Благодаря интереснейшему исследованию, проведенному в клинике Майо, у нас есть возможность познакомиться со статистикой заболеваемости целиакией среди жителей США целых полвека назад. Ученые в те годы собирали образцы крови для проведения исследования стрептококковой инфекции и с тех самых пор сохранили их в замороженном виде. В период с 1948 по 1954 г. были собраны более девяти тысяч образцов крови новобранцев ВВС США в штате Вайоминг. После того как ученые удостоверились в сохранности замороженных полвека назад образцов, они проверили их на наличие маркеров целиакии (антитела трансглутаминазы и эндомизия) и сравнили полученные результаты с образцами, взятыми у двух групп современных молодых людей. В качестве современной «контрольной» группы выступили 5500 мужчин, чья дата рождения приблизительно совпадала с той, что была у новобранцев, а первые образцы были взяты у них в 2006 году (это соответствует возрасту приблизительно 70 лет). Вторая современная группа состояла из 7200 мужчин со средним возрастом 37 лет на момент анализа замороженных образцов крови новобранцев ВВС США.
В то время как в замороженных образцах анормальные антитела встречались в 0,2 % случаев, среди только что взятых образцов показатели составляли 0,8 % у людей схожего возраста и 0,9 % – у современных молодых людей. Можно сделать вывод, что частота случаев развития целиакии с 1948 года увеличилась у мужчин в четыре раза по мере их старения, и точно так же увеличилась в четыре раза частота случаев целиакии у современных молодых людей. Вероятнее всего, заболеваемость среди женщин увеличилась еще больше, так как они чаще страдают от целиакии. У новобранцев с положительным тестом на маркеры целиакии вероятность смерти в течение пятидесяти лет после взятия образцов крови, в основном из-за рака, оказалась также в четыре раза выше.
Я поинтересовался у доктора Джозефа Мюррея, ведущего ученого в этом исследовании, ожидал ли он обнаружить значительный рост уровня заболеваемости целиакией. «Нет. Изначально я лишь хотел убедиться, что эта болезнь существовала и раньше, просто нам не удавалось ее обнаружить. Частично это оказалось действительно так, однако данные говорили несколько о другом: уровень заболеваемости действительно вырос.
Другие исследования, демонстрирующие развитие целиакии впервые в жизни у людей преклонного возраста возвращают нас к предположению о том, что нечто влияет на население в любом возрасте, и объяснить наблюдаемую тенденцию популярностью грудного вскармливания просто не представляется возможным», – ответил он.
Похожее исследование было проведено группой финских ученых в рамках более масштабной попытки документировать изменение состояния здоровья населения со временем. Порядка 7200 мужчин и женщин из Финляндии старше 30 лет предоставили в период с 1978 по 1980 год образцы своей крови. Двадцать лет спустя, в 2000–2001 гг., другие 6700 мужчин и женщин из Финляндии, также старше тридцати, предоставили образцы своей крови. Сравнивая частоту обнаружения антител трансглутаминазы и эндомизия среди образцов крови участников из обеих групп, ученые обнаружили, что она увеличилась с 1,05 % у первых добровольцев до 1,99 % у последних – почти в два раза.
Угадай антитело
В настоящий момент для диагностики целиакии проверяют три группы различных антител. Это единственный способ проверить, как иммунная система реагирует на глютен.
Антиглиадиновые антитела. Антитела IgA с коротким уровнем жизни и антиглиадиновые антитела IgG с длинным уровнем жизни зачастую используются, чтобы обнаружить целиакию. Этот метод является общедоступным, однако эффективным оказывается далеко не всегда – приблизительно у 20–50 % людей с целиакией анализ крови на антиглиадиновые тела ничего не показывает.
Антитела трансглютаминазы. Вред, нанесенный оболочке кишечника глютеном, обнажает мышечные белки, что приводит к образованию в организме антител. Одним из них является белок трансглутаминаза. Можно измерить уровень антител, противодействующих этому белку, в крови для оценки силы аутоиммунной реакции. По сравнению с биопсией кишечника анализ на антитела трансглютаминазы выявляет приблизительно 86–89 % больных целиакией.
Антитела эндомизия. Подобно анализу на антитела трансглутаминазы, антитела эндомизия выявляют присутствие другого белка мышечной ткани кишечника, вызывающего иммунную реакцию. Будучи представлен еще в середине девяностых, этот анализ считается одним из самых точных и позволяет выявить целиакию у более чем 90 % больных этим заболеванием.
