2. Выведение токсинов из организма. Такая задача возникает при различных состояниях, например острых и хронических отравлениях, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелых гнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях и иных состояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества токсических веществ. В таких ситуациях вводимые тран-сфузионные среды имеют своей целью снятие тяжелой интоксикации. Препарат гемодез является водно-солевым раствором низкомолекулярного полимерного соединения. Благодаря своей химической структуре он способен связывать токсические вещества, разбавлять концентрацию и выводить их через почки. Аналогично реополиглюкину препарат не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями почек, особенно сопровождающимися формированием почечной недостаточности и бронхиальной астмой.
3. Питательная функция. Ряд препаратов используется с основной функцией – парентеральным питанием.
Необходимо помнить, что эффективное воздействие трансфузионных сред возможно только при обеспечении форсированного диуреза, адекватного объему поступающей жидкости, осуществляемого за счет введения в конце системы раствора диуретиков, например лазикса (фуросемида).
21. Осложнения гемотрансфузии
Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающимися осложнениями гемотрансфузии следует считать гемолитические осложнения (прежде всего, гемо-трансфузионный шок). Это осложнение развивается при переливании иногруппной крови. При этом в сосудистом русле развивается массированный гемолиз эритроцитов, выделяющийся гемоглобин попадает в почечные канальцы и закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развивается острая почечная недостаточность.
В клинической картине преобладают проявления сердечно-сосудистой недостаточности, систолическое артериальное давление может снизиться до 50 мм рт. ст. и ниже. Наряду с этим наблюдается тахикардия, пульс настолько слабого наполнения и напряжения, что определяется только на центральных артериях. Кожа больного бледная, холодная, покрыта липким холодным потом. В легких аускультативно определяются сухие хрипы. Ведущим признаком является почечная недостаточность, которая проявляется снижением дебит-час мочи, менее 10 мл. Моча мутная, розового цвета. В лабораторных показателях – азотемия.
Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двухэтапным.
1. На первом этапе необходимо прекратить гемо-трансфузию при первых признаках шока, иглу оставить в вене: через нее будет проводиться массивная инфузионная терапия:
1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы (5—10 %-ный раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка, физиологический раствор), так и препараты, влияющие на реологические свойства крови (реополиглюкин, растворы гидроксили-рованного крахмала). Цель инфузионной терапии – стабилизация систолического артериального давления хотя бы на уровне 90—100 мм рт. ст.;
2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60–90 мг, который приведет к повышению сосудистого тонуса, поддержанию артериального давления, а также коррекции иммунных нарушений;
3) проводится двухсторонняя паранефральная блокада 0,25 %-ным раствором новокаина с целью поддержания внутрипочечного кровотока, а также обезболивания;
4) при стабилизации артериального давления необходимо прибегнуть к диуретикам – лазиксу в высоких дозах (240–360 мг) внутривенно – с целью уменьшить тяжесть острой почечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование.
2. На втором этапе помощи больному с гемотран-сфузионным шоком проводятся мероприятия из группы симптоматической терапии. В эту группу входят:
1) назначение антигистаминных препаратов;
2) применение сердечно-сосудистых средств и ана-лептиков;
3) назначение эуффилина внутривенно;
4) коррекция нарушений кислотно-основного состояния;
5) проведение гемодиализа при наличии показаний.
22. Патофизиология раневого процесса
Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже.
При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильно-сти и параллельному увеличению проницаемости капилляров.
Параллельно с развитием ацидоза возникает и ги-перкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ.
Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы.
Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2–3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.
Фаза пролиферации. Длится до 14–28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования.
Грануляции – это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма.
Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).
23. Общие принципы лечения ран
При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.
На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. Хирургическая обработка раны включает в себя:
1) остановку кровотечения;
2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;
3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;
4) сопоставление краев раны (наложение швов). Выделяют:
1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);
2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения);
3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).
При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).
Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:
1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч;
2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку;
Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:
1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч;
2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку;
3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования;
4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.
Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.
1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.
2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.
3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.
4. Общая и местная антибактериальная терапия.
5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.
24. Гнойная инфекция
Нарушение правил асептики и антисептики в хирургии как во время оперативного вмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной инфекции. Как правило, гнойно-воспалительный процесс возникает в месте внедрения в рану микробов возбудителей. Возникновению и прогрессированию воспаления способствует снижение общей резистентности организма. Как и любое другое заболевание, гнойное воспаление любой локализации возникает при сочетании этиологического фактора, восприимчивого организма и условий среды, в которых они взаимодействуют.
Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть различные микроорганизмы. Это стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие, также вызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции относится к неспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуют возникновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникновения которой является практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции является газовая гангрена.
Специфическая хирургическая инфекция возникает при попадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской язвы и некоторых других. Кроме этого, выделяют гнилостную инфекцию.
Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организма ведет к типичным изменениям со стороны клеток и биологически активных веществ.
Любое гнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфекции. К местным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль, повышение температуры, припухлость и нарушение функции.
Выявляются некоторые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, нередко принимающая гектический характер, слабость, вялость, раздражительность, снижение работоспособности, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита и некоторые другие.
Воспалительный процесс, локализующийся в органах и полостях организма, недоступных непосредственному осмотру, заподозрить можно в случае наличия общих симптомов инфекционного заболевания.
Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний включают в себя хирургические и консервативные методы лечения.
Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойного очага, его очищение, промывание дезинфицирующими веществами, раствором антибиотиков и дренирование раны.
Консервативные методы лечения в самом начале заболевания могут включать в себя применение некоторых физиотерапевтических методов лечения, таких как воздействие на инфильтрат высокочастотным или инфракрасным излучением, использование противовоспалительных мазей, применение антибиотиков внутрь и парентерально, использование средств, повышающих общую неспецифическую резистентность организма, витаминов, парентеральная дезинтокси-кационная терапия в случае тяжелого состояния больного.
25. Общие принципы терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях
Консервативное лечение проводится при ин-фильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отличающихся тенденцией к ограничению. Консервативное лечение в значительной степени представлено общими мероприятиями. В воспалительном процессе участвуют три обязательных компонента: микроб-возбудитель, восприимчивый организм со сниженным иммунитетом и среда, в которой они взаимодействуют. Поэтому воздействие, направленное на стимуляцию защитных сил организма, не менее важно, чем борьба с инфекционным агентом. К таким мерам относятся соблюдение постельного режима при выраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выделяют организацию правильного питания больного. Общие принципы питания в разгаре заболевания, при высокой лихорадке: питание многократное, дробное, малыми порциями, увеличенное количество белка при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, поскольку происходит его потеря с экссудатом. Показано обильное употребление жидкости, особенно компотов, морсов из свежих фруктов, отвара шиповника. Применяют биогенные стимуляторы, например лимонник китайский, жень-шень. Активизация иммунных возможностей проводится с помощью переливания гипериммунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные инфузии гемодеза, декстранов (полиглюкина, реополиклюкина), глюкозы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстра-нам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшением реологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, нормализацией тока крови, выведением токсических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение аутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести состояния возможно применение различных симптоматических препаратов, поскольку при тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные изменения затрагивают многие органы и системы органов.
К этиологическому лечению относится антибиоти-котерапия. Перед ее проведением необходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. Предпочтение отдается внутримышечному или внутривенному введению. При отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препараты широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрацик-лины, возможно применение пенициллинов) или, исходя из клинической картины, делают предположение о возбудителе. При специфических хирургических заболеваниях проводится специфическое лечение – введение вакцин, сывороток, гаммаглобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии загрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.
26. Местное лечение. Разрезы при гнойных заболеваниях
Консервативные методы лечения. Местное лечение заболевания в стадии инфильтрата включает в себя воздействие на него с помощью физиотерапевтических методик, например УВЧ, воздействие холодом или теплом (компрессами, грелками). Обязательно необходимо местное применение мазей, в состав которых входят антибиотики, сульфаниламидные препараты.
Оперативное лечение является основным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний. При небольших ограниченных абсцессах, панарициях, слабо выраженных общих явлениях можно провести лечение в амбулаторных условиях. Заболевания средней тяжести, гнойники и флегмоны значительных размеров, гнойно-воспалительные заболевания полостей, внутренних органов, фурункулы, расположенные на лице, являются показанием для госпитализации и лечения в условиях стационара.
В зависимости от размера гнойного очага возможно использование местного или общего обезболивания. Разрез необходимо проводить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетом расположения анатомических образований: фасциально-мышечных футляров, сосудисто-нервных пучков. Разрезы необходимо производить параллельно и отступив от этих образований. При наличии глубоких затеков, не позволяющих произвести очищение очага через первый разрез, необходимо произвести другой разрез, определив его расположение по пальцу, расположенному в области затека. После вскрытия очага производят его очищение от гнойного экссудата, тканевого детрита, исследуют очаг тупо пальцем для обнаружения затеков. Затем его промывают антисептическим веществом, растворами антибиотиков. После окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры, через которые выводятся резиновые дренажи, по которым происходит отток содержимого. Желательно производить разрез по наиболее низко расположенному уровню гнойного очага. Перевязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны раствором антисептика, заполнении раны мазью, содержащей антибиотик, наложении асептической повязки. Возможно использование протеолитических ферментов, гипертонического раствора хлорида натрия – для уменьшения явлений экссудации и улучшения оттока гноя.