И для психиатров, и для идущих в своем анализе от медицины клинических психологов реальные детерминанты мотивации личности онкологических больных остаются скрытыми. Совершенно иное видение механизмов смены мотивов у онкологических больных и природы психологической реабилитации возникает, когда фундаментом исследования, его конкретно-научной методологии является системно-деятельностный подход к личности.
Нами предпринята попытка раскрыть зависимость изменения мотивации от социальной позиции личности на дооперационном, послеоперационном и отдаленном катамнестическом периоде заболевания онкологических больных.
В нашем исследовании с помощью методик прямого и опосредованного изучения мотивации личности[28] у 125 больных раком молочной железы было установлено, что смена социальной позиции лежит в основе перестройки мотивов и соответственно видов ведущей деятельности этих больных.
Так, на диагностическом этапе уже сам факт обращения к онкологу вырывает личность из системы сложившихся межличностных отношений и приводит к появлению объективной социальной позиции «онкологического больного». Зачастую эта позиция психологически выступает для больного как позиция «смертника», обреченного, поскольку понятие «рак» в популяции нередко ассоциируется с представлением о неминуемой смерти. Социальная позиция онкологического больного приводит к актуализации такого доминирующего смыслообразующего мотива, как мотив подготовки к смерти. Основной смыслообразующий мотив, определяясь страхом смерти, побуждает к деятельности, придавая ей особый личностный смысл, оттесняет существовавшие ранее ведущие мотивы. У ряда больных при этом возникает поведение по завершению личных дел, благоустройству детей. В эту деятельность вовлекаются знакомые, родственники, друзья больных. В случае, если эта деятельность наталкивается на препятствия (желание кого- либо из близких доказать ненужность подобных попыток), то личностный смысл от этого не меняется. Напротив, возникает лишь негативная эмоция с тенденцией к разрыву отношений с близкими. Этот момент необходимо учитывать при проведении психокоррекционных мероприятий на диагностическом этапе. Личностные смыслы больного на данном этапе не могут быть изменены чисто вербальными способами, не поддаются воздействию рациональной психокоррекции.
Более благоприятная почва для психокоррекционной работы закладывается тогда, когда стационирование больного в клинику и его встречи с излеченными людьми начинают расшатывать позицию «смертника».
В первые дни поступления в онкологическую клинику у больных отмечается некоторое улучшение психического статуса, вызванное определенностью своего положения, надеждой на успех лечения. Находясь в клинике, больные наблюдают не умирающих, а излеченных больных. Они беседуют с оперированными женщинами (специально приглашенными с этой целью психологом), которые уже пользуются хорошо изготовленными протезами молочной железы. Психологи на сеансах психокоррекции организуют встречи и беседы больных, готовящихся к операции, с больными, оперированными несколько лет назад. Последние под руководством психолога охотно рассказывают вновь поступившим больным о своем восстановительном периоде болезни. В результате комплекса психокоррекционных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию, появляется осознание себя человеком, способным выжить. Таким образом закладывается основа к смене социальной позиции «смертника». Ведущим смыслообразующим мотивом становится мотив выживания, который побуждает ведущую деятельность по сохранению здоровья. При этом эмоциональное состояние больного значительно улучшается.
В послеоперационном периоде вновь изменяется социальная позиция личности. Происходит некоторая дезактуализация мотива выживания, поскольку реальная угроза смерти миновала. Страх смерти, доминировавший на диагностическом этапе, трансформировавшийся в надежду на благополучный исход операции в предоперационном периоде, практически исчезает после операции. В то же время только после нее у больных наступает реальное осознание последствий калечащей операции (косметический дефект). Появляется новое чувство, ранее только предполагавшееся, но окончательно не осознававшееся больными — чувство собственной неполноценности, ущербности, потери женственности, утрата социального «статуса жены». Формируется новая объективная позиция — позиция социальной неполноценности. На фоне послеоперационной астении эта позиция нередко приводит к появлению у больных реактивной депрессии разной степени выраженности. В психическом состоянии главенствующими становятся тревога, депрессия, чувство безнадежности, отчаяния.
