(бб) В том, что касается ассоциативных процессов, классическая заторможенность представляет собой точную противоположность скачки идей. При этом, в отличие от слабоумия, содержание не разрушается. Никаких ассоциаций не возникает; в сознание ничто не проникает. Обнаруживается тенденция к полной опустошенности всей сферы сознания. Даже при появлении немногочисленных разрозненных ассоциаций детерминирующая тенденция — так же. как и в случае скачки идей, — оказывается крайне слабой. Больные не могут сосредоточиться. Иногда после длительных усилий удается вызвать реакцию, но часто больные подолгу молчат и пребывают в глубоком ступоре.
(вв) Связь между скачкой идей и заторможенностью. Судя по всему. эти два явления могут выступать вместе. Скачка идей может быть наделена богатым или бедным содержанием; речь в условиях потока мыслей может быть обильной (речевой напор) или крайне скудной (вплоть до немоты).
Когда больные осознают существование этого расстройства, затрагивающего течение их психической жизни, они описывают скачку идей как напор мыслей («натиск мыслей», Gedankendrang), а торможение — как субъективную ингибицию. Целое есть не что иное, как сочетание торможения мышления со скачкой идей (ideenflьchtige Denkhemmung). Больные жалуются, что не могут справиться с огромной массой мыслей, с мучительной гонкой образов и представлений, которая стремительно проносится через их душевный мир; но они же жалуются и на то, что больше не могут мыслить, что новые мысли к ним не являются. Если же больные осознают также утрату детерминирующей тенденции, они энергично стараются привести свои мысли в определенный порядок и переживают полную неэффективность всех своих попыток сосредоточиться на формировании целей и доминирующих представлений. Они переживают одновременно возбуждение, натиск мыслей, вызываемый нарастанием ассоциаций, и заторможенность. обусловленную собственной неспособностью удержать хотя бы одну связную мысль в хаосе этой горячечной гонки.
(гг) Отвлекаемость-. Когда детерминирующие тенденции отсутствуют или недостаточны, а ассоциации продуцируются в возросшем количестве, возникает скачка идей. Когда же процесс определяется случайными внешними впечатлениями, мы прибегаем к термину отвлекаемость (Ablenkbarkeit). Больной сразу же замечает, называет и используют в своей речи разные предметы, которые он видит у кого-то в руках (например, часы, ключ, карандаш): то же происходит с осуществляемыми на его глазах действиями (постукивание, поигрывание с часами, позвякивание ключами). Но уже в следующие мгновение он отвлекается на что-то иное — пятно на стене, галстук врача, любой мало-мальски заметный объект в его окружении. Очевидно, скачка идей и отвлекаемость часто выступают совместно; но так: происходит не всегда. Встречаются больные, совершенно не продуцирующие ассоциаций, но при этом обращающие внимание на любой внешний стимул, с другой стороны, встречаются такие больные, у которых весь процесс смены представлений, как кажется, сводится к ассоциативной скачке идей, не прерываемой никакими внешними стимулами.
Отвлекаемость наблюдается не при всяком стимуле. Иногда отмечается определенный выбор сфер интересов или хотя бы определенным образом коррелирующих сфер. Эта частично доступная психологическому пониманию разновидность психических расстройств, через ряд промежуточных стадий, переходит в противоположную крайность — отвлекаемость под воздействием каких угодно стимулов. Любой предмет именуется наравне со всеми остальными, любое слово повторяется, любое движение имитируется. В условиях такой «чистой» отвлекаемости появление того или иного понятного элемента кажется своего рода «эхо-симптомом», то есть чисто автоматическим событием. В первом случае стимул, улавливаемый отвлекающимся вниманием, так или иначе подвергается психологической обработке; во втором же случае остается лишь неизменная, автоматическая реакция. Поэтому лучше зарезервировать термин «отвлекаемость» только для тех случаев, когда у нас возникает убежденность, что больной сознает наличие каких-то изменений, затрагивающих направленность его внимания: он обращает внимание на что-то определенное, а затем сразу же отвлекается, но это происходит таким образом, что мы можем испытать эмпатию по отношению к его переживаниям.
(б) Путаница (Verwirrtheit)
Больные, страдающие шизофренией, жалуются на усталость, утрату способности к концентрации внимания, ослабление умственных способностей, плохую память. Смысл этих разнообразных жалоб может быть определен более ясно, если наблюдателю удастся обнаружить объективную дезорганизацию и действительные расстройства самого процесса мышления. Берингер осуществил отбор ряда случаев, при которых дезорганизация мышления не дошла до такой степени, чтобы сделать описания больными собственного состояния невозможными. Он отметил, что субъективные описания — в противоположность многим жалобам больных маниакально-депрессивным психозом по поводу своей заторможенности — хорошо коррелируют с объективными данными.
