4. Неужели статины увеличивают риск развития диабета?! В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые и подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались телефон и почта: звонили друзья-врачи (а мои друзья все следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?» Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему – там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, – вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием:» Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?!» В последующие годы проблема постоянно изучалась, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев.
Выводы:
Первое. Статины могут провоцировать подъем глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.
Второе. Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходиться такие дозы давать!)
У диабетиков выгода предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов многократно превышает риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.
В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все «за» и «против». Моя ремарка: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.
Третье. Некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов и снижением памяти и изменением поведения. В некоторых случаях такая связь может прослеживаться, во всяком случае, врачам рекомендуют при наличии приступов агрессии или при появлении проблем с памятью спрашивать, не начал ли такой больной недавно принимать статины? Ну, а если начал? А при этом холестерин снижать все – таки надо? Соображений здесь два:
✓ связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому, если вы побьете витрины в магазине, а потом скажете: «это я лекарство от высокого холестерина начал принимать!», вас вряд ли поймут;
✓ теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И если вы принимаете «Зокор» или «Липримар» и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на «Правакол» или «Крестор» – это разные группы статинов. (Хотя если вы придете с этим к лечащему врачу и сможете повторить здесь написанное – о каком ухудшении памяти может идти речь?)
Четвертое. Изначально проводились лабораторные испытания на собаках. Там, правда, статины давались не в человеческих, и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах, что приводило к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но «осадочек остался!» И вот недавно подоспели новые исследования из Англии и США, по их данным – да, статистически такая склонность присутствует… И тут же данные статистики другого исследования: статины ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие катаракты… Может в силу такого разночтения, или все уже устали бурно реагировать, связь возможного развития катаракты и приема статинов врачебный мир как-то мало волнует, во всяком случае, такого активного обсуждения, как при диабете, и близко нет! В любом случае катаракта – это еще когда будет, и будет ли вообще (и скорее всего это окажется очередной ошибкой биостатистики), а инфаркт, если холестерин высокий (да плюс еще курение, избыточный вес, повышенное давление!) – вот он, за углом! Думаю, выбор ясен!
И все-таки наберется достаточное число людей, у которых статины по той или иной причине – неважно, объективной или нет – «не пошли!» (В основном это больные с мышечными болями.) Им-то что делать? Еще бы не так давно я стал бы рассказывать о других препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?), о «холести-рамине», «гемфиброзиле», о некоторых других, их и сейчас полно на фармрынке. Действительно, и холестерин снижают, и заболеваемость сердечнососудистая падает. Все так, только данные трех очень больших и достоверных исследований
убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от ДРУГИХ причин, в том числе и от рака, РЕЗКО ВОЗРАСТАЕТ! Это уже не катаракта, тут не те риски. Пока ученные будут выяснять и спорить, что к чему, я советую тем, кто не может принимать статины, не принимать ничего кроме аспирина (См. мои ранние книги, с аспирином тоже все не так просто!). Вести здоровый образ жизни (бросить курить, рациональное питание, физические нагрузки) – собственно то, что должны делать и те, кто статины принимать может! Другое дело, если болезнь сердца уже есть, например, был инфаркт. Тут уже врач будет решать индивидуально.
Советовал бы тем, кто почему-либо не может принимать статины, – аспирин и ничего более.
Б. Аспирин и его компания
Ранее мы обсуждали разницу подходов в профилактике сердечно-сосудистых болезней у пока здоровых людей. Американцы при сочетании нескольких факторов риска для инфарктов или инсультов (курение, повышенное АД, высокий холестерин, сахар) рекомендуют профилактический прием аспирина, особенно тем, у кого здоровый желудок или наследственная предрасположенность к раку толстого кишечника (имеет определенное предохраняющее действие!). Европейцы думают иначе и считают, что при такой профилактике опасность желудочного кровотечения достаточно высока.
(Доказательная база подобного утверждения весьма слаба, создается впечатление, что европейцы, неспособные вести свою независимую от имперских действий США политику, компенсируют это Фрондерскими выходками в области медицины!)
