Первоначальное, ограниченное по своему содержанию понятие «кататонии» было впоследствии существенно расширено и в итоге включило все многообразие этих психологически непонятных двигательных явлений. Последние обычны у больных с различными разновидностями шизофренических процессов. Судя по всему, нечто аналогичное обнаруживается и при глубокой идиотии. Согласно описанию Пласкуды, среди двигательных проявлений у идиотов наиболее обычны ритмические покачивания туловища, верчение головой, гримасничанье. щелканье языком, стучание зубами, верчение руками, топанье, дерганье, вращательные движения ногами, ритмические подпрыгивания, бег по кругу. Каталепсии. сопровождаемые помрачением сознания, наблюдаются и у детей с соматическими заболеваниями. Интерпретация. Мы уже достаточно ясно указали на то, что в настоящее время возможна интерпретация далеко не всех описанных двигательных феноменов. Неврологические интерпретации, разработанные в рамках учения Вернике о психозах, связанных с расстройствами способности передвигаться, были применены Клейстом в его новой теории апраксии; однако, несмотря на наличие превосходно выполненных описаний, его работу в данном направлении в целом трудно признать успешной. Возможно и даже вероятно, что при некоторых кататонических расстройствах одним из факторов служат неврологические расстройства. В таких случаях речь идет не о психических явлениях, а о расстройствах механизма, с которыми лишь затем сталкивается воля субъекта: но есть и другие случаи, когда расстройства механизма связываются непосредственно с расстройствами психической жизни и воли. Аномалии движения имеют место при чисто неврологических болезнях подкорковых нервных узлов (corpus striatum); одновременно они бывают связаны с некоторыми психическими аномалиями (такими, как отсутствие инициативы) и сравнимы с кататонией. Но различия психологического свойства кажутся очевидными. Сравнение может быть плодотворным только при условии более точного описания того, что принадлежит сфере неврологии, — ведь только тогда, по контрасту, удастся яснее понять природу кататонического психического расстройства. Расстройства движения после перенесенного энцефалита внешне очень похожи на кататонию и весьма показательны:
Обнаруживаются мышечная ригидность, отсутствие спонтанных движений. Клиническая картина поначалу выглядит как кататония: «лежание на спине с наклоненной вперед головой так, что голова не соприкасается с подушкой. Длительное пребывание в приданных извне позах, в том числе неудобных; фиксация последней позы после совершения того или иного действия или „замораживание» позы посреди действия: в момент, когда ложка подносится ко рту, рука застывает на полпути, или руки при ходьбе остаются совершенно неподвижными. Но внутреннее состояние не имеет ничего общего с кататонией. Больные сохраняют объективную точку зрения на те расстройства, от которых они страдают: хотя спонтанные движения представляют для них огромную трудность, они способны осуществлять их по требованию другого лица (таким образом больные применяют к себе разного рода психологические уловки: они самовозбуждаются. доводят себя до состояния ярости или восторга оттого, что движение им удается). Стоит им отвлечь свое внимание, как тонус повышается и движения становятся более затрудненными. Возрастание мышечного тонуса бывает особенно мучительно, когда они хотят уснуть. Если. благодаря вмешательству чужой воли. удается сосредоточить внимание больного на осуществлении нужного движения, напряженность ослабевает и движение выполняется относительно легко. Часто наблюдаются повторяющиеся (реитеративные) проявления: ритмическое надувание щек, щелканье пальцами, ритмическое высовывание и втягивание языка. Больные ощущают эту свою неспособность остановиться как некое принуждение. Их сознание не нарушено, мышление упорядоченно, ориентировка соответствует норме, поведение не выказывает психотических черт. таких, как негативизм, сопротивление и противодействие.
В описаниях тяжелых случаев энцефалита мы то и дело сталкиваемся с моментами, напоминающими о кататонии: «физически эти люди почти полностью заторможенны», у них «неподвижная мимика и устремленный в одну ТОЧКУ взгляд», они «не произносят ни звука и неподвижны, как статуи». Часто отмечаются «приступы ярости, внезапные, явно немотивированные крики, беспричинный плач, даже спонтанные порывы задушить кого-то из своего окружения (последнее особенно часто наблюдается у молодых больных энцефалитом)» (Dorer).