Жаюоы таковы: мысли настолько мимолетны, что кажутся отрезанными, связи теряются, мысли летят с огромной скоростью. Плохо, когда больных оставляют наедине с самими собой; лучше дать им возможность что-то делать или занять их разговором. Больной говорит: «Я так быстро забываю свои мысли; только я хочу что-то записать, как это улетучивается… Мысли торопятся, они утрачивают ясность. Мысль молнией проносится сквозь мою голову; через мгновение приходит следующая мысль, о которой я секундой раньше не думал… Я ощущаю полный сумбур. Я не контролирую поток собственных мыслей… Мысли спутаны, они мелькают мимо, хотя я знаю, что они только что были там. Наряду с главными мыслями всегда есть какие-то побочные мысли. Они запутывают меня, и я не могу ни к чему прийти, становится все хуже, все идет наперекосяк. смешивается без всякого смысла. Я сам должен был бы над этим смеяться. если бы это было возможно… У меня такое чувство, будто я обеднел мыслями. Все. что я вижу и о чем я думаю, кажется мне бесцветным, плоским, однообразным. Так, весь университет скукожился до размеров моего шкафа».
Многое в этом болезненном переживании спутанности и хаоса обязано своим возникновением пассивности больного; когда больной активен. он переживает затрудненность собственного мыслительного процесса и его крайнюю обедненность.
При тестировании способностей больной может выказать стремление к сотрудничеству и способность сосредоточиться на поставленной задаче; но мы обнаружим ослабленную способность к запоминанию, явно плохое понимание логической структуры повествования, неумение распознать бессмыслицу, существенные затруднения, испытываемые при необходимости заполнить пробелы во фразах, и т. д. Больной, давший приведенное выше четкое описание своего состояния, не смог в письменном виде изложить простую просьбу к одному из своих знакомых: ему пришлось исписать 14 страниц, несколько раз начать сначала, но он так и не сумел достичь своей цели.
Карл Шнайдер дал весьма тонкое описание такого неупорядоченного шизофренического мышления. Это непреднамеренное «слияние» или «смешение» (Verschmeizung) разнородных элементов; это так называемый вздор (Fasein)^, то есть хаотическое перемешивание обладающих смысловой определенностью, но гетерогенных минимальных элементов психического содержания; это «соскальзывание» (Entgleiten) — непреднамеренный разрыв цепочки мыслей; это внезапное вклинивание нового мыслительного содержания на место «правильной» цепочки мыслей и т. д.
Некоторые исследователи пытались более наглядно представить этот тип мышления — или, точнее, этот тип психического процесса в целом — через сравнение с той разновидностью мышления, которая дает о себе знать в состоянии усталости или перед засыпанием (Карл Шнайдер). а также с архаическим мышлением первобытных людей (Шторх [Storch]). Но все это не более чем сравнения. В состоянии усталости или перед засыпанием первичное изменение — это изменение сознания; в случае архаического мышления мы имеем дело с определенной стадией исторического развития человеческого разума (как порождения культуры. а не как биологически унаследованного качества). Что же касается шизофренического мышления, то здесь особого рода первичным расстройством Оказывается затронуто само течение психической жизни, и именно это обстоятельство служит для нас эмпирически существенным фактом.
§3. Интеллект (Intelligenz)
Этим термином принято обозначать совокупный умственный потенциал данного человека, те инструменты реализации способностей, которые он целесообразно использует для адаптации к жизни.
(а) Анализ интеллекта
Следует различать: а) предпосылки интеллекта, б) багаж знаний, в) интеллект в собственном смысле. Предпосылками интеллекта (или иначе, предпосылками умственных способностей) мы должны считать способность к запоминанию и память, утомляемость, механизмы, лежащие в основе двигательных явлений, речевого аппарата и т. д. Эти предпосылки часто смешиваются с умственными способностями как таковыми. Человек, который ничего не помнит, не может говорить или слишком быстро утомляется, естественно, лишен возможности проявить свой интеллект. Но в подобных случаях причина состоит в расстройстве некоторой строго определенной функции, а это, в свою очередь, приводит к расстройствам в аспекте проявления интеллекта; о расстройстве же интеллекта как такового говорить не приходится. Если мы хотим анализировать аномалии интеллекта как нечто самостоятельное, нам нужно уметь различать понятие «интеллект» с одной стороны и рассмотренные выше ограниченные и фундаментальные психофизиологические функции — с другой. Липман с гордостью говорит о прогрессе, достигнутом благодаря «выделению афазии и апраксии из недифференцированной, хаотической категории „слабоумие» («Demenz»)".