Если вы уже расстались с пшеницей, учтите, что уже через несколько месяцев эти анализы могут дать отрицательный результат, а через шесть месяцев практически наверняка окажутся отрицательными или заниженными. Так что они имеют зачение только для тех, кто в настоящее время активно употребляет пшеницу или только совсем недавно от нее отказался. К счастью, есть и другие способы проверки.
HLA DQ2, HLA DQ8 – это не антитела, а генетические маркеры антигенов лейкоцитов человека, которые в случае их наличия значительно увеличивают вероятность развития у человека целиакии. Более чем у 90 % людей, у которых целиакия была обнаружена после биопсии кишечника, оказался хотя бы один из этих маркеров, чаще всего – DQ2.
Проблема заключается в следующем: у 40 % населения присутствует хотя бы один из этих маркеров и/или антитела, которые сигнализируют о предрасположенности к целиакии, но при этом не наблюдается никаких симптомов того, что с иммунной системой что-то не так. Тем не менее у этой группы людей, как правило, общее состояние здоровья после исключения пшеницы из рациона питания заметно улучшается. Это означает, что весьма значительная часть населения может быть потенциально подвержена чувствительности к пшеничному глютену.
Диагностика прямой кишки. Во время этого анализа в прямую кишку помещают пробу глютена, чтобы установить, возникает ли воспалительная реакция. Этот анализ является достаточно точным, но длится четыре часа, из-за чего применяется редко.
Биопсия тонкого кишечника. Биопсия тощей кишки – самой верхней части тонкого кишечника, – проводимая с помощью эндоскопии, является «золотым стандартом», с которым сравнивают все остальные анализы. Плюс биопсии в том, что диагноз является достоверным. Минусы в том, что необходимо проводить эндоскопию и биопсию. Большинство гастроэнтерологов рекомендуют проводить биопсию тонкого кишечника для подтверждения диагноза в случае подозрительных симптомов, таких как хронические колики и понос, а также положительного анализа на антитела. Тем не менее некоторые врачи утверждают (и я с ними в этом согласен), что анализы на антитела, например на антитела эндомизия, делают биопсию тонкого кишечника потенциально ненужной процедурой, а возможно, позволяют без нее обойтись.
Большинство специалистов по целиакии настаивают, что следует начать с анализа на антитела эндомизия и/или трансглутаминазы, после чего в случае положительного результата провести биопсию тонкого кишечника. В исключительных ситуациях, когда симптомы явно свидетельствуют о наличии целиакии, но анализ на антитела оказывается отрицательным, можно провести биопсию кишечника.
Согласно общепринятой точке зрения, если один или несколько анализов на антитела показывают положительный результат, однако во время биопсии тонкого кишечника ничего не выявлено, нет никакой необходимости исключать из рациона глютен. Я полагаю, что это в корне неверно, так как у многих людей с так называемой чувствительностью к глютену со временем разовьется либо целиакия, либо другие проявления этой болезни, такие как неврологические расстройства или ревматоидный артрит.
Можно взглянуть на ситуацию и под другим углом: если вы решили попробовать исключить из своего рациона пшеницу наряду с другими источниками глютена, такими, как рожь и овес, необходимость в обследовании пропадает. Единичный анализ может быть необходим в случае присутствия серьезных симптомов или признаков потенциальной непереносимости пшеницы для исключения других возможных причин.
Таким образом, имеются убедительные доказательства, что увеличение уровня заболеваемости целиакией (или, как минимум, уровня иммунных маркеров глютена) связано не только с развитием аналитических методов ее обнаружения: за последние пятьдесят лет эта болезнь стала встречаться чаще в четыре раза и в два раза – за последние два десятилетия. Учащение случаев целиакии чудесным образом совпало с увеличением заболеваемости диабетом первого типа, различными аутоиммунными заболеваниями, такими как множественный склероз, болезнь Крона или всевозможные формы аллергии.
Появляется все больше и больше доказательств того, что увеличенное потребление глютена, связанное с повсеместным распространением современной пшеницы, является, по крайней мере частично, причиной распространения целиакии. В ходе исследования, проведенного в Нидерландах, ученые сравнили тридцать шесть современных сортов пшеницы с пятьюдесятью ее разновидностями, которые выращивались еще век тому назад. Оказалось, что в современной пшенице содержание вызывающих целиакию белков глютена значительно выше, в то время как концентрация нейтральных белков занижена.
