При аритмии, как ни странно, не всегда лучшим лечением является возвращение к нормальному ритму. К сожалению, у такого подхода много неприятных побочных действий.
Запомните – «Кордарон» (амиодорон) очень эффективный препарат. Для больных с ишемической болезнью сердца и снижением сократительной функции это по-прежнему лекарство номер один. Но вы должны знать, какие могут быть побочные явления при постоянном его применении, даже не в очень больших дозах. Это:
1. Как снижение, так и повышение функции щитовидной железы
2. Фиброз легких
3. Отложение препарата в роговице глаза. Обычно такие включения видны невооруженным взглядом и проходят после отмены.
4. Гепатит, печень страдает в 20 % случаев
5. Кожные проявления, так называемый, «синдром синего человечка», я однажды видел, и правда, синий!
6. Ну и как все препараты против аритмии «Кордарон» может не только их лечить, но и провоцировать!
Лечение «Кордароном» – большая ответственность и для врача, и для больного и требует постоянного внимания и тщательного контроля!
Другие два лекарства были популярны только у нас в стране и до сих пор имеют хождение. Это «Этацизин» и «Этмозин». Они никогда не были зарегистрированы в западных странах и отсутствуют в каких-либо классификациях и рекомендациях. Возможно, никто из тех, от кого зависит включение препаратов в подобные рекомендации так и не смог прочитать и правильно выговорить химическое название: «Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофеготиазин» (не шутка, так и называется!) По опыту работы в кардиоцентре помню, что эффект весьма слабый, а провоцирует новые аритмии легко.
Много лет для купирования приступа мерцательной аритмии применялись «Новокаинамид» и «Хинидин». От первого больные катастрофически роняли давление, а при продолжающемся приеме развивали лекарственную волчанку, второй мог вызвать смертельную аритмию. Оба практически больше не применяются при аритмиях в западных странах. Врачи «Скорых», вы знаете об этом? Нет, я просто спросил, молодцы! Еще один препарат из этой же лекарственной группы, сошедший со сцены – «Ритмодан», но он приводит к задержке мочи, аритмии, в Америке его уже и нет. Европейцы еще иногда дают его молодым пациентам со здоровым сердцем, но и только. Я посмотрел у нас в аптеке: как же, есть таблетки и «Новокаинамида», и «Хинидина», и «Ритмодана»! Парадоксальная ситуация – мы же не самая здоровая нация, лечим препаратами, которые – ВНИМАНИЕ – повышают смертность! Ведь от нас не требуют денег на клинические испытания, на дорогостоящие исследования: пользуйтесь мировым опытом! Уже проведены, уже доказали! «Хинидин» повышает смертность, витамин Е – тоже, «сосудистые» препараты как минимум бесполезны, иммуномодуляторы – обман, а валерьянка разрушает печень… Ну что, лень прочитать? Ну да, а потом еще довести до разболтанной разношерстной армии врачей, а там «Гуляйполе» еще то – как их заставишь исполнять?! Круг замкнулся – без качественного обучения, без следования ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ алгоритмам лечения, без непримиримой переаттестации и персонального лицензирования врачей нам нечего надеяться на улучшение здоровья населения.
Заметки на полях
Я бы разбогател, если бы каждый раз, когда я пишу или говорю эту фразу, мне платили бы рубль! Есть такой злой анекдот. Турист в Иерусалиме видит как у стены Плача верующий истово о чем-то молится. Помялся, потом все-таки подошел и спросил:
«А о чем же вы так просите у Бога, я смотрю, вы очень давно здесь?».
«Да все просто: прошу мира всем, здоровья, благополучия для всех…»
«Ну и как?»
«Такое впечатление, что со стенкой разговариваю!»
Идем дальше. «Пропафенон» – «Пропанорм» как и другой антиаритмик – «Флекаинид» («Тамбакор») не должен применяться у больных с наличием ИБС и у пациентов с сердечной недостаточностью: при этих конкретных болезнях они показали себя в исследованиях не с лучшей стороны. В остальных случаях мерцательной аритмии – артериальная гипертония, болезни щитовидной железы, они хоть и менее эффективны, чем «Кордарон», но имеют значительно меньше побочных явлений.
При ИБС используют тот же «Кордарон», сходный с ним препарат «Дронедарон» («Мультак»), бета-блокатор «Соталол» и новый, пока не очень у нас доступный «Дофетилид». «Дронедарон» – производное «Кордарона», имеет значительно более короткий период полураспада и значительно меньше накапливается. Постулируется, что свободен от побочных явлений «Кордарона». Но за печенью и легкими следить все-таки надо! Противопоказан больным с выраженными нарушениями сократимости (при фракции выброса < 35 %, помните еще, что это такое?) и больным с постоянной формой мерцания.