Дальнейшие описания относятся к взаимопереплетению преднамеренных движений и таких движений, которые детерминированы нейронными механизмами. В результате движений, осуществляемых больными, перенесшими эпидемический энцефалит, их конечности приобретают то же положение, с каким мы сталкиваемся в случаях движений хореического или атетотического типа при торсионных спазмах.
Опыт психологической интерпретации был предпринят Крепелином. Наблюдения над ограниченными и прерванными движениями, ответами в последний момент, негативизмом особенно значимы для психологического понимания на основе психического механизма представления и «контрпредставления», усилия и «контрусилия»; кажется, что любое представление или усилие не просто вызывает у больных контрпредставление или контрусилие, а стимулирует его и позволяет ему утвердиться и одержать верх. Больной хочет поднять руку и именно поэтому не хочет этого делать. Крепелин обозначил это состояние термином шперрунг (Sperrung: «закупорка», «блокировка») и объяснил многие из описанных расстройств двигательного аппарата в терминах этой «блокады воли». Другие движения были объяснены им как выражение изменения личности. Любой человек выражает себя через движения; душевнобольной выражает свою природу в неестественных, странных движениях, в «утрате изящества». Один из типов движений интерпретировался Вернике как внезапные «аутохтонные» проявления психологически немотивированных образов цели; он усматривал в них импульс к реализации последних. Движения еще одного типа он трактовал как автоматические иннервации, дополненные психологически мотивированными движениями («дополнительные движения»): так, конвульсивное движение руки дополняется хватательным жестом. Описания, сделанные самими больными, иногда позволяют нам «заглянуть» в их переживания. связанные с такими расстройствами двигательного аппарата. Из этих описаний можно заключить, что даже самые поразительные движения могут иметь психологически понятную мотивацию — что, конечно. не исключает того, что у них. возможно, есть еще и определенная органическая основа.
Больная, почти недоступная в состоянии острого психоза, постоянно рвала на себе белье и совершала бесчисленные другие непонятные движения. После того как острая фаза пришла к концу, она написала о себе следующее: «Я была словно во сне. и у меня по какому-то наитию возникла мысль: „Если ты не постыдишься сорвать с себя нижнее белье в присутствии мужчины, все люди попадут в рай. Тот самый мужчина сделает тебя своей Небесной Невестой, и ты станешь Царицей Небесной». Это и стало мотивом, заставившим меня сорвать с себя белье. Еще одно мое представление заключалось в том. что как божественное существо я вообще не должна носить одежды, а также не должна ничего есть». Движения, оказывавшие на наблюдателя пугающее воздействие, для самой больной означали безобидное развлечение (например, прыжки). «Что касается моего желания упасть, то оно имело множество причин. Иногда я слушалась голосов, говоривших мне: „Упади, Клаудина». Иногда же мир мог быть спасен только благодаря моему падению: для этого я должна была выпрямиться и пасть мертвой прямо на ровном месте, лицом вниз. Мне всегда недоставало смелости сделать это. и я всегда приземлялась на колени или на ягодицы… Я забыла объяснить свое хождение на цыпочках. Я потеряла вес, и у меня возникло чудесное ощущение, будто я стала легкой, как ангел, поэтому парящее „хождение на цыпочках» доставляло мне огромное удовольствие» (Gruhie).
§5. Речевая деятельность
Психологическое введение. С точки зрения «психической рефлекторной дуги» речевая деятельность — это лишь одна, особенно хорошо развитая часть рефлекторной дуги в целом. Понимание языка — это часть восприятия и апперцепции, а речь — это часть двигательных явлений. С данной точки зрения выявляются лишь некоторые аспекты речевой деятельности, но не ее природа и функции в целом.
Речевую деятельность следует отличать от простого произнесения слышимых звуков. Последние могут быть невольными экспрессивными проявлениями, то есть не речью в собственном смысле. Это крики, восклицания, свист и т.п., но не слова или предложения. В них нет воли к коммуникации. О речевой деятельности можно говорить только в тех случаях, когда устанавливается связь между артикулированным словом и смыслом. Объективная речевая деятельность — это система санкционированных исторической традицией символов, используемых в качестве инструмента всеми, кто растет и развивается в сфере соответствующего языка.