Появляется все больше и больше доказательств того, что увеличенное потребление глютена, связанное с повсеместным распространением современной пшеницы, является, по крайней мере частично, причиной распространения целиакии. В ходе исследования, проведенного в Нидерландах, ученые сравнили тридцать шесть современных сортов пшеницы с пятьюдесятью ее разновидностями, которые выращивались еще век тому назад. Оказалось, что в современной пшенице содержание вызывающих целиакию белков глютена значительно выше, в то время как концентрация нейтральных белков занижена.
Резюмируем: хотя целиакию, как правило, обнаруживают у людей, которые жалуются на потерю веса, понос и желудочные колики, в XXI веке можно быть толстым и страдать от запоров или быть стройным и все равно оказаться больным. У каждого из нас намного больше шансов столкнуться с целиакией, чем у наших бабушек и дедушек.
И если для хорошего вина или ипотеки срок в пятнадцать-двадцать лет кажется существенным, этого времени крайне мало для того, чтобы люди изменились на генетическом уровне. За годы, что прошли после проведения двух описанных выше исследований – одно в 1948 г. и второе в 1978 г., – пшеница изменилась практически до неузнаваемости.
Воспалительный процесс
У белка глиадина, содержащегося в пшеничном глютене и представленного в огромном разнообразии мучных изделий, начиная от сдобных булочек и заканчивая натуральным многозерновым цельным хлебом, есть уникальная способность делать ваш кишечник проницаемым.
Кишечник не должен свободно пропускать все подряд. Превращение сандвича с ветчиной в полезные вещества, усваиваемые вашим организмом, а также последующее избавление от отходов впечатляет. Однако этот процесс необходимо регулировать, позволяя только избранным компонентам переваренной пищи и жидкости проникать в кровь.
Так что же произойдет, если различные вредные соединения по ошибке получат доступ в кровоток? Одним из нежелательных эффектов является аутоиммунная реакция – то есть реакция иммунной системы организма, при которой она, будучи «обманутой», активизируется и начинает атаковать здоровые органы, такие как щитовидная железа или ткани суставов. Все это может привести к различным аутоиммунным заболеваниям, таким как тиреоидит (тиреоидит Хасимото) и ревматоидный артрит.
Таким образом, регулирование степени проницаемости кишечника является первостепенной задачей клеток, из которых состоит уязвимая кишечная оболочка. В ходе современных исследований обнаружилось, что пшеничный глиадин приводит к высвобождению белка под названием зонулин, который отвечает за регулирование проницаемости кишечника. У зонулина есть способность разрушать межклеточные перегородки, которые в обычных условиях представляют собой надежный барьер между клетками кишечника. Когда глиадин приводит к выделению зонулина, происходит разрушение межклеточных перегородок и нежелательные белки – глиадин и другие компоненты пшеничного глютена – получают доступ в кровь. Следом за дело берутся активирующие иммунную систему лейкоциты, такие как Т-клетки, которые начинают воспалительный процесс, направленный против разнообразных «родных» белков, тем самым приводя к различным расстройствам, связанным с воздействием на организм глютена и глиадина – целиакии, заболеваниям щитовидной железы и астме.
К другим внешним факторам, способным привести к выработке зонулина и нарушению кишечной проницаемости, относятся инфекционные возбудители холеры и дизентерии. Очевидная разница, разумеется, заключается в том, что холерой или амебной дизентерией человек заражается после употребления загрязненной фекалиями пищи или воды, в то время как заболевания, связанные с пшеницей, человек приобретает из-за того, что съел красиво упакованные сухарики или нежные кексы.
Болезни любителей пшеницы
Традиционное представление о целиакии говорит об обязательном присутствии поноса. Нет поноса – нет целиакии? Это не так. Целиакия – не просто расстройство кишечника, сопровождаемое жидким стулом. Эта болезнь может выйти за рамки желудочно-кишечного тракта и проявить себя множеством различных способов.
Количество различных заболеваний, связанных с целиакией, может поразить любого. Этот список достаточно велик – начиная от детского диабета (первого типа) и заканчивая деменцией и склеродермией. Как именно они связаны между собой, пока не выяснено. Так, совершенно непонятно, будет ли профилактика развития чувствительности к глютену за счет его исключения из рациона способствовать снижению или полному предотвращению риска развития диабета первого типа.