Следует различать: а) предпосылки интеллекта, б) багаж знаний, в) интеллект в собственном смысле. Предпосылками интеллекта (или иначе, предпосылками умственных способностей) мы должны считать способность к запоминанию и память, утомляемость, механизмы, лежащие в основе двигательных явлений, речевого аппарата и т. д. Эти предпосылки часто смешиваются с умственными способностями как таковыми. Человек, который ничего не помнит, не может говорить или слишком быстро утомляется, естественно, лишен возможности проявить свой интеллект. Но в подобных случаях причина состоит в расстройстве некоторой строго определенной функции, а это, в свою очередь, приводит к расстройствам в аспекте проявления интеллекта; о расстройстве же интеллекта как такового говорить не приходится. Если мы хотим анализировать аномалии интеллекта как нечто самостоятельное, нам нужно уметь различать понятие «интеллект» с одной стороны и рассмотренные выше ограниченные и фундаментальные психофизиологические функции — с другой. Липман с гордостью говорит о прогрессе, достигнутом благодаря «выделению афазии и апраксии из недифференцированной, хаотической категории „слабоумие» («Demenz»)".
Далее, мы не должны путать с интеллектом (умственными способностями) содержание нашего разума, совокупность нашего знания. Правда, наличие больших знаний само по себе, несомненно, указывает на наличие определенных способностей, выходящих за рамки одной только высокоразвитой способности к воспроизведению содержания памяти. Но даже учитывая эту оговорку, мы отмечаем явную взаимную независимость простой способности к обучению и собственно интеллекта (способности к суждению). То обстоятельство, что человеку под силу научиться массе сложнейших вещей, также часто дает повод смешивать способность к обучению с интеллектом. В психопатологии сопоставление багажа знаний с тем, что еще осталось у больного от умственных способностей, иногда обеспечивает нас подходящим критерием для оценки приобретенных дефектов через противопоставление их врожденным умственным дефектам. В последнем случае количество знания и умственные способности связаны друг с другом более понятным образом. Очень малый объем знаний обычно служит признаком умственной недостаточности, и наоборот. Соответственно, в крайних случаях мы можем использовать тесты на знание как своего рода косвенное основание для наших суждений об умственной недостаточности. Но такие тесты значительно более ценны постольку, поскольку с их помощью удается определять содержание, поставляющее тот материал, с которым «работает» данная личность. Действия, установки, поведение — все это доступно нашему пониманию только при условии, что мы знаем, каков охват этого материала (то есть какова присущая данному индивиду картина мира), только при этом условии мы сможем понять человека в процессе общения с ним. Чем беднее разум человека, тем отчетливее мы замечаем. что слова значат для говорящего нечто совершенно иное, чем для нас. Объективный смысл используемых им слов выходит за границу того. что он действительно хочет сказать. Эти слова могут породить иллюзию. будто он знает больше, чем знает на самом деле. Объем умственного богатства зависит не только от способности к обучению или интересов. но и от среды, из которой человек произошел и в которой он живет. Если нам известен средний уровень знаний среди различных социальных классов, это может серьезно помочь нам при оценке каждого отдельного случая. Обычно оценка среднего уровня знаний завышается. У большинства своих солдат Роденвальдт обнаружил полное отсутствие социальной ориентированности, незнание собственных политических прав и социального законодательства. Они не знали даже, что находится на расстоянии каких-нибудь нескольких миль от своей деревни. Лишь изредка кто-то из них обнаруживал слабые признаки исторических знаний. Больше половины не имело понятия, кто такой Бисмарк. Осуществляя тест на знание, нужно обычно принимать во внимание как уровень полученного образования, так и общий жизненный опыт. Последний (в форме знания, полученного благодаря удовлетворению спонтанно возникшего интереса или в процессе работы) предоставляет нам значительно лучший критерий для оценки интеллекта. Впрочем. благодаря недавним исследованиям удалось обнаружить, что большинство людей, как ни странно, имеет лишь самое поверхностное представление о собственных профессиональных занятиях.
Наконец, мы подходим к интеллекту в собственном смысле. Понять, что же это такое, довольно сложно. Почти невозможно подсчитать все множество разнообразных критериев, используемых для того, чтобы оценить человека в аспекте его интеллекта (умственных способностей). Очевидно, речь должна идти об очень большом числе способностей, каждая из которых, вероятно, может быть выделена из всей совокупности и достаточно точно определена, судя по всему, существуют не просто большие или меньшие степени развития умственных способностей, а некое глубоко укорененное дерево, объединяющее в себе многочисленные и разнообразные способности. У нас есть основания сомневаться в том. существуют ли такие вещи, как интеллект вообще, способность к разнонаправленной реализации собственного потенциала вообще, «центральный фактор интеллекта» как некая общая категория. Но среди исследователей обнаруживается сильно выраженная склонность к тому. чтобы принять существование такого фактора в качестве данности.
