При тиках специалисты рекомендуют массаж следующих точек.
• В центре верхнего края верхней губы, под вертикальной носогубной бороздой, на границе кожного покрова и слизистой оболочки верхней губы находится нижний край верхней круглой мышцы рта. Мышцы иннервируются VII парой ч.м.н., кожной покров иннервируется V парой ч.м.н. Показания: контрактура мимики лицевого нерва, тики.
• В ямке на дне борозды верхней губы, прямо под носом располагается верхняя часть круговой мышцы рта. Мышца иннервируется VII парой ч.м.н., кожной покров иннервируется V парой ч.м.н. Показания: опущение угла рта, тик и контрактура верхней губы.
• На внутренней стороне верхней губы, в месте соединения губы и десны по средней линии у верхнего конца носогубной складки, находятся верхняя часть круговой мышцы рта. Мышца иннервируется ветвью VII пары ч.м.н., а кожа – V парой ч.м.н. Показания: тики, контрактура мышц лица.
Для подавления гиперкинезов, которые проявляются в мимической мускулатуре, особенно в языке, предлагается перед массажем проводить упражнения, предложенные К.А. Семеновой: потряхивая руку и ногу ребенка, сближают их в области колена и локтя (правый локоть с левым коленом и наоборот). Несколько движений (2–3 раза) попеременно справа и слева способствуют ослаблению гиперкинезов. Затем проводится перекрестный точечный массаж:
1. Перекрестный точечный массаж в области губ. Указательный палец левой руки помещается в середине левой носогубной складки, а указательный палец правой руки – под углом губ справа. Производят одновременно вращательные движения указательными пальцами в указанных точках. Затем указательные пальцы перемещаются. Указательный палец правой руки помещается на правую носогубную складку, а указательный палец левой руки опускается под угол губ слева и производит те же движения.
2. Следующий прием точечного массажа – при гиперкинезах. Указательный палец левой руки располагается в области середины носогубной складки слева, а указательный палец правой руки помещается под угол нижней челюсти справа. Производятся вращательные движения в этих точках. Затем движения проводятся на противоположной стороне.
3. Указательный палец левой руки располагается в той же точке, что и при упражнениях 1 и 2, или же в точке под углом губ слева, а указательный палец правой руки фиксируется в точке под сосцевидным отростком за ухом. Установив пальцы в данных точках, проводят глубокий точечный массаж. Затем то же упражнение проводят на противоположной стороне.
4. При резко выраженных гиперкинезах используются следующие точки. Если палец левой руки фиксируется в зоне носогубной складки или под углом губ слева, то палец правой руки занимает точку под внутренним углом правой лопатки и осуществляются вращательные движения в данных точках. Затем это упражнение повторяется с противоположной стороны;
5. При стойких гиперкинезах используют точки, находящиеся под коленкой, и точку в области одной из носогубных складок и делают точечный перекрестный массаж. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болезненности, неудобства, дискомфорта.
Каждое движение повторяется 3–4 раза. Приемы подбираются индивидуально и осторожно, так как неправильное выполнение может еще более усилить гиперкинезы. Кроме того, проведение массажа осложняется тем, что дети с тиками, гиперкинезами с трудом сохраняют позу (за счет преобладания низкого мышечного тонуса), что затрудняет выполнение массажных приемов и ослабляет у ребенка ощущение необходимого артикуляционного уклада и движений языка. Необходима, с одной стороны, частая активная смена поз, с другой – специальные приспособления для фиксации позы, а также упражнения с отягощением и сопротивлением. Чтобы такому ребенку было легче сосредоточиться на мышечных ощущениях, артикуляционные упражнения выполняются поочередно с открытыми и закрытыми глазами.
Кроме гиперкинезов, проведение логопедического массажа может затрудняться из-за повышенной саливации, которая сопровождает любое массажное воздействие на язык, губы и щеки ребенка. В этом случае рекомендуется точечное воздействие на специальные биологически активные точки.