Тема антиаритмических лекарств очень сложная и «мутная»! Врачам – то не разобраться сразу, как тут объяснить не профессионалу? Поэтому заканчиваю и заканчиваю рекомендациями Американского общества кардиологов. Если эту книжку прочитают врачи, им будет полезно:
1. Мерцательная аритмия без ИБС: предпочтительно «Флекаинид» и «Пропафенон». Можно «Кордарон», «Дронедарон» и «Соталол».
2. Больным с ИБС, но без сердечной недостаточностью: предпочтительно «Дронедарон» и «Соталол». Можно «Кордарон».
3. Больным с сердечной недостаточностью: «Кордарон». Противопоказаны – «Флекаинид», «Пропафенон», «Дронедарон» и «Соталол».
4. Больным с выраженной гипертрофией сердечной мышцы предпочтительней «Кордарон» и «Дронедарон».
Не так уж и замысловато, правда? Видимо и американские кардиологи поднаторели на обучении узбекских боксеров!
Глава 7. Народная медицина и непознанное
Меня часто спрашивают, как я отношусь к «народной» медицине, знахарям, травам?
Иногда я и сам задумываюсь: так что – все чушь и да здравствует логика, доказательства и научный подход?
Но ведь само по себе голое отрицание всего непонятного и неукладывающегося в логические рамки уже противоречит научному подходу! Еще Сократ говорил: «Сомневайтесь!» (кстати, любимый девиз Карла Маркса).
Конечно, при первом взгляде профессионала на всю эту мутную массу снадобий, знахарок, поверий и фантастических (часто в прямом смысле дурно пахнущих) рецептов первое, что хочется сказать: «Господи, ну что за чушь! Активная спекуляция на вере людей в чудесное исцеление, часто подкрепленная откровенной слабостью «официальной» медицины, и неприкрытое жульничество!»
Но профессионал – он потому и профессионал, что обладает опытом и знаниями. А опыт ему говорит: вспомни, а сколько раз ты сам сталкивался с необъяснимым? А знания говорят: вспомни, как часто оказывалось, что за необъяснимым стояли просто не понятые пока физические процессы?
Заметки на полях
Приведу пример: еще Гиппократ советовал для того, чтобы определить, беременна женщина или нет, на ночь ввести ей во влагалище дольку чеснока. Если наутро у нее изо рта пахнет чесноком – значит, беременна! При этом утверждал, что придумал не сам, а заимствовал у египтян. Звучит чушь-чушью, пока кто-то не задумался: а вдруг? (Может, сам попробовал?) Оказалось – а ведь все совершенно правильно и идет согласно законам физиологии! У беременной на ранних сроках открываются Фаллопиевы трубы, соединяющие матку с брюшной полостью (Вот он – путь внематочной беременности!). А брюшина впитывает все как губка, далее попадает в кровь, потом в легкие, оттуда в выдыхаемый воздух – вот и запах! (Алкоголем тоже ведь пахнет при прохождении насыщенной им крови через легкие!). Беременности нет, трубы замкнуты, в брюшную полость ничего не попадает – запаха чеснока наутро нет!
Основной эффект «нетрадиционной», «народной» медицины в ее мощном психотерапевтическом воздействии. Вера пациента, что вот здесь ему точно помогут, сам антураж (дорога, очередь, изба или монастырь), даже процесс изготовления снадобья: (замочить семена подорожника на ночь, добавить отвар коры дуба, добавить столько-то капель коньяка и проч. и проч.), обуславливает тот самый эффект плацебо, о котором мы уже говорили. В принципе, я не против подобных походов к народным целителям при соблюдении двух условий:
1. То, что вам предлагают – безвредно (И здесь проблемы: большинство «травяных», «натуральных» препаратов могут обладать токсичным эффектом, в первую очередь, на печень и почки!)
2. Вы будете продолжать наблюдаться у вашего лечащего врача и соблюдать все его предписания. Ну и что, что «не помогает»! Зато совесть перед собой и родными чиста: делаете, что положено, а теперь вот еще и к старцу в воскресенье поедете!
