Дисфункции двигательной системы могут быть связаны не только с патоморфологическими изменениями, возникшими в результате действия вышеперечисленных причин, но и нарушениями функции нормальных или сохранившихся при органической патологии тканей и систем. Под воздействием различных отрицательных факторов (травма, статическая или динамическая перегрузка, инфекционное или токсическое воздействие и др.) происходит дисбаланс в химической, психической или энергетической составляющих системы организма, в результате чего возникает реакция ассоциированных мышц, ведущая к изменению позы, дуральной торзии и, как следствие, вторичным дисфункциям структурной составляющей.
К мышечным синдромам , характеризующим дисфункцию в структурной составляющей, относят синдромы нарушений аэробной, анаэробной функции мышц и локальные мышечные синдромы (гипотония, гипертония, миофасциальные триггерные точки, миофасциальное спаяние, реактивные мышечные паттерны).
При очень длительной или энергичной работе затрудняется образование гликогена, который является источником энергии для мышц. Обычно он образуется во время работы самой мышцы из глюкозы и кислорода. Когда эффективность этого процесса снижается, то образуется побочный продукт обмена – молочная кислота, вызывающая усталость и болезненные ощущения. Как показывают наблюдения, у детей с нарушением мышечного тонуса языка артикуляционная гимнастика, требующая длительной тренировки мышц, или автоматизация звуков, требующая проговаривания слогов, слов, предложений с трудно произносимым для них звуком, также вызывает быстрое переутомление.
Уставшие от напряжения мышцы с помощью массажа восстанавливают свои силы скорее, чем при пассивном отдыхе. Однако массаж детям с нарушениями речи целесообразно делать не после, а до проведения артикуляционной гимнастики, постановки, автоматизации и дифференциации звуков. Это связано с тем, что логопедический массаж позволяет устранить некоторые мышечные синдромы, мешающие произнесению звуков, чем облегчается процесс последующей логопедической работы. А вот общий массаж, проводимый специалистом, имеющим медицинское образование, можно назначать после проведения логопедической работы, что только усилит корригирующий эффект.
Такие мышечные дисфункции, как гипотония, гипертония, миофасциальные триггерные точки (МФТТ) и миофасциальное спаяние, могут быть вызваны разными причинами, в том числе и эмоциональными факторами, стрессом и т.п.
Синдром миофасциального спаяния чаще всего развивается в связи с геморрагией и спайками после травм и перегрузок. В случае сильного эмоционального стресса или неверно подобранного способа постановки звука, требующего от ребенка неимоверного усилия совершить то или иное артикуляционное движение, плохо иннервируемая мышца языка может перенапрячься до такой степени, что возникнет перегрузка, а на этом месте образуется спайка. В результате мышца остается слабой на протяжении долгого времени. Вся мышца при пальпации болезненна и слабеет в ответ на быстрое или медленное растяжение мышцы с отделением ее от фасции. Наиболее часто этот вид дисфункций мы наблюдали при дизартриях, т.е. нарушениях иннервации языка. При этом в толще языка определялось небольшое нитевидное образование, издающее хруст при его смещении специальным массажным зондом.
Ребенок после таких случаев отказывается от каких-либо логопедических занятий, связанных с коррекцией звукопроизношения, жалуясь на неприятные ощущения в области языка. Однако не стоит думать, что отработка правильного звукопроизношения на логопедических занятиях будет все время вызывать перетружение мышц и приводить к синдромам миофасциального спаяния. Это случается редко, чаще в тех случаях, когда внешние и внутренние факторы, ведущие к перенапряжению мышц, сочетаются с неграмотным педагогическим воздействием. Например, логопед заметил спазм артикуляционной мышцы. Автоматизация звука без предварительной артикуляционной гимнастики или проведения массажа в таком случае запрещена, пока мышца не придет в обычное состояние. Грамотный логопед не нарушает последовательности коррекционно-педагогической работы, поэтому таких казусов обычно не возникает. Если же заставить ребенка осуществлять целенаправленные артикуляционные действия в течение длительного времени без надлежащей подготовки, то это и может привести к возникновению нового мышечного синдрома.
Как перегрузки, так и травмы могут вызвать «слипание» группы волокон внутри мышцы, что ограничивает их способность к сокращению. Функционирование же мышц состоит в чередовании сокращений и расслаблений, поэтому мышечные синдромы могут быть связаны и с нарушением координации в работе мышц.