Для успокаивающего эффекта точечный массаж начинают с легкого поглаживания по разворачивающейся спирали: для того чтобы расслабить мышцы и связанные с ними слюнные железы, нужны круговые движения, как ни мал их радиус. Их делают от центра точки к ее периферии по разворачивающейся спирали.
Затем, не меняя точку воздействия, постепенно увеличивают давление, и поглаживание плавно переходит в растирание, потом в разминание. Заключительный прием – сильное надавливание, которое длится 20–30 сек. Затем круговые движения пальца или шарикового зонда возобновляются, но в обратную сторону, по сходящейся спирали. Все приемы повторяют в обратном порядке, постепенно убавляя силу. Заканчивают легким поглаживанием. Вся процедура длится на одной точке 1,5–3 мин. За один раз массируют 2–4 места. Результатом такого воздействия является тормозный эффект.
Примеры биологически активных точек, воздействие на которые оказывает успокаивающее действие, следующие.
• Прямо под нижней губой между двумя квадратными подбородочными мышцами (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов) на дне выемки в середине подбородка (кожа в районе точки иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находится биологически активная точка, массаж которой употребляется при опущении угла рта, потери голоса, гиперсаливации, заикании и параличе лицевого нерва.
• На пересечении вертикальной прямой, проведенной через центр зрачка, и щечно-губной складки под кожным покровом (иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находится малая скуловая мышца, мышцы, поднимающие носовые крылья и угол рта (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов). Массаж данной точки применяют при гиперсаливации и глазных тиках.
• В углублении скуловой дуги под скуловой костью находится передний край жевательной мышцы, место ее прикрепления к скуловой кости. Мышцы и кожной покров иннервируются V парой ч.м.н. Показания: гиперсаливация.
• На уровне нижней челюсти, под углом за челюстной костью, располагаются передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, задний край угла нижней челюсти, нижняя сторона двубрюшной мышцы. Мышцы иннервируются ветвями XI–XII пар ч.м.н. и глубокого шейного сплетения, кожной покров иннервируется нервами С2 и С3. Показания: гиперсаливация, расстройства глотания.
• Под подбородком на возвышении выступа гортани под основанием языка находится щель между подъязычной костью и щитовидным хрящом, далее вглубь – грудино-ключично-сосцевидная, шилоподъязычная мышцы, за ними гортань и пищевод. Мышцы иннервируются ветвями глубокого шейного нервного сплетения и XII парой ч.м.н. Кожа иннервируется нервом С3. Показания: западения языка, пониженный тонус языка, затрудненное дыхание, гиперсаливация, дисфагия (расстройства глотания, потеря речи).
Возбуждающий метод точечного массажа используют, когда необходимо преодолеть мышечную гипотонию, слабость (парезы, параличи). Массаж проводится к центру точки по сходящейся спирали.
Приемы точечного массажа в основном те же, что и для успокаивающего варианта. Они проводятся в учащенном темпе, резче, но не сильнее, прерывисто и более поверхностно – не глубже мышц. Часто применяется вибрация. На каждую точку отводится 30–40 сек. За один раз массируют 6–8 точек.
Примеры биологически активных точек, воздействие на которые оказывает возбуждающее действие.
• Массаж точки под носовым отверстием (кожа иннервируется нижней глазничной ветвью V пары ч.м.н.), на месте которой находится верхняя часть круговой мышцы рта (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов), употребляется при опущении угла рта.
• Под кожным покровом (иннервируется нижней глазничной ветвью V пары ч.м.н.) на пересечении горизонтальной линии, проведенной через основание крыльев носа и щечно-губной складки (попросить улыбнуться), находится наружный край крыльной части носовой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу, внутренний край малой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей углы рта, а также верхний край круговой мышцы рта. Эти мышцы иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов. Массаж данной области применяют при опущении угла рта, заложенности носа, носовом кровотечении, параличе лицевого нерва и насморке.