§5. Речевая деятельность
Психологическое введение. С точки зрения «психической рефлекторной дуги» речевая деятельность — это лишь одна, особенно хорошо развитая часть рефлекторной дуги в целом. Понимание языка — это часть восприятия и апперцепции, а речь — это часть двигательных явлений. С данной точки зрения выявляются лишь некоторые аспекты речевой деятельности, но не ее природа и функции в целом.
Речевую деятельность следует отличать от простого произнесения слышимых звуков. Последние могут быть невольными экспрессивными проявлениями, то есть не речью в собственном смысле. Это крики, восклицания, свист и т.п., но не слова или предложения. В них нет воли к коммуникации. О речевой деятельности можно говорить только в тех случаях, когда устанавливается связь между артикулированным словом и смыслом. Объективная речевая деятельность — это система санкционированных исторической традицией символов, используемых в качестве инструмента всеми, кто растет и развивается в сфере соответствующего языка.
Речевую деятельность нужно отличать также от экспрессивных движений: невольных внешних проявлений психической жизни в формах мимики, интонации голоса, жестикуляции. Речевая деятельность есть обусловленное волей данного субъекта сообщение определенного объективного содержания, осуществляемое либо на языке жестов, либо путем произнесения слов. Если я говорю, это значит, что мне есть что сказать слушателю, который меня поймет.
Речевую деятельность следует отличать и т языка. Язык — это объективная символическая структура, в которой в той или иной степени участвует всякий, принадлежащий к данной языковой среде. Что касается речевой деятельности, то это психологически действенное проявление личности. Наш интерес в настоящем разделе сосредоточен на речевой деятельности как явлении психологического порядка; лишь в дальнейшем мы обратимся к языку как порождению культуры.
Существует тесная связь между речевой деятельностью и пониманием. Они вместе принимают участие в процессе общения. Они имеют место при передаче смысла, и именно передаваемый смысл как таковой (а не язык или слова) служит предметом внимания как говорящего, так и воспринимающего.
Находясь в одиночестве, человек использует речь для того, чтобы сделать собственные мысли и желания понятными для самого себя. Хотя речевая деятельность и мышление не тождественны друг другу, любая мысль развивается в неразрывной связи с речевой деятельностью. Когда мы занимаемся физической работой или предаемся какой-либо иной осмысленной деятельности, наше мышление может не сопровождаться речью, но сами веши служат для нас знаками и символами определенной деятельности и в этом смысле аналогичны речи. Никакая мысль не может существовать, не будучи укоренена в чем-то конкретном; абстрактные идеи всегда поддерживаются символами, конкретное значение которых не осознается, но которыми человек мыслит. Символ — это минимальная единица смысла.
Аномалии вербальных продуктов (продуктов речевой деятельности) — как «озвученных», так и представленных в письменной форме — бывают обусловлены двумя совершенно различными причинами. Аномалия вербального продукта может заключаться в том, что средствами нормального речевого аппарата выражается нечто аномальное-, в подобном случае мы усматриваем в продукте элементарные расстройства мышления, чувства и сознания, использующие нормальный язык и трансформирующие его содержание и его характер в явления экспрессивного порядка. Несмотря на то что речь сама по себе не повреждена, мы распознаем в вербальном продукте проявление фундаментальной психической аномалии. С другой стороны, вербальный продукт может быть аномальным из-за тех изменений, которым подвергся сам речевой аппарат. Только в этом случае мы можем говорить о расстройстве речевой деятельности. Эти изменения, будучи событиями, имеющими свой источник в сфере внесознательного, сами по себе недоступны генетическому (психологическому) пониманию. Но мы можем психологически понять и попытаться интерпретировать любые аномальные продукты речевой деятельности, служащие вторичными проявлениями аномальной психической жизни, поскольку их содержание и характер экспрессии имеют для нас определенный смысл. Этим доступным неврологическому и психологическому объяснению продуктам речевой деятельности противопоставляется третий тип: некоторые необъяснимые явления, анализ которых помогает нам понять, что же представляют собой расстройства речевой деятельности в собственном смысле.