Нарушения координации, вызывающие дезорганизацию мышц антагонистов и синергистов [1] , приводят к возникновению такого мышечного синдрома, как реактивные мышечные паттерны (РМП), т.е. нарушения схемы, образца движений. Они проявляются в виде смазанной речи, когда отсутствует четкая артикуляция, несмотря на то, что изолированные звуки могут быть, выражаясь профессиональным термином, поставлены логопедом.
В норме, отвечая на наши намерения, мозг заставляет действовать не одну мышцу, а целую их группу. Сложно организованные центры нашего мозга постоянно заняты координацией и переработкой информации, которая поступает по чувствительным проводящим путям, – это сведения о положении языка в пространстве, взаимном расположении различных отделов артикуляционного аппарата, готовности к действию мышц.
Центры головного мозга обрабатывают информацию и постоянно корректируют деятельность двигательных центров, которые, в свою очередь, посылают сигналы (нервные импульсы) к мышцам, четко регулируя их деятельность. Вследствие этого мы можем сохранять определенную артикуляционную позу. Когда мозг получает команду совершить то или иное действие, двигательные центры немедленно определяют, какие мышцы должны сокращаться, в каком порядке и с какой силой. При этом определяется степень координации работы мышц как в нескольких последовательных, так и в отдельном двигательном акте.
Реактивные мышечные паттерны могут возникать в обоих случаях, при этом специалисты различают первичную и реактивную мышцы. Первичная мышца находится в состоянии гипертонуса, а взаимосвязанная с ней в двигательном акте реактивная мышца в покое сильная, но слабеет при повторном сокращении первичной мышцы. Например, при повторных движениях, которые осуществляются во время бега, человек начинает падать, хотя не имеет никаких признаков пареза. В результате нарушения в системе взаимодействующих мышц изменяется поза, а с ней и основная локомоция.
Для лучшего понимания данного механизма вернемся к описанию артикуляционного уклада для произнесения звука «ш». Ребенку, как и взрослому, необходимо осуществить сложную двигательную программу для его произнесения. Продольные мышцы должны помочь удержать объемную форму «чашечки» внутри рта. Образование этой формы возможно лишь при работе поперечных мышц, которые делают кончик языка достаточно широким, а в среднем и заднем отделе не мешают работе шилоязычных и подбородочно-язычных мышц. В противном случае нарушение функционирования поперечных мышц (они будут именоваться как первичные у детей со стойким нарушением мышечного тонуса) вызовет сужение языка. Попытка поднять боковые края будет сопровождаться неприятными ощущениями для ребенка, т.е. произойдет «столкновение» мышц, давление одной мышечной группы на другую, и, соответственно, реактивная мышца, которая не смогла выполнить команду речевого центра, оказывается «перетруженной» и начинает слабеть.
Функционирование шилоязычной мышцы вызывает поднятие и небольшое растягивание в стороны спинки языка, корень при этом оттягивается вверх и назад, мышечная масса языка также переносится назад, освобождая кончик языка. Если повышен тонус вертикальных мышц, вызывающих утончение языка, то он будет препятствовать приподниманию языка, и тогда первичной мышцей окажется вертикальная со своим постоянно повышенным тонусом, а реактивной – снова шилоязычная.
Подъязычно-язычная мышца должна дать возможность приподняться задней части языка настолько, чтобы удержать позу языка в несколько оттянутом назад положении. Напряжение язычно-небной и язычно-глоточной мышц, в данном случае синергистов, будет также способствовать оттягиванию корня языка вверх и назад.
Таким образом, координированная работа всех мышц обеспечивает приподнимание широкого кончика к твердому небу (без касания, что позволяет образовать первый фокус), плотное прикасание боковых краев языка к верхним коренным зубам, поднятие задней части спинки языка с образованием второго сужения с небом (второй фокус). В результате в языке между двумя фокусами образуется легкая впадина. Напряжение мягкого неба позволяет закрыть проход в нос и направить всю воздушную струю в рот. Кроме того, губы примут положение воронки с узким концом наружу благодаря приоткрытию рта, округлости губ и выпячивания их вперед.
Миофасциальные триггерные точки (МФТТ) – вид мышечной дисфункции, часто встречающийся при гипотонусе и гипертонусе мышц языка. У детей с нормальным мышечным тонусом МФТТ обычно не наблюдаются. Они диагностируются при мышечных дисфункциях и нередко сочетаются с дизартриями.