• На пересечении горизонтальной линии, проведенной через углы рта, со щечно-губной складкой под кожным покровом (иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находится место прикрепления волокон круговой мышцы рта, большой скуловой мышцы, мышцы смеха, мышцы, опускающей угол рта, и далее вглубь – сосательная мышца и мышца, поднимающая угол рта (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов), применяется при параличе лицевого нерва.
• Перед челюстной костью, в углублении на кости, где проходит кровеносный сосуд, на один поперечный палец выше нижнего края нижней челюсти под кожным покровом (иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находятся мышцы смеха, сосательная мышца, вплотную к точке – передний край жевательной мышцы (иннервируются ветвями VII и V пар черепно-мозговых нервов). Массаж точки применяется при нарушении подвижности лицевого нерва.
• В углу, образованном передней стороной скулового отростка височной кости и мышелковым отростком нижней челюсти (попросить стиснуть зубы), находятся околоушная железа, место прикрепления заднего края жевательной мышцы, далее вглубь – латеральная крыловидная мышца. Мышцы и кожной покров иннервируются V парой ч.м.н. Показания: нарушение подвижности лицевого нерва, контрактура, зубная боль.
Массаж лицевых и артикуляционных мышц
После выбора позы, адекватной для логопедического занятия, и снятия симптомов, затрудняющих массаж, проводят дифференцированный массаж лицевых и артикуляционных мышц, который направлен как на нормализацию тонуса мышц, так и на стимуляцию кинестетических ощущений.
Расслабление лицевой и губной мускулатуры проводится методом разглаживания:
• в направлении от середины лба к вискам;
• от бровей к волосистой части головы;
• от линии лба вниз через все лицо к шее;
• от мочек уха по щекам к крыльям носа;
• по верхней губе от угла рта к середине;
• по нижней губе от угла рта к середине.
Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение повторяется 5–7 раз, по подолжительности массаж не превышает 3 мин.
Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего расслабления при положении ребенка в позе «рефлекс запрещающие позиции».
Для расслабления языка и его корня используется:
• точечный массаж в области подчелюстной ямки, который производят в течение 15 сек, вибрирующие движения указательным пальцем под нижней челюстью;
• вибрация двумя указательными пальцами обеих рук под углами челюсти (также в течение 15 сек);
• легкое похлопывание, поглаживание, вибрация в течение 15 сек. языка деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка.
Каждый прием проводится по 3 раза.
Расслабление оральной мускулатуры достигается легким постукиванием, поглаживанием мышц лба, шеи, щек, губ, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Каждое движение повторяется 6–8 раз.
Расслабление губ предполагает проведение следующих упражнений:
• поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ,
• поглаживание верхней и нижней губ к центру,
• постукивание губ,
• точечный массаж губ.
Каждое движение повторяется 6–8 раз.
Расслабление мышц шеи . После легких расслабляющих движений по лицевой, губной мускулатуре проводят пассивные движения головы. Для этого правая рука логопеда помещается под голову ребенка и медленными, плавными движениями поворачивает его голову в одну и другую сторону, покачивает вперед (3–5 раз). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.
При выраженной вялости оральной мускулатуры проводят специальные приемы массажа, направленные на укрепление мышц этой зоны. Укрепление лицевой и язычной мускулатуры проводится путем поглаживания, растирания, глубокого разминания, вибрации. Массаж начинается с легкого поглаживания по направлению от средней линии к ушам – к «периферии».
Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем проведения следующих упражнений:
• поглаживание лба от середины к вискам,
• поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к ушам,
• разминание скуловой и щечной мышцы; поместив указательные средние пальцы обеих рук в нижней части виска, производят спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам к подбородку.
После 4–5 легких движений сила движений нарастает. Они становятся надавливающими, но не болезненными и не вызывают отрицательных реакций ребенка. Движения повторяют 8–10 раз.
Укреплению губной мускулатуры способствуют такие приемы, как поглаживание, растирание, разминание:
• от середины верхней губы к углам,
• от середины нижней губы к углам,
• поглаживание носогубных складок к крыльям носа,
• пощипывание губ.