С нашей точки зрения, в дооперационном периоде удаление молочной железы имело в структуре деятельности больных, побуждаемый мотивом выживания смысл неизбежного средства сохранения жизни. В послеоперационном периоде возникающая новая позиция социальной неполноценности приводит к появлению личностного смысла последствий операции как барьера, непреодолимой преграды, стоящей на пути восстановления социального «статуса жены», «статуса женщины», что и выступило в индивидуальном сознании в виде тяжелых субъективных переживаний, депрессии и т. п.
Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде, несмотря на психокоррекционные мероприятия, направленные на осознание больными того, что потеря молочной железы не исключает женственности, показатели депрессии и тревоги не снижаются. Тем не менее коррекционные мероприятия на этом этапе уже становятся первой ступенью реабилитации больных. Только с помощью психологической коррекции, направленной на изменение отношения больных к заболеванию и его последствиям, через осознание того, что потеря молочной железы не изменяет социальной роли, мы можем подойти ко второму этапу восстановительных мероприятий — изменению социальной позиции личности.
Для изменения социальной позиции больной необходимо ее вовлечь в ту или иную значимую для нее деятельность, которая бы дала возможность ей перейти на новую социальную позицию — позицию социальной адаптации. В свою очередь последняя приводит к актуализации мотива социальной выживаемости. Необходимым условием появления нового мотива деятельности на послеоперационном этапе (и в этом особенность его «зарождения») является обостренное сознание больными своего дефекта. Только на пике такой кризисной ситуации, как заболевание раком, при мыслях больных об их «социальной неполноценности», на депрессивном фоне и при астенической симптоматике, обусловленной хирургическим вмешательством, у них возникает мотив «социальной выживаемости».
Этот мотив является побудителем деятельности, которая после операции направлена на компенсацию своего физического дефекта и лишь на отдаленных этапах восстановительных мероприятий обусловливает характер социальной адаптации личности. Смысл этой деятельности состоит в том, чтобы утвердить себя как личность в новой социальной роли. И, наконец, в отдаленный после операции период позиция социальной адаптации конкретизируется в тех или иных выбираемых личностью социальных ролях, выполнение которых подчиняется мотиву самоутверждения, например, самоутверждение себя в работе, общественной жизни и т. п. Характерной чертой этой новой деятельности является ее опосредованный характер, зависящий от ближайшего социального окружения. Чем более неадекватным, отрицательным по отношению к больным становится отношение этого окружения, тем более гипертрофированный характер принимает деятельность больных.
Таким образом, только в результате включения больного в значимую для него деятельность (опосредованную положительным влиянием ближайшего социального окружения) возможны изменение его самосознания и перестройка мотивационно-смысловой сферы. В результате этого на отдаленных этапах заболевания трансформируется само понятие «онкологический больной», которое уже не ассоциируется больными с угрозой жизни.
У больных катамнестического периода соотношение болезнь _ здоровье заменяется соотношением болезнь — ее социальные последствия и проблемы. Подобная замена приводит к появлению феномена «социальной ипохондрии». Как ее следствие у больных в отдаленные сроки лечения актуализируется значимость межличностных отношений, поскольку осознание и переживание болезни, своего физического дефекта происходят опосредованно через отношение к ним окружающих. Больная будет чувствовать себя здоровой настолько, насколько здоровой ее будут считать окружающие. Больным на этом этапе уже недостаточно одного соматического здоровья (как было ранее), им необходимо «социальное выживание».