Все эти расстройства, подобно целиакии, показывают положительный результат при анализе на различные маркеры антител и связаны с иммунно-воспалительной реакцией организма, активизированной из-за генетической предрасположенности (присутствием маркеров HLA DQ2 и HLA DQ8), а также употребления в пищу пшеничного глютена.
Кишечные симптомы расстройств, связанных с целиакией, могут быть практически не выражены. Другими словами, больные целиакией могут оказаться подвержены неврологическим нарушениям, таким как потеря чувства равновесия и деменция, в то время как характерных колик, поноса и потери веса может и не быть.
Незаметные кишечные симптомы также являются причиной того, что правильный диагноз ставят далеко не всегда.
Вместо того чтобы называть это расстройство целиакией без ярковыраженных кишечных симптомов, корректнее говорить о так называемой иммуноопосредованной непереносимости глютена. Однако для проявлений чувствительности к глютену, не связанных с работой кишечника, характерны те же самые генетические и иммунные маркеры, что и для целиакии, поэтому принято говорить о «скрытой» целиакии или целиакии без кишечных симптомов. Я предполагаю, что, как только медицинское сообщество осознает всю серьезность иммуноопосредованной непереносимости глютена, будет принято называть это заболевание именно так, и целиакия будет считаться лишь одной из его форм.
Среди расстройств, связанных с целиакией – то есть иммуноопосредованной непереносимостью глютена – можно назвать следующие:
Герпетиформный дерматит – эта характерная сыпь является одним из наиболее распространенных проявлений целиакии или иммуноопосредованной непереносимости глютена. Герпетиформный дерматит представляет собой зудящую бугристую сыпь, которая обычно поражает локти, колени или спину. Сыпь полностью исчезает после отказа от глютена.
Болезни печени – связанные с целиакией болезни печени могут проявлять себя различными способами, начиная от небольших отклонений, обнаруживаемых во время обследования печени, и заканчивая хроническим гепатитом, билиарным первичным циррозом печени и даже раком желчного пузыря. Подобно другим разновидностям иммуноопосредованной непереносимости глютена, диарея и другие кишечные симптомы могут не давать о себе знать, если, конечно, не учитывать, что печень также является частью желудочно-кишечного тракта.
Аутоиммунные заболевания – болезни, связанные с атакой иммунной системы на различные органы и ткани, чаще встречаются среди больных целиакией. У таких людей гораздо больше шансов столкнуться с ревматоидным артритом, тиреоидитом Хасимото, болезнями соединительных тканей, таких как волчанка, астма, воспалительными болезнями кишечника, такими как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, а также многими другими воспалительными и аутоиммунными заболеваниями. Было продемонстрировано, что ревматоидный артрит – болезненное, уродующее суставы заболевание, которое лечат противовоспалительными препаратами, – начинает беспокоить людей гораздо меньше, а в некоторых случаях и вовсе проходит после отказа от пшеницы. Особенно высоким является риск развития воспаления кишечника, язвенного колита и болезни Крона – в шестьдесят восемь раз выше, чем у людей, не подверженных целиакии.
Это целиакия или нет?
История из жизни
Позвольте мне рассказать вам про Венди. Более десяти лет подряд Венди безуспешно пыталась победить язвенный колит. Тридцатишестилетняя учительница начальной школы, мать троих детей, Венди жила с непрекращающимися коликами, поносом и частыми кровотечениями, из-за которых ей приходилось время от времени делать переливание крови. Она прошла через несколько колоноскопий, и ей постоянно приходилось принимать три рецептурных лекарства, среди которых был невероятно токсичный метотрексат – препарат, используемый также для лечения рака и медикаментозных абортов.
Я встретился с Венди по поводу не связанной с ее общим плачевным состоянием жалобы на учащенное сердцебиение. С сердцем все оказалось в порядке, и никакого дальнейшего лечения не потребовалось. Тем не менее она поделилась со мной, что ее гастроэнтеролог посоветовал, так как язвенный колит, казалось, никак не реагировал на прописанные лекарства, удалить ободочную кишку и провести процедуру илеостомии. В ходе этой операции тонкий кишечник выводится через брюшную область на поверхность, и человеку до конца своих дней приходится собирать в специальную баночку полупереваренные каловые массы.