Движения повторяют 8–10 раз.
Иногда у детей отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной областей; стимуляция этих зон вызывает у них неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон не проводится.
Массаж мышц языка
Классический массаж мышц языка проводят циклом по 10–20 процедур. В среднем для детей с нарушениями речи может быть достаточно двух-трех процедур в неделю, проводимых ежедневно или через день. Эти циклы можно повторять с перерывом от двух недель до двух месяцев. При выраженных нарушениях тонуса мышц массаж может проводиться в течение года и более.
Длительность одной процедуры может меняется в зависимости от степени поражения, возраста пациента и т.п. Начальная длительность процедуры обычно составляет 5–7 мин, а конечная – 20–25 мин.
К массажным зондам, используемым для массажа мышц языка, применяются те же требования, что и к шпателям, а также постановочным зондам. В соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. и дополнения к нему № 408 от 12.07.89 г. они должны быть изготовлены из антикоррозийного (пищевого) материала ГОСТ 5632-72 п. 2.1. Перед употреблением зонды необходимо поместить на 2 ч в 3% р-р хлорамина, затем вымыть проточной водой и подготовить следующий раствор. Залить 5 г стирального порошка «Биолот» 1 л дистиллированной воды и нагреть до 50°С. Продержать в этом растворе зонды 15 мин, затем вымыть проточной водой и промыть дистиллированной. Просушить и обработать в сухожаровом шкафу 1 ч при температуре 180°С. Как показывает логопедическая практика, осуществление этой процедуры довольно трудоемко и занимает много времени, поэтому используются более усовершенствованные способы термообработки зондов.
Для проведения зондового массажа языка по методике Новиковой Е.В. логопед должен иметь следующие материалы:
• медицинский спирт (для дезинфицирования зондов, шпателей и т.п.);
• стерильные салфетки 30×30 см;
• гексорал (после массажа мышц полости рта ребенок может в целях гигиены прополоскать раствором рот);
• защитную маску (применение ее желательно во избежание попадания капельной инфекции).
Руки логопеда должны быть чистыми и теплыми, без ссадин и царапин или каких-либо очагов воспаления, с коротко остриженными ногтями, без украшений, мешающих проведению массажа.
Процедура массажа обычно состоит из трех этапов:
• вводный – в течение 1–3 мин щадящими приемами подготавливают пациента к основной части процедуры;
• основной – в течение 5–20 мин и более применяют дифференцированный целенаправленный массаж, соответствующий клинико-физиологическим особенностям заболевания;
• заключительный – в течение 1–3 мин снижают интенсивность специального воздействия, при этом нормализуются все функции организма, проводят дыхательные упражнения, пассивные движения, в случае неврита применяют идеомоторные упражнения с посылом волевых импульсов, артикуляторную гимнастику.
Курс рефлекторно-сегментарного массажа включает от 7 до 10 процедур. Перерывы между курсами могут длиться от 10 дней до 2–3 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и состояния ребенка с нарушениями речи. Данный вид массажа рекомендуется употреблять в сочетании с гимнастикой и постизометрической релаксацией (ПИР).
В основе рефлекторно-сегментарного массажа лежит положение о необходимости стимуляции речевых центров головного мозга посредством активизации нервной проводимости проводящих двигательных и чувствительных путей, идущих от рецепторов мышц языка к зонам головного мозга, благодаря массажу мышц языка. Стимуляция периферических звеньев речедвигательной системы способствует функциональному и анатомическому дозреванию ее корковых отделов.
За основу разработанного нами массажно-гимнастического комплекса были взяты: рефлекторно-сегментарный массаж, приемы устранения мышечных синдромов, постизометрическая релаксация, артикуляционная гимнастика, традиционные методы и приемы постановки звуков. Методика классического массажа, отдельные приемы которого применяет Е.В. Новикова (2000), не использовалась нами в силу того, что данный вид массажа малоэффективен в массажной практике при заболеваниях нервной системы и не имеет на данный момент научных обоснований.