Если обычно для детей с дислалией, алалией тренировка мышечного аппарата способствует улучшению двигательных функций, то при наличии гипотонуса, гипертонуса и МФТТ логопеды встречаются с определенного рода проблемой: при произнесении звуков и слогов, требующих мышечного усилия, артикуляционная поза не удерживается, поскольку возникает болезненное ощущение при дополнительном мышечном напряжении. В этом случае пока не будут устранены МФТТ, автоматизация звуков будет происходить очень медленно.
Первичная диагностика мышечных нарушений и определение возможности прохождения курса лечения
Назначению логопедического массажа предшествует медицинская диагностика, проводимая врачом. Медицинское заключение содержит указание на наличие неврологической симптоматики, в том числе указание на форму пареза (или паралича), локальные нарушения иннервации мышц и пр. Основным показанием к проведению массажа, как правило, является изменение мышечного тонуса, которое может отмечаться как в общей мускулатуре, так и в органах речевого аппарата.
С другой стороны, в зависимости от того, какой характер нарушений произносительной стороны речи имеет ребенок, можно сделать предположение о месте и характере патологических изменений мышц. Так, при недостаточном анализе кинестетических и кинетических ощущений, идущих от органов артикуляции, когда ребенок не фиксирует и не запоминает артикуляционную позу некоторых звуков, нервная проводимость спинномозговых нервов оказывается не задетой, поскольку в язык проходят только двигательные волокна I спинно-мозгового нерва. Нарушения произношения большинства звуков чаще всего связаны с поражением XII пары черепно-мозговых нервов. Место этого поражения может быть выяснено при специальном электроэнцефалографическом (ЭЭГ) или другом виде обследования головного мозга. Так, повышение внутричерепного давления (особенно в IV желудочке головного мозга) может спровоцировать повышение тонуса мышц языка в связи с тем, что в ромбовидной ямке (дно IV желудочка) залегают ядра VI и XII пар черепно-мозговых нервов. Соответственно, на ЭЭГ будет отмечаться нарушение электрической активности на уровне продолговатого мозга. Обычно у таких детей ярко выражено повышение мышечного тонуса задней части языка (язык «комом» отодвинут назад).
Для снятия этого симптома, затрудняющего процесс постановки и автоматизации звуков, невролог назначает те средства, которые способствуют понижению внутричерепного давления. Например, настой листьев брусники или толокнянки способствует выведению лишней жидкости из организма и, соответственно, легкому снижению внутричерепного давления. По медицинским показаниям перед логопедическим массажем и гимнастикой врачом назначаются гипотензивные препараты, а также проводится витаминотерапия (витамины группы В).
В некоторых случаях могут быть рекомендованы гомеопатические сборы.
При паретической форме дизартрии рекомендуется принимать следующие сборы:
1) душица обыкновенная – 40 г, зоря лекарственная – 20 г, зверобой продырявленный – 10 г, василек луговой, розовый (соцветия) – 10 г;
2) синюха лазурная (трава и корни) – 10 г, чернобыльник – 20 г, первоцвет весенний (цветы) – 20 г, мята перечная (лист) – 20 г, прострел раскрытый – 10 г, донник лекарственный – 10 г, чернокорень (корни) – 10 г.
Приготовление сборов происходит следующим образом: 1 ст. ложка сбора на стакан воды, кипятить 10 мин., настаивать 20 мин. Принимать 3–4 раза в день до еды.
При спастической форме дизартрии:
1) брусника (лист) – 50 г, зверобой продырявленный – 50 г, клевер шуршащий – 50 г, тысячелистник обыкновенный – 50 г.
1 ст. ложку на стакан воды, кипятить 5 мин., настаивать 30 мин., процедить. Пить 2 раза в день через 1 час после еды в обед и перед сном.
2) тмин обыкновенный (плоды) – 100 г, ромашка аптечная (соцветия) – 60 г, валериана лекарственная (корни) – 40 г, пустырник пятилопастный – 100 г, толокнянка обыкновенная (лист) – 100 г.
2 ст. ложки на стакан воды, кипятить 5 мин., настаивать 30 мин., процедить. Пить 2 раза в день через 1 час после еды в обед и перед сном.