Когда болезнь уже есть, когда сосуды сердца или головного мозга уже поражены, тут все доктора единодушны: аспирин обязателен. Действует уже с дозировки в 50 мг, для применения в кардиологии выпускается в оболочке, защищающей желудок. (Обольщаться ее защитным эффектом не нужно.) Он работает через блокировку способности кровяных пластинок – тромбоцитов – слипаться. Именно эти самые тромбоциты, слипаясь, и служат причиной закупорки сосудов. Собственно тромбоциты и созданы, чтобы слипаться, работа у них такая: закрывать своими слившимися телами сосуды в месте повреждения и останавливать кровотечение. Но повреждения бывают разные – можно порезать руку и тромбоциты быстро остановят кровь, а можно в результате беспечного образа жизни спровоцировать воспалительные процессы, холестериновые бляшки, микронадрывы внутреннего слоя сосудов – и тогда излишне ретивые тромбоциты могут убить! Вот аспирин с такими и борется. Причем он блокирует эту способность тромбоцитов слипаться на всю их короткую жизнь, а живут они неделю. Вот если бы знать, когда судьба тебе приготовила ловушку в виде инфаркта, принял бы накануне аспирин и все – защищен! Но знать такие вещи нам не дано, вот мы и вынуждены годами глотать аспирин в ожидании дня, когда на этот раз будет не зря и это действительно понадобится! Как говорил один из героев моего любимого романа «Капитальный ремонт»: «Десятки лет мы драим медяшку и людей, чтобы четверть часа пострелять по неприятельскому кораблю для решения острого вопроса: кому раков кормить – нам или им?» Когда сосуды уже изменены, значит, акценты Богом (судьбой, если хотите) расставлены и аспирин теперь принимать надо пожизненно!
Заметки на полях
Много лет назад, впервые попав в американский госпиталь, наблюдал, как в реанимации медсестра старательно засовывала в рот таблетку аспирина больному в полубессознательном состоянии, опутанному проводами и истыканному капельницами. Я ее спросил: «Зачем? Тут вообще непонятно – выживет ли?» «Положено!» – ответила она, – «Мы всегда так делаем!». Потом поработал, почитал и понял, что все правильно – выживаемость при таком подходе резко повышается!
При нестабильной стенокардии или инфарктах одного аспирина для блокировки слипания тромбоцитов может быть недостаточно. В таком состоянии больного обычно отправляют на ангиографию и установку стента в области сужения, а это для сосуда дополнительная травма. Поэтому сразу при поступлении больному начинают давать дополнительное лекарство для воздействия на тромбоциты: «Клопидогрель» или «Плавикс». Такой «двойной удар» обеспечивает лучшие результаты. Часто спрашивают: «вот перед постановкой стендов мне дали «Плавикс», до сих пор пью. И как долго его еще принимать?» Ответ – минимум месяц, если нет противопоказаний – 6 месяцев, а лучше год. Вместе с аспирином. Через год «Плавикс» прекратили, а аспирин уже пожизненно. Сейчас появились новые препараты («брилинта»): в чем-то они лучше, но основной побочный эффект – угроза опасных кровотечений – остается.