Следует различать: расстройства речевой артикуляции, афазии, психотические расстройства речевой деятельности.
(а) Расстройства речевой артикуляции
Речевая деятельность — это, в частности, координированный процесс движения мышц. Расстройства, затрагивающие данный аспект, обозначаются термином «расстройства артикуляции»- в противоположность расстройствам, затрагивающим собственно речевые центры, которые управляют движением мышц. Расстройства артикуляции доступны пониманию с чисто неврологических позиций и возможны в отсутствие каких бы то ни было психических расстройств. Произносимые слова искажаются вследствие паралича отдельных мышц или какого-то нарушения иннервации (при отсутствии непосредственно наблюдаемых расстройств артикуляции их удается выявить, заставляя больного повторять разного рода труднопроизносимые словосочетания). Примеры расстройства артикуляции: «глотание» отдельных слогов; невнятная речь; дизартрия: «глоссолалия» у паралитиков; скандированная речь у больных рассеянным склерозом. К этой же группе принадлежит и шикание — хотя оно возникает в силу разнообразных причин и может быть обусловлено психологически. Термин «заикание» мы используем для обозначения спазматических движений речевых мышц, вследствие которых согласные и гласные звуки в начале слов вынужденно повторяются вместо того. чтобы с самого начала включиться в речевой поток. В связи с перечисленными расстройствами двигательной функции находятся некоторые сенсорные расстройства, в том числе неспособность глухого человека понять чужую речь. Лиц. глухих от рождения или вследствие глухоты, приобретенной в младенчестве, следует отличать от тех, кто страдает только немотой, но не глухотой; в последнем случае мы имеем дело со слабоумными людьми, не способными говорить даже несмотря на нормально развитое чувство слуха и отсутствие расстройств речевой деятельности в собственном смысле.
(б) Афазии
Утрата способности говорить может возникнуть из-за апоплексического удара, повреждения или опухоли мозга. В прежние времена больных афазией часто считали утратившими разум: легко заметить, однако что в ответ на обращенные к ним слова они выказывают явное желание говорить. Они пытаются что-то сказать и мучаются от невозможности это сделать. Все их поведение свидетельствует о том, что их личность не изменена. Другие больные говорят, но не могут понять чужую речь. Выдающимся вкладом в науку стало открытие, что в подобном случае мы имеем дело с расстройством речевой деятельности, то есть с определенным расстройством двигательного аппарата, а не с разрушением личности или умственных способностей (хотя такие расстройства едва ли могут выступать без сопровождения в виде достаточно серьезных изменений общего состояния). Другое крупное открытие состояло в том. что у правшей симптомы данного рода обусловлены повреждением левой нижней лобной извилины или височной области. Такие речевые расстройства отличаются чрезвычайным многообразием, которое легко порождает путаницу. Вернике попытался упорядочить все это многообразие в рамках своей фундаментальной системы психологии речевой деятельности. Речевая деятельность была подразделена им на говорение и понимание, повторение чужой речи и спонтанную собственную речь, называние, чтение, письмо и т. п. Затем каждому из этих элементов было приписано определенное место в коре левой лобной доли; в результате все перечисленные психологические структуры оказались прочно привязанными к структурам мозга. Отсюда возникло так называемое классическое учение об афазии.
Согласно этой теории, афазии аналогичны агнозиям и апраксиям, но связаны с речью. Больные слышат, но не понимают (сенсорная афазия). Существует различие между пониманием звуковой стороны слов и пониманием смысла слова. Есть и такие больные, которые могут приводить в движение все свои речевые мышцы и использовать их для целей иных, нежели речевая деятельность, но не могут произносить слова (моторная афазия). Существует также различие между неспособностью произносить слова и неспособностью находить нужные слова (анестетическая афазия). В первом случае больной не может повторять слова, тогда как во втором — может. Сенсорная афазия зависит преимущественно от повреждения височной доли. моторная афазия — от поражения задней части третьей лобной извилины. В обоих случаях для «правшей» это левая сторона.