У больных катамнестического периода соотношение болезнь _ здоровье заменяется соотношением болезнь — ее социальные последствия и проблемы. Подобная замена приводит к появлению феномена «социальной ипохондрии». Как ее следствие у больных в отдаленные сроки лечения актуализируется значимость межличностных отношений, поскольку осознание и переживание болезни, своего физического дефекта происходят опосредованно через отношение к ним окружающих. Больная будет чувствовать себя здоровой настолько, насколько здоровой ее будут считать окружающие. Больным на этом этапе уже недостаточно одного соматического здоровья (как было ранее), им необходимо «социальное выживание».
Обследование больных в катамнезе показало постепенное восстановление их социального статуса, сохранение и актуализацию у них трудовой установки, во многом зависящей от отношения к ним со стороны ближайшего социального окружения. Психокоррекция на этом этапе должна быть направлена на профилактику возможных психогенных реакций. Она обязательно должна включать в себя и работу с ближайшим социальным окружением.
Так выглядит зависимость динамики мотивов личности от смены социальной позиции у больных раком молочной железы.
Важно также подчеркнуть, что флюктуация индивидуального сознания больных, их субъективных переживаний оказывается производной как от социальной позиции личности, так и от задаваемых этой социальной ролью ведущих мотивов деятельности. Таким образом раскрывается совершенно особый тип детерминации личности. Ни физический дефект или те или иные соматические изменения сами по себе (как это порой считают представители клинической ориентации), ни сами по себе процессы осознания этого дефекта (как полагают некоторые психологи), не обусловливают мотивацию онкологических больных.
Реальной основой детерминации мотивации личности оказывается социальная позиция и обусловленная этой позицией деятельность.
Выделенная закономерность в будущем может быть использована для целенаправленной разработки приема смены социальной позиции личности. Этот прием, как и другие приемы психологической коррекции, вытекающие из общего методического принципа деятельностного опосредствования мотивационно-смысловой сферы личности, пополняет арсенал методик в появляющейся сфере психологического обслуживания — службе прикладной психологии в онкологической клинике.
ЛитератураАлександровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М., 1976.
Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., Боргельсон Л. Л. // Вопросы психол. 1981. № 6.
Анцыферова Л. И. // Проблемы психологии личности. М., 1982.
Асмолов А. Г. Деятельность и установка. М., 1979.
Асмолов А. Г. Личность как предмет психологического исследования. М., 1984.
Блохин Н. Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.
Бодалев А. А., Обозов Н. Н., Столин В. В. // Психол. журн. 1981. Т. 2. № 4.
Герасименко В. Н. Реабилитация онкологических больных. М., 1977.
Зейгарник Б. В., Братусь Б. С. Очерки по психологии аномального развития личности. М., 1980.
Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. Л., 1978.
Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.
Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. Л., 1982.
Кон И. С. В поисках себя: личность и ее самосознание. М., 1984.
Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. 2-е изд. М., 1977.
Леонтьев А. Н., Запорожец А. В.Восстановление движения. М., 1945.
Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. М., 1984.
Марилова Т. Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных: (рак молочной железы). Автореф. дис…. канд. психол. наук. М., 1984.
Петровский А. В.Личность. Деятельность. Коллектив. М., 1982.
Попова М. С. Психические нарушения у больных, оперированных по поводу злокачественного новообразования гортани. Автореф…. дис. доктора мед. наук. М., 1975.
Реньге В. Э. Роль личностного фактора в восстановлении трудовой деятельности больных шизофренией. Автореф. дис. канд. психол. наук. М., 1978.
Ромасенко В. А., Скворцов К. А. Нервно-психические нарушения при раке. М., 1961.
Скворцов К. П.// Соматопсихические расстройства. М., 1946. Сурнов К. Г.Изменение установок личности при алкоголизме. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1982.
Цветкова Л. C.Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.
Bacon C. L., Renneker R, Cutler М.// Psychosom. Med. 1952. Vol. 14. Erikson E. H.Identity gouth, and Crisis. New York, 1968.
Frankl V. E. The Doctor and the Soul. Harmondsworth, 1973. Greer S. I IBrit. J. Psychiat. 1983. Vol. 143.
