу вверх к плечевым суставам «передним ходом»;
• попеременное растирание задней поверхности грудной клетки;
• спиралевидное растирание 4 пальцами той же области.
2. Массаж одной паравертебральной области:
• спиралевидное растирание 4 пальцами;
• штрихование (косо вверх к позвоночнику);
• сдвигание кожи 2–4 пальцами снизу вверх (угол между пальцами и кожей 20–30?);
• сдвигание кожи к позвоночнику (массажист, стоя сбоку с противоположной стороны, подушечками согнутых 3–4 пальцев сдвигает кожу к позвоночнику);
• накатывание на большой палец снизу вверх;
• растяжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, третьим-четвертым пальцами с отягощением по Дике (пальцы перемещаются под углом 40–60?);
• сдвигание выпрямителя позвоночника от позвоночника латерально (вертикально стоящие пальцы вводятся между остистыми отростками и мышцей, затем выполняется короткое движение – «откапывание»;
• пальцы переставляются выше и движение повторяется);
• плоскостное разминание («перемещение») наружного края выпрямителя позвоночника: массажист, стоя сбоку на противоположной стороне, помещает свою руку ладонью на позвоночник в грудопоясничном переходе таким образом, что кончики третьего, четвертого и пятого пальцев располагаются у латерального края мышцы, которая сдвигается к позвоночнику и вниз; затем пальцы переставляются выше и движение повторяется.
3. Массаж другой паравертебральной области (повторяются приемы п. 2).
4. Массаж области средней линии спины:
• надавливание (или круговое стабильное растирание) между поперечными отростками позвонков (прием выполняется вторым и третьим разведенными прямыми пальцами одновременно с обеих сторон);
• межостистоотростковый прием: кончики средних и указательных пальцев обеих рук размещают таким образом, что один остистый отросток оказывается между четырьмя пальцами; при этом образуется крестообразная кожная складка с центром над остистым отростком; каждая кисть выполняет противоположно направленные смещения кожи в горизонтальном направлении с постепенно усиливающимся давлением;
• прием пилы: большие и указательные пальцы обеих рук помещаются в паравертебральные области, перемещаясь навстречу друг другу, образуют крестообразную кожную складку, которую пилообразными встречными движениями смещают в вертикальном направлении; поэтапно прорабатываются участки от каудальных к краниальным отделам.
5. Массаж одной половины спины (исключается паравертебральная область):
• попеременно последовательное растирание;
• спиралевидное растирание 4 пальцами;
• накатывание на большой палец снизу вверх паралельно позвоночнику, снизу вверх к плечевому суставу и от позвоночника латерально в подлопаточной области;
• плоскостное полукружное разминание наружного края нижней и средней порций трапециевидной мышцы от XII грудного позвонка;
• плоскостное полукружное разминание широчайшей мышцы спины снизу вверх и латерально;
• поперечное разминание с последующим растягиванием мышц задней стенки подмышечной области;
• растяжение межреберных мышц граблеобразным приемом от латеральных отделов к позвоночнику;
• разминание над– и подостной мышц: третьим и четвертым прямыми пальцами с отягощением под углом 40–60? (по Дике) сдвигают каждую мышцу от латеральных отделов к медиальным (надостную – горизонтально над остью лопатки, подостную):
а) горизонтально под остью лопатки;
б) косо и медиально вниз к углу лопатки (рис. 8.5);
Рис. 8.5. Направление движений при массаже надостной (1), подостной (2) и ромбовидной (3) мышц.
• разминание ромбовидной мышцы: третьим и четвертым прямыми пальцами с отягощением под углом 40–60? (по Дике) сдвигают мышцу от медиального края лопатки к позвоночнику по ходу мышечных волокон;
• поэтапно прорабатываются участки от краниальных к каудальным отделам;
• обработка латерального и медиального краев лопатки проводится ребром ладони или большим пальцем путем смещения и растирания тканей;
• разминание подлопаточной мышцы можно выполнить двумя способами:
а) одноименная рука пациента тыльной поверхностью касается крестца, массажист вводит одну руку под лопатку пациента и растягивает подлопаточную мышцу, а другой рукой фиксирует переднюю поверхность одноименного плечевого сустава;
б) одноименная рука пациента помещается на предплечье одноименной руки массажиста, фиксирующей переднюю поверхность плечевого сустава, а другая рука массажиста лежит на лопатке; обе руки массажиста одновременно выполняют круговые движения; при этом плечевой сустав отводится слегка кзади, а лопатка придавливается к грудной клетке и перемещается по кругу;