Заметки на полях
Относительно «Плавикса» (клопидогреля) риск опасных для жизни кровотечений оценивается меньше 0,2 %. Казалось бы – ничтожно мало… Приходит ко мне мой хороший знакомый, известный человек, бывший министр, умница и начинает жаловаться на сердце. Хочет провериться, вроде и возраст подходит, и вообще… Ну отчего же не обследоваться – пожалуйста. Ну и – повышен холестерин, сахар, словом, весь джентльменский набор. И на компьютерной томографии – почти 90 % стеноз одной из главных коронарных артерий! А это уже серьезно! Тут прямое показание для уточнения ситуации на коронарографии и при подтверждении – установки стента. На том и договорились. Еще обговорили риски процедуры и всего с ней связанного. И я тогда еще пошутил: это для меня, врача, риск 0,2 %: из тысяч больных, прошедших через мои руки, единичные случаи случались. Для больного, если не дай Бог что – это всегда 100 % – пошел единственный раз и вот! Процедура прошла нормально, а вот, спустя сутки, на фоне «Плавикса» произошло кровоизлияние в мозг и пациент умер… Я неделю на работу ходить не мог… Невероятно – 0,2 %, кто их учитывает! Смертность от инфаркта без ангиографии и стентов – в 150 раз больше – 30 %! При такой арифметике вариантов нет: придет завтра ко мне хоть кто: обязан в такой ситуации послать на стол, не пошлю – нарушу долг врача! И уже с тех пор стольких послал, все живы, у всех активная жизнь, а я вот все думаю: не приди он тогда ко мне, может, и сейчас жил бы…
Не всегда побочные явления столь драматичны, и самое частое – раздражение слизистой желудка и ее изъязвление. Обычно рекомендуют принимать аспирин и «Плавикс» вместе с препаратами типа «Омеза» или «Нексиума». Они носят пугающее название «ингибиторы протонового насоса», на самом деле – очень хорошие препараты, надежно защищающие желудок. Пессимисты и здесь со своей ложкой дегтя: появились данные, что одновременный прием этих самых ингибиторов с «Плавиксом» может снижать эффективность последнего!
В. Нитроглицерин и другие нитраты
Мы все знаем, что при болях в сердце первым делом надо принять нитроглицерин под язык (это еще наши прабабушки знали!). И действительно, при стенокардии боль отступает уже на первых минутах. Нитроглицерин расширяет вены, в них депонируется кровь, и таким образом разгружает сердце. Расширяет он и коронарные сосуды. В общем, действительно работает. Но иногда работает излишне активно и может вызвать резкое падение АД, а это уже грозит большими неприятностями!
Много лет назад мы проводили исследование, при котором больным в вену вводили нитроглицерин и снижали давление где-то на 30 мм рт. ст. от исходного. Видели бы вы, какие изменения при этом иногда появлялись на ЭКГ! Боясь развития инфарктов и инсультов, мы эту работу прекратили!
Вот чего не надо делать – это совать в рот человеку, который потерял сознание на улице, нитроглицерин! В 99 % это обморок от духоты или тесноты, там АД и так низкое, а тут вы со своим нитроглицерином! Мы аспирантами вводили его дозировано, под монитором, во всеоружии и с письменного согласия пациента, на улице же такие эксперименты чреваты! «Добрые Самаритяне» должны помнить, что при оказании первой помощи давать человеку без сознания вообще ничего не надо! Вода – и та не в то горло пойдет!
Нироглицерин помогает во многих случаях при боли в сердце. Но не надо предлагать его человеку, потерявшему сознание на улице.
Нитроглицерин вообще нельзя давать в следующих ситуациях:
1. Верхнее «систолическое» АД 90 и менее мм рт. ст.
2. Выраженное учащение или урежение пульса
3. Исходный стеноз аорты: часто сопровождает развитие стенокардии у пожилых, обычно врачи об этом информируют.
4. Если пациент за сутки (или ближе) принимал «Виагру», «Сиалис» или подобное.
5. Врач «Скорой» никогда не даст нитроглицерин, если определит на ЭКГ инфаркт не левого, а правого желудочка.
Причина во всех случаях та же: потенциально опасное снижение АД.
Еще: при болях в сердце не надо давать корвалол или валидол. «Как же так!», – скажете вы, – «ведь помогает!» Помогает, но если боль и правда сердечная, то избавь вас Бог от такой помощи! Ведь в состав этих капель входит древнее и сильное снотворное фенобарбитал (Люминал) с массой побочных эффектов! Именно поэтому его запретили во всех странах! В Америке на Брайтоне наши бывшие соотечественники никак не могут расстаться со своими привычками и везут его через границы из России и продают там из – под полы. Но если их ловят, то судят как наркодилеров! Принимать успокаивающее снотворное в ситуации, когда счет идет на минуты, – это все равно что принимать их при пожаре в квартире: уже шторы занялись, а ты отвернулся и прикрыл глаза! «На минуты» – это не фигура речи, это руководство к действию – если после приема нитроглицерина через 5 минут боль не прошла (через 5 по часам, доктора настоятельно рекомендуют засечь время!) – немедленно звонить в «Скорую»! Упомяну про валидол – это просто мятная таблетка: освежает дыхание, но и только! А вот что реально необходимо сделать – это по примеру американской медсестры из предыдущей главы дать разжевать аспирин! Некоторые капли: «Вотчала», «Зеленина» – содержат жидкий нитроглицерин и должны применяться с вышеуказанными предосторожностями. Еще несколько практических советов по применению нитроглицерина:
1. Если пациент – «сердечник», он никогда не знает, где его застанет приступ. Поэтому нитроглицерин должен быть рассован по всем костюмам и курткам, пижамам. Помните фразу Абдуллы из бессмертного фильма «Белое солнце пустыни»? «Хорошо тому, у кого под рукой есть кинжал, и горе тому, у кого его не окажется в нужную минуту!». Нитроглицерин всегда должен быть под рукой!