Le M. O. // Lancet. 1984. Vol. 2.
Renneker R, Cutler M. // J. A M. A. 1952. Vol. 148.
Romsdahl M. M. // Cancer Bull. 1983. Vol. 35.
Sklar L. S., Anisman H.// Psychol. Bui. 1981. Vol. 89. Stavraky K. M.et al. // J. psychosom. Res. 1968. Vol. 12.
Wirsching М., Stierlin H., Hoffmann F. et al. // J. psychosom. Res. 1982. Vol. 26.
Невербальная коммуникация и восстановительное воспитание личности[29]
Культурно-историческая психология Л. С. Выготского, А. Р. Лурии и А. Н. Леонтьева составляет фундамент историко-эволюционного подхода в психологии. Ее суть заключается в том, что развитие мира человека рассматривается органично вписанным в культуру, способом существования которой является эволюция различных форм общественно-исторической деятельности. И какими бы дорогами ни шли в своих поисках Л. С. Выготский, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьев, к каким бы конкретным объектам изучения они ни обращались, эта концепция пронизывала любые их исследования.
Сказанное полностью относится к разным этапам творческого пути А. Р. Лурии. Занимался ли он изучением природы человеческих конфликтов, нейропсихологией, нейролингвистикой или анализом исторического развития познавательных процессов, он оставался верен исходной историко-культурной методологической установке. Поэтому не случайно то, что в большинстве исследований А. Р. Лурия неизменно обращается к разработке проблем природы общения, роли речи и общения в становлении высших психических форм поведения личности. Ведь процесс общения это тот магический кристалл, через который с особой очевидностью просматривается историко-эволюционное происхождение личности человека.
В данной работе мы ставим перед собой задачу с позиции культурно-исторической концепции проанализировать возможности использования невербального общения в процессе восстановительного воспитания личности при афазии. При решении этой задачи встает ряд взаимодополняющих вопросов: чем вызвано обращение к невербальной коммуникации как возможному средству восстановительного воспитания при речевых дефектах? Может ли изучение соотношения невербальной и вербальной коммуникации пролить свет на понимание природы первой из них? Что передает личность через каналы невербальной коммуникации? И наконец, почему невербальную коммуникацию мы связываем с таким разделом прикладной психологии личности, как восстановительное воспитание?
Начнем с ответа на последний из поставленных вопросов. Термин «восстановительное воспитание» впервые появился в цикле классических исследований A. H. Леонтьева и А. В. Запорожца, посвященных восстановлению движений у раненых бойцов (Леонтьев А. Н., Запорожец, 1945). В этих исследованиях было показано, например, что восстановление пораженной руки происходит при условии перестройки личностных установок больного, то есть перестройки, зависящей от того смысла, который имеет для больного выполняемая деятельность (Леонтьев А. Н., 1945, с.99).
Позднее в контексте деятельностного подхода были накоплены факты, которые привели к пониманию различной природы обучения и воспитания, а также к выявлению общего принципа воспитания и коррекции личности. Психологическим объектом воспитания является личность как мотивационно-смысловая система. Сдвиг смысловых установок всегда опосредствован изменением деятельности субъекта. Отсюда и следует основная идея общего методического принципа опосредствования смысловых образований личности. Она состоит в том, что для перестройки и коррекции мотивационно-смысловых образований личности необходимо выйти за их пределы и изменить личностно-значимые деятельности, порождающие эти образования. Из подобного понимания психологической природы воспитания вытекает и то, что перерождение личности всегда идет через изменение деятельности, в том числе и деятельности общения, и не может осуществляться посредством таких воздействий чисто рационального вербального характера, которые, по выражению А. Н. Леонтьева, несут «равнодушные» значения (Асмолов, 1979; Асмолов, Братусь, Зейгарник, 1979; см. также публ. в данной книге).