Ну вот так «идеологически выдержано» я мыслил много лет. Пока не попал в Сибирь, в Хакассию. Еще в машине спросил, увидев нарядную церковь в Абакане: «А какая у вас тут самая распространенная религия?» (Помнил ведь, что турки родом откуда-то отсюда, это потом они распространились на Запад и проглотили ослабевшую Византийскую империю греков – по историческим меркам совсем недавно, в 16 веке – и стала она Турцией, где «все включено»). И услышал в ответ: «В основном “шаманизм”…» Как-то раньше я представлял себе по книгам шаманов буйными психами-эпилептиками неопрятного вида. А тут – религия! А потом увидел эти реки, горы, леса… На сотни километров вокруг никого, ты зависишь от каприза ветра, огня, водоворота… Не увернешься от валуна, на который твою лодку несет бешеное течение, или подвернешь в тайге ногу – все, никто тебе тут не поможет, некому! И как-то начинаешь даже… не верить, а скорее чувствовать присутствие духов гор, леса, воды… Есть такой синдром Стендаля. Это определенная психическая реакция при виде великих произведений искусства, невероятно красивых мужчин и женщин, прекрасных видов. Проявляется учащенным сердцебиением, одышкой, головокружением, резкой слабостью. Иногда даже требуется госпитализация. Вот что-то подобное тогда произошло и со мной. Меня высадили на маленьком островке из гальки посреди стремительного русла реки. Я стоял, смотрел на причудливые скалы вокруг, на нескончаемые могучие кедры, покрывающие сопки, на завихрения стеклянно-прозрачной воды и вдруг ощутил, что я не чувствую своего тела! Я смотрел на себя как бы со стороны, сразу отовсюду, я растворился в том, что вокруг, и не было больше ни рук, ни ног, рамок тела больше не было! Сколько это продолжалось – я не знаю. Когда наваждение прошло, я с большим неудовольствием понял, что и холодно, и голодно, и надо разводить костер, сейчас вернутся мои рыбаки с хариусом… Никогда с тех пор я не решался больше заявить, что ду́хов не существует…
И вот поездка по Австралии. Страна-континент, огромные расстояния, 300 км – это считается вполне приемлемой дистанцией от одного причудливого камня или ущелья из путеводителя до другого! Джип весь в красной пыли, которая не только на машине, но и на одежде, в ушах и носоглотке! Цель – Улуру: огромный монолит посреди пустынной Австралийской саванны в центре страны! Огромный – это огромный: 3×3 километра и 400 метров вверх! И говорят, что на несколько километров (!) уходит под землю! Никто не знает его происхождения, туристам путеводитель предлагает разные теории. Я, когда увидел его издалека, сразу понял, что тут все не так просто: пустыня, закат, камень, 25 $ за проезд к нему по дороге… Шевельнулось то́ хакасское ощущение.
Представьте: вы в тридесятом государстве, идете по степи, плоской как стол, и вдруг видите перед собой гигантскую ярко-оранжевую личинку чудовищного насекомого! Вы – крошечная песчинка рядом с ней! Чешуйчатый панцирь, чуть присобранный в складки, излучает свет, и издалека понятно, что он будет теплый и мягкий, как человеческая кожа на ощупь. И вы точно знаете, видите, ощущаете, что эта личинка замерла только что и вот-вот она зашевелится, поднимется и раскроет, выпустит то, что находится внутри! Представили? А теперь дальше: по мере захода солнца эта «личинка» начинает менять цвет: с оранжевого на красный и потом лиловый! Ах, да, в путеводителе же написано, что это из-за содержания в скале оксалатов железа и еще чего-то там! Преломление, отражение и т. д. Ладно, изменение цвета – это пусть оксалаты, но что – никто не видит, что здесь не мертвая неподвижность камня, а застывшая на секунду поза живого существа?
Тут я воспользовался благом цивилизации – мобильным телефоном (очень мало где здесь есть связь в глубинке!). Позвонил другу-знатоку и исследователю всяческих народных поверий, спросил: «Тебе что-то говорит название “Улуру”?» Он аж подпрыгнул на том конце провода: «Среди шаманов самое таинственное место на Земле, средоточие и исток всех Духов, место, куда для совершения коллективных обрядов съезжаются шаманы и колдуны со всего Мира!» Я даже почувствовал облегчение: ну, если я и с «отклонениями», то хоть не один такой!