2. Помните, что он очень быстро выдыхается и еще разрушается на свету. Периодически – раз в год, а лучше дважды в год – меняйте свои запасы «держите порох сухим», это уже не Абдулла, но тоже верно!)
3. Если приступы стенокардии возникают при некоторых повторяющихся ситуациях, например, при выходе из подъезда на холод или при ходьбе против ветра, возможно, зная это, необходимо профилактически принять нитроглицерин.
4. Нитроглицерин начинает действовать через пару минут и прекращает через 15, хорошо – через 20 минут. Если вы китаец (а что?) – помните, что из-за особенностей метаболизма нитроглицерин на вас может и не подействовать!
При стабильной стенокардии, когда сердечная боль предсказуемо возникает несколько раз в день, обычно принимают нитраты другие, чем нитроглицерин – нитросорбит, «МоноМак».
Это препараты продолжительного действия и роль их в лечении стенокардии весьма скромная. Боль они снимают и предотвращают ее хорошо, но ведь конечная цель лечения – предотвратить развитие болезни и уберечь от инфаркта. Это делают бета-блокаторы, статины, аспирин, даже ингибиторы превращающего фермента («Энап» и его компания), но не нитраты! Поэтому сначала назначаются бета-блокаторы и только при недостаточной их эффективности прибавляют нитраты. Таким образом, нитраты могут рассматриваться как своего рода обезболивающие для сердца – боль снимут, но и только! Из проблем их применения: побочные явления и быстрое привыкание к препарату. Головная боль и головокружения – вот наиболее частая причина обращений к врачу рабочих динамитных заводов в прошлом. (Тогда нитроглицерин служил основой взрывчатки!) Это же часто испытывают и наши больные сегодня. Привыкание же развивается в течение часов, поэтому важно делать перерывы в приеме нитратов. Допустим, нитросорбит рекомендуют принимать в 8, 13 и 18 часов, чтобы оставалось 14 часов на восстановление чувствительности к нему. Так же и мази с нитроглицерином – с 8 до 20, если приступы в основном днем или наоборот, если ночью.
Заметки на полях
Евгений Иванович Чазов как-то рассказывал историю появления нитропрепаратов в виде мазей. Он долгое время работал главным кремлевским доктором и тесно общался с членами Политбюро. Характеры у этих всесильных людей были разные, и спорить с ними не всегда было уместно. Один из них обратился к Евгению Ивановичу с жалобами на боли в левом плече. Доктор сразу понял, что речь идет о стенокардии, объяснил это своему высокопоставленному пациенту и стал настаивать на лечении. Тот ни в какую не хотел верить в свою болезнь, говорил, что это «растяжение», и нитропрепараты принимать отказывался. Тогда Евгений Иванович проявил смекалку: обратился к коллегам за рубежом и попросил фармофирму индивидуально изготовить мазь с добавлением нитроглицерина. Он был в то время один из очень немногих международное признанных медицинских авторитетов из СССР, и его просьбу незамедлительно выполнили. Он дал эту мазь пациенту, тот попробовал и остался очень Чазовым доволен: «Вот видишь – мазь помогла, болей больше нет, а ты все – сердце, сердце!» Ну а фармофирма сделала свои выводы…