Именно его психология прежних времен именовала «рассудком» («способностью к суждению». Urteilskraft).
Как бы там ни было, феноменология интеллекта (умственных способностей) отличается большим разнообразием. Существуют живые. схватывающие люди, которые вводят постороннего в заблуждение как раз благодаря особого рода гибкости, которая принимается за блестящие умственные способности. Но тестирование показывает, что в действительности они обладают вполне средними способностями и поверхностны. Мы часто сталкиваемся с высоким уровнем практической смышлености, для которого характерны быстрый и правильный выбор из множества возможностей и умелая адаптация к новым требованиям Далее, существует абстрактный интеллект, который в моменты принятия решений переходит в почти абсолютную тупость, но в условиях спокойной внутренней работы способен привести к высоким достижениям. «Врачи, судьи, политики могут теоретически знать многие прекрасные принципы патологии, права и государственной деятельности они могут учить этим принципам других, но в применении к ним самим принципы эти могут выглядеть совершенно ничего не стоящими. Причина в том, что они полностью лишены здравого рассудка: они видят общее и отвлеченное, но не способны решить, что требуется для каждого конкретного случая; или же они недостаточно учились на примерах и на собственной работе, чтобы уметь судить об отдельных случаях» (Кант).
В клинической практике мы по существу не выходим за рамки небольшого количества самых общих аспектов интеллекта. Мы обращаем особое внимание на способности к суждению и мышлению, на. умение отделять существенное от второстепенного, на способность схватывать чужие точки зрения и идеи. При предъявлении сложного задания человек, утверждающий, что он чего-то не знает или не может выполнить, кажется более умным, нежели тот, кто углубляется в несущественные подробности или, пытаясь высказаться, говорит впустую и невпопад. Помимо способности к суждению в расчет принимаются также спонтанность и наличие инициативы. В ответ на какое-либо требование человек может проявить способность к вполне здравому суждению и в то же время, будучи предоставлен самому себе, может вести себя как апатичное, вялое, тупое существо.
(б) Типы слабоумия
Понятие интеллекта как всей совокупности умственных способностей человека означает, что анализ выявит только отдельные моменты, каждый из которых сам по себе отнюдь не совпадает с данным понятием. Поэтому мы гораздо лучше представляем себе характеристики частных типов умственных способностей, нежели характеристику интеллекта как такового. Опишем некоторые типы расстройств умственных способностей.
1. Флюктуации продуктивности. Наличие интеллекта, вообще говоря, означает устойчивую диспозицию, тогда как слабоумие — устойчивую недостаточность. Если больные с острыми психозами, с «путаницей в мыслях», ступором, скачкой идей, заторможенностью мышления выказывают неспособность к разумным проявлениям, мы не говорим о том, что им недостает интеллекта. Понятие «недостаток интеллекта» имеет смысл только в условиях упорядоченных, доступных состоянии, то есть при отсутствии острых расстройств. Сталкиваясь с последними, мы не отваживаемся даже на приблизительное суждение об интеллекте больного, о том, каков был его уровень прежде и каким он будет в дальнейшем. Но далеко не во всех случаях преходящее расстройство удается легко отличить от устойчивого. Такие расстройства, как уменьшение умственной продуктивности у интеллектуалов, деятелей искусства, ученых или преходящие, относительно устойчивые и постоянные расстройства встречающиеся у психастеников, представляют существенные трудности для классификации. Фазы, когда больные в течение каждого времени остро ощущают собственную недостаточность, весьма обычны. Им кажется, что их память куда-то исчезла; они больше не могут мыслить. Эти ощущения собственной недостаточности далеко не всегда бывают необоснованны: больные действительно не могут ни сосредоточиться, они читают механически, не улавливая смысла, дни постоянно вынуждены думать о том, как именно нужно взяться за дело. они всецело сосредоточены на себе, а не на своем занятии. Поэтому они на самом деле упускают из виду свою работу как целое; у них нет никаких спонтанных мыслей, а без них работа неизбежно стопорится. Утрата продуктивности у таких людей может быть временной или длительной. С другой стороны, возможно наступление фаз повышенной продуктивности, пышного творческого расцвета. Во всех подобных случаях мы имеем дело с изменениями не интеллекта в целом, а только умственной продуктивности. Фазы такого рода наблюдаются обычно при депрессивных и гипоманиакальных состояниях.