Под скалой расположен информационный и культурный центр. Фотографии, рисунки, путеводители, сувениры. Я стал расспрашивать служащего: австралийцы как никто приветливы и общительны. Оказалось, что это с незапамятных времен священное для аборигенов место, место, где живут духи (я это уже знал!). Более того – карабкаться на скалу – немыслимое святотатство, и Улуру этого не простит! Он и не прощает: в одном месте есть относительно пологий подъем, и некоторые туристы помоложе и половчей пытаются пробовать свои силы. Служитель сказал, что ежегодно после этого с десяток людей (молодых! сильных! здоровых!) умирает от остановки сердца! Это здесь, под скалой, что случается с остальными после – он не знает. Но знает, что ждет того, кто отколупнет кусочек скалы на память. Человека начинают преследовать несчастья до того времени, пока он не вернет этот камень (ну да – камень! Кожу!) на место. Почта ближайшего городка завалена посылками со всего света с подобными «сувенирами» и просьбами положить их на место! Отдельный человек занимается тем, что привозит и разносит содержимое этих посылок. И еще: когда здесь идет дождь, он идет только над скалой! И синоптики никогда не могут его предсказать – ни разу. А аборигены чувствуют его приближение за месяц и начинают сходиться для совершения обрядов! После дождя вода стекает со скалы еще несколько дней – из-за красного цвета скалы она кажется кровью! Она собирается в небольшое озерцо в ложе из той же скалы, и это единственный источник воды в округе. Издревле у него собирались и люди и звери, не боялись и не вредили здесь друг другу… Ну и конечно теперь вы уже не удивитесь, что здесь неоднократно регистрировалось появление НЛО (мы с сыном однажды наблюдали подобное в течение нескольких минут в той же Хакассии).
Год назад был в Перу. Посетил известные «линии Наско»: единственно логическое объяснение их наличия – посещение инопланетян. Один из самых известных рисунков, видимых с воздуха, – гигантская причудливая спираль. В пещере у подножия Улуру есть хорошо сохранившаяся наскальная живопись. И на потолке одной из пещер – я вздрогнул!: точно такая же спираль! Я сфотографировал и потом сравнил – один в один! А ведь тогда ни тот, ни другой континенты еще и открыты не были!
Читая все это, кто-то усмехнется: свихнулся доктор, кто-то порадуется: наш человек! Ни то, ни другое: не хочу быть ни ортодоксом, ни блаженным! Но думать, что мы все открыли и познали – просто скучно, да и обидно: хочется верить, что основные открытия еще впереди!
Глава 8. У них и у нас. Личные истории о пациентах и врачах
1. Пионерское воспитание
У моего дедушки-академика был родной брат (для меня «дядя Левик»), тоже академик, но не по медицине, а по физике. Он жил и работал в Ленинграде и, когда приезжал по делам в столицу, приходил в гости. Я в то время был совсем маленьким: дедушка умер, когда мне было 11, а описываемый случай был четырьмя годами ранее.
В один из таких приездов мы были на даче и сидели за чаем на террасе. Вернее они сидели, а я ковырял что-то в земле рядом, жуков каких-то искал! С террасы доносилась беседа братьев-академиков, и вдруг я услышал фразу: «А я уже стал, было, Ленина оправдывать». Меня как пружиной подбросило! Я взбежал на террасу и закричал (очень хорошо это помню!): «Да как вы можете так говорить! Кто вы такие, чтобы Ленина осуждать или оправдывать? Ленин – вождь, и вы его обсуждать вообще не имеете права!» И, не дожидаясь ответа или реакции, удалился с террасы!
Что-то похожее повторилось и чуть позже: мы ехали с дачи, а в то время на въезде с Волоколамки на канале имени Москвы над автомобильным тоннелем красовалась выложенная камнем надпись: «Слава КПСС!». Дед сказал:
– Это как если бы я написал сам себе: «Слава Мясникову!» Тут я не вытерпел:
– Ты – сам по себе, ну – академик, и что? А здесь – партия, множество людей, которые строят коммунизм! Как можно не понимать такие простые вещи!
2. О пользе вежливости
Командировка в Анголу. Многие помнят, что долгие годы эта страна была «горячей точкой» на карте нашей планеты. Война, разруха, мы – российские специалисты – помогаем стране выстоять, я – старший группы советских врачей-консультантов в правительственном госпитале. На весь госпиталь одна машина – микроавтобус «Рафик» (вот не думал, что когда-либо придется кому-то объяснять, что это такое! Делали в советской Риге такие микроавтобусы с двигателем от «Волги»). Качество соответствующее, постоянные поломки. Наша колония российских специалистов держалась друг друга, и взаимопомощь подразумевалась. Я тоже при необходимости обращался к нашим механикам, которые занимались ремонтом сельхозтехники.