Противосудорожное и успокаивающее действие на мышцы языка оказывают следующие сборы:
1) вереск обыкновенный – 40 г, сушеница топяная – 40 г, пустырник пятилопастный – 40 г, язвенник многолистный – 40 г, валериана лекарственная (корни) – 40 г.
1 ст. ложку сбора заварить 0,5 л кипятка, настаивать 8 часов, процедить. Пить за день в 4–5 приемов перед едой и перед сном.
2) шиповник (плоды) – 60 г, чернобыльник (трава) – 60 г, вереск – 40 г, подмаренник – 40 г, пшеница широколистная (трава) – 40 г.
1 ст. ложку заварить 0,5 л кипятка, настаивать 30 мин., процедить и пить за 10–15 мин. утром до еды и перед сном.
3) клевер горный – 20 г, душица обыкновенная – 20 г, буквица лекарственная – 20 г, одуванчик лекарственный – 20 г, череда трехраздельная – 20 г, мята перечная – 20 г.
1 ст. ложку заварить 0,5 л кипятка, настаивать 30 мин., процедить. Пить за 10–15 мин. утром до еды и перед сном.
4) чернобыльник (корни) – 20 г, мать-и-мачеха (лист) – 20 г, синюха лазурная (корни) – 10 г, донник лекарственный – 10 г, сирень обыкновенная (цветы) – 10 г.
1 ст. ложку на 0,5 л воды, кипятить 5 мин., настаивать 30 мин., процедить и пить 4 раза в день за 15–30 мин. до еды и перед сном.
Используя данные сборы, необходимо помнить, что без наблюдения у специалиста, без медицинского обследования и консультации нельзя заниматься самостоятельным лечением, потому что очень важно знать общую реакцию организма на тот или иной препарат, дозировку, противопоказания и т.д. Если врач назначил лечение, оно проводится до или параллельно с осуществлением логопедического массажа.
Общие рекомендации к проведению логопедического массажа
Наиболее эффективным методом восстановления функций центральной и периферической нервной системы является лечебный массаж.
Лечебный массаж имеет несколько видов, однако не каждый может быть использован в логопедической практике.
1. Классический массаж не учитывает рефлекторного воздействия, а используется непосредственно на том участке или вблизи него, где отмечается нарушение функционирования мышц. Его можно применять как с помощью массажных зондов, так и без них. Самое главное – не нарушать последовательности воздействия на мышечный орган и учитывать изначальное функциональное состояние мышц.
При работе с детьми, имеющими нарушения речи, обычно назначается массаж шеи, верхней части спины и массаж кистей и пальцев рук. Последнее особенно необходимо потому, что корковое представительство зон, отвечающих за дифференцированные движения пальцев рук и моторику артикуляционного аппарата, находится в непосредственной близости. Поэтому массаж, гимнастика, игры и упражнения на развитие мелкой моторики оказывают опосредованное влияние на развитие артикуляционной моторики и речевой активности детей. Об этом писали в своих исследованиях А.Р. Лурия и др. Однако этим не исчерпываются возможности использования классического массажа в логопедической практике. Элементы и отдельные приемы классического массажа, применяемые в массаже языка, описаны в пособиях Е.В. Новиковой, Г.В. Дедюхиной и др.
2. Сегментарно-рефлекторный массаж выполняется с целью рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем, тканей. Методика сегментарно-рефлекторного массажа языка разработана Ю.В. Микляевой.
3. Соединительно-тканный массаж воздействует в основном на соединительную ткань, подкожную клетчатку. Например, приемы данного массажа Н.А. Абрашина рекомендует использовать при работе с детьми, имеющими различные нарушения речи, в случаях, когда «мышечный панцирь» на височно-теменной и затылочной зонах головы настолько выражен, что вызывает перенапряжение лестничных и трапециевидной мышц, что, в свою очередь, негативно влияет на функционирование глубоких мышц языка, связанных с ними.
4. Периостальный массаж воздействует на точки в определенной последовательности с целью рефлекторного изменения в надкостнице. Например, использование приемов периостального массажа рекомендуется при массаже лопаток у детей, имеющих тики в данной области, при невротическом заикании.
5. Точечный массаж локально воздействует расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании либо нарушении функции или при боли, локализованной в определенной части тела. Приемы использования точечного массажа в логопедической практике, при работе с детьми, имеющими нарушения речи, описаны К.А. Семеновой, Е.Ф. Архиповой, Дедюхиной Г.В. и др.