Можно ли полечиться от анемии самостоятельно? Лекарства же в аптеке свободно продаются.
Нежелательно. Лечение анемии в жизни может оказаться не самым простым занятием, а я, разумеется, в книге не могу описать всех нюансов диагностики и сложностей в лечении. Не говоря уж о том, что мало просто принимать препараты железа, надо понять причину анемии и как-то попытаться на нее воздействовать.
А теперь о самом интересном. Будьте внимательны, потому что то, о чем я сейчас расскажу, не знают даже многие врачи. А проблема эта невероятно распространена. Итак, поговорим о дефиците железа без анемии.
Вы уже помните, что железо в организме нужно не только для того, чтобы участвовать в образовании гемоглобина. В частности, железо служит вспомогательным элементом (коферментом) в процессе образования эпителиальных тканей. Но организм полагает, что все же главная функция железа состоит в транспортировке кислорода, поэтому, когда общий уровень железа в организме снижается, то гемоглобин берет его «в долг» из тканей. Создается ситуация, когда анемии еще нет (гемоглобин нормальный), а в тканях железа мало. Клинически это проявляется так:
✓ Повышенная утомляемость
✓ Частые простуды, боли в горле
✓ Субфебрилитет (постоянная температура 37,1–37,4 ºС)
✓ Выпадение волос и ломкость ногтей
✓ Извращение аппетита (хочется есть мел, землю, лед)
✓ Синдром беспокойных ног (ощущение дискомфорта в ногах, особенно в ночные часы)
Нередко такие пациенты годами ходят по врачам, сдают тысячи ненужных анализов, главным образом, «на иммунитет», принимают тонны иммуномодуляторов, витаминов и разных «улучшайзеров» без всякого эффекта, а надо всего-то сделать анализы на железо и ферритин и восполнить тканевые запасы железа. Значимым считают снижение уровня ферритина <20–30 мкг/л.
Мы поговорили о железодефицитной анемии, на долю которой приходится подавляющее большинство всех случаев снижения гемоглобина, но есть и другие формы анемии, которые лечат совершенно по-другому. Именно поэтому до установления причины анемии просто так вслепую пить таблетки нельзя. Более того, поспешное лечение может «смазать картину» и впоследствии затруднить постановку правильного диагноза.
Если в анализе крови помимо снижения уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита мы видим повышение цветового показателя (>1,05) или увеличение среднего количества гемоглобина в эритроците и объема эритроцита (MCH и MCV), то, скорее всего, речь идет об анемии, связанной с дефицитом витамина В12. Этот витамин необходим для созревания эритроцитов, его недостаток приводит к появлению крупных клеток крови, которые достаточно быстро разрушаются. Причин дефицита В12 довольно много – это прежде всего различные заболевания желудочно-кишечного тракта, начиная с атрофического гастрита, заканчивая перенесенными операциями на желудке и кишечнике, но самая частая причина – это выработка антител, которые нарушают всасывание этого витамина в желудке. У людей старшего возраста эта болезнь развивается довольно часто.
Как проявляется В12-дефицитная анемия?
Помимо симптомов собственно анемии, которые мы обсудили, говоря о железодефицитной анемии, при В12-дефицитной анемии нередко развивается поражение нервной системы. Появляется покалывание в кистях рук и стопах, снижается чувствительность в ногах и руках, возникают спазмы мышц, мышечная слабость, «мышечная медлительность» (пациенты описывают это так: «Хочу сделать шаг, а нога выполняет его с задержкой на пару секунд…»). Иногда развивается воспаление языка, проявляющееся чувством жжения и увеличением его размеров, дискомфортом в горле. Это состояние часто путают с фарингитом, рефлюксной болезнью, в результате чего больные безуспешно лечатся у отоларингологов и гастроэнтерологов.
Какие анализы надо сдавать для подтверждения В12-дефицитной анемии?
Помимо клинического анализа крови нужно сдать кровь на витамин В12 (цианокобаламин) и гомоцистеин. При этом заболевании уровень В12 будет значительно снижен, а гомоцистеин, наоборот, повышен. Кроме того, в общем анализе крови может снижаться уровень лейкоцитов и тромбоцитов.
Нельзя начинать лечение анемии «вслепую» до установления ее причины. Это может затруднить диагностику заболевания.
Как лечить В12-дефицитную анемию?
Если в лечении железодефицитной анемии еще иногда допустима какая-то самодеятельность, то дефицит В12 – дело очень серьезное и лечить такую анемию может только врач. Для восполнения недостатка витамина его вводят в инъекциях, сначала ежедневно, затем раз в неделю, потом, после стабилизации состояния, один раз в месяц. К сожалению, в России препараты В12 в таблетках отсутствуют. Имеющиеся в аптеках поливитамины или комплексы, в состав которых входят витамины группы В, категорически не подходят для лечения.
Как правило, причину дефицита В12 раз и навсегда устранить не удается, поэтому лечение должно быть пожизненным. Нельзя бросать лечение при нормализации гемоглобина, в этом случае через несколько месяцев все вернется назад.
Можно ли профилактически принимать витамины группы В для того, чтобы не было анемии?
Здоровому человеку – не нужно и бессмысленно. Дело в том, что витамин В12 в инъекциях – это серьезный лекарственный препарат, который можно использовать строго по показаниям. Безрецептурные поливитамины из аптеки с витаминами В – это почти пустышки, но об этом я расскажу в следующей книге.
А еще есть другие, более редкие формы анемии, разобраться в которых под силу только специалисту-гематологу. Поэтому не занимайтесь, пожалуйста, самодеятельностью и в случае серьезных отклонений в анализах ступайте к врачу.
А если гемоглобин высокий, что делать?
Высокий гемоглобин – визитная карточка спортсменов и курильщиков. В этих случаях он может доходить до 180 г/л и даже немного выше. С этим делать ничего не надо, разве что курильщикам надо бросить курить (как это сделать – см. вторую книгу нашей Академии под названием «Здоровье сердца и сосудов»).
А вот если у вас ни с того ни с сего уровень гемоглобина составляет 200 г/л и более, это серьезный повод для обращения к гематологу.
Несколько лет назад один из моих учителей попросил посмотреть пациента с одышкой. Посмотреть? Пожалуйста! Одышка – не бином Ньютона, разберемся. Время, правда, пятница вечер, через час закроются все плановые диагностические службы в институте, а пациента все нет.
Наконец приезжает 65-летний мужчина, злостный курильщик, но довольно спортивный – до недавнего времени гонял на лыжах и коньках (дело в феврале происходило). В последний месяц стала нарастать одышка, сейчас уже задыхается даже при небыстрой ходьбе. Не обследовался, в руках только ЭКГ, снятая пару дней назад. Там ничего особенного, только частый пульс. Размышляю: одышка чаще бывает легочная или сердечная. На болезни сердца мой пациент имеет право, разумеется, курит ведь всю жизнь, хотя на кардиограмме явных изменений нет. Впрочем, это иногда ни о чем не говорит. Легочная одышка – да. Легкие свистят, как дырявые меха; конечно, у него наверняка есть хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Но такое быстрое ухудшение состояния для ХОБЛ нехарактерно, тем более что нет ни лихорадки, ни мокроты. Мысль бежит гораздо быстрее, чем вы читаете эти строки. К тому же я помню про оставшиеся у меня полчаса рабочего времени – не моего, а диагностических служб. Еще немного – и некоторых исследований до понедельника уже не сделать. Надо «стрелять наверняка». Да и перед шефом неудобно – диагноз ДОЛЖЕН быть поставлен, желательно с первой попытки. Какая болезнь дает достаточно быстрое прогрессирование одышки? Конечно, анемия. Причин для скрытого кровотечения у 65-летнего курильщика может быть воз и маленькая тележка. Делаем общий анализ крови: гемоглобин 65 г/л (норму вы помните – от 130 г/л для мужчин). Дальше дело техники: госпитализируем, обследуем и находим хроническую язву желудка, которая и привела к развитию такой серьезной кровопотери.
Появилась необъяснимая одышка, ухудшилась переносимость нагрузки – посмотри гемоглобин.
Глава 2 Где живет воспаление
Про лейкоцитоз и повышение СОЭЕсли бы я взялся написать на эту тему книгу для врачей, это, пожалуй, получился бы увесистый том страниц на 500, а может быть, и больше. Дело в том, что заболеваний, которые сопровождаются повышением уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) или снижением уровня лейкоцитов (лейкопения), очень много. Ну а уж выяснять, откуда у пациента взялось повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), – это высший пилотаж для любого терапевта. Разумеется, я в этом разделе не смогу рассказать обо всех болезнях, сопровождающихся изменением этих показателей, но основные причины мы все же обсудим.
Появилась необъяснимая одышка, ухудшилась переносимость нагрузки – посмотри гемоглобин.
Глава 2 Где живет воспаление
Про лейкоцитоз и повышение СОЭЕсли бы я взялся написать на эту тему книгу для врачей, это, пожалуй, получился бы увесистый том страниц на 500, а может быть, и больше. Дело в том, что заболеваний, которые сопровождаются повышением уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) или снижением уровня лейкоцитов (лейкопения), очень много. Ну а уж выяснять, откуда у пациента взялось повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), – это высший пилотаж для любого терапевта. Разумеется, я в этом разделе не смогу рассказать обо всех болезнях, сопровождающихся изменением этих показателей, но основные причины мы все же обсудим.
Лейкоциты, они же белые клетки крови, – это общее название довольно разных по внешнему виду и функциям форменных элементов крови, которые тем не менее вместе работают над важнейшей проблемой – защитой организма от чужеродных агентов (главным образом микробов, но не только). Если говорить в общих чертах, то лейкоциты захватывают чужеродные частицы, а затем погибают вместе с ними, выделяя биологически активные вещества, которые, в свою очередь, вызывают знакомые всем нам симптомы воспаления: отек, покраснение, боль и повышение температуры. Если местная воспалительная реакция протекает очень активно и лейкоциты гибнут в большом количестве, появляется гной – это не что иное, как «трупики» лейкоцитов, павших на поле боя с инфекцией.
Внутри команды лейкоцитов существует свое разделение труда: нейтрофилы и моноциты главным образом «отвечают» за бактериальную и грибковую инфекцию, лимфоциты и моноциты – за вирусные инфекции и выработку антител, эозинофилы – за аллергию. На бланке анализа вы увидите, что нейтрофилы делят еще на палочкоядерные и сегментоядерные. Это деление отражает «возраст» нейтрофилов. Палочкоядерные – это молодые клетки, а сегментоядерные – взрослые, созревшие. Чем больше молодых (палочкоядерных) нейтрофилов на поле боя, тем активнее воспалительный процесс. Это костный мозг отправляет на войну еще не до конца обученных и необстрелянных молодых солдатиков.
Скорость оседания эритроцитов – это показатель, характеризующий способность эритроцитов слипаться друг с другом и падать на дно пробирки. Эта скорость увеличивается в том случае, когда повышается содержание белков воспаления, в первую очередь фибриногена. Как правило, повышение СОЭ тоже рассматривают как показатель воспаления, хотя бывают и другие причины ее повышения, например когда в крови уменьшается количество эритроцитов (при анемиях).
Прежде всего надо отметить, что лабораторные нормы для лейкоцитов не строгие, то есть показатели, которые на несколько десятых отличаются от нормы, указанной в таблице (или на бланке), – не повод для тревоги. Лейкоциты могут незначительно повышаться при беременности, в предменструальный период, а также после еды и просто к вечеру. Вот почему обычно просят сдавать кровь натощак, впрочем, всегда ли это надо делать – обсудим в конце книги.
Значимое повышение лейкоцитов – это всегда серьезный симптом, который требует выяснения причины. Причин может быть много, но основных три:
✓ инфекционные заболевания (острые и хронические), причем это не только ОРВИ и воспаление легких. Скажем, при болях в животе повышенные лейкоциты помогают отличить аппендицит от кишечной колики;
✓ онкологические заболевания, в том числе опухоли системы крови (лейкозы);
✓ воспалительные заболевания, например некоторые ревматические заболевания (о них мы поговорим в главе «Анализы на волчанку»).
Как вы видите, причины весьма разнообразны, самостоятельно найти ее не всегда получится, поэтому при повышении лейкоцитов обращайтесь к врачу, круг обследований может быть довольно большой.
Определенную подсказку дает изменение «лейкоцитарной формулы» – так врачи называют соотношение нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Повышение нейтрофилов чаще указывает на бактериальную инфекцию, лимфоцитоз часто сопутствует вирусной инфекции, а эозинофилия – признак аллергических заболеваний или глистной инвазии.
Кстати, из того, что я сейчас написал, как это ни парадоксально, следует один очень важный тезис:
При неосложненной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) не надо «на всякий случай» сдавать общий анализ крови. Вы обязательно увидите там лимфоцитоз и будете переживать, откуда он взялся!
Вы броситесь искать в Интернете причины лейкоцитоза, обязательно найдете там ужасы про лейкозы, не будете спать две ночи, запишетесь к гематологу… А лейкоцитоз всего-навсего в этом случае был «свидетелем» вирусной инфекции. Причем сохраняться он может в крови до месяца после перенесенной простуды.
И вторая очень важная идея: лейкоцитоз – не болезнь, а лишь симптом самых разнообразных состояний, поэтому нельзя просто по факту обнаружения лейкоцитоза назначать лечение антибиотиками, не поставив диагноз и не обнаружив очаг инфекции. Дело в том, что не существует универсального антибиотика «широкого спектра действия»; при разных инфекционных заболеваниях используют совершенно различные препараты и их дозировки. Как правило, попытка назначить лечение в ситуации, когда болезнь не найдена, но врач говорит: «У вас где-то в организме инфекция…», приводит только к дальнейшей диагностической неразберихе. Дело в том, что возбудители инфекционных заболеваний просто так по кругу в крови не плавают, они всегда норовят где-то «осесть», вызывая картину какого-то конкретного заболевания. Не говоря уже о том, что далеко не любая лихорадка и далеко не всякий лейкоцитоз – это признаки бактериальной инфекции.
Итак, повторю, за редким исключением, не надо принимать антибиотики до той поры, пока нет ответа на вопрос, как называется болезнь, которую мы лечим.
Пару слов про низкий уровень лейкоцитов. Это ситуация, которая всегда требует определенных диагностических маневров, поскольку угнетение кроветворения – симптом довольно серьезный. Следовательно, совет здесь очень простой: если лейкоциты ниже нормы – отправляйтесь к врачу. Диагностический путь может быть не очень простым, но его нужно пройти. Кстати, одной из причин снижения лейкоцитов могут быть, как это ни странно, таблетки от головной боли. Да-да, банальные анальгетики, особенно на основе анальгина, при частом и регулярном приеме могут угнетать функцию костного мозга. Не забывайте об этом, любители горстями глотать обезболивающие.
Что касается СОЭ (скорости оседания эритроцитов), то здесь ситуация еще сложнее, чем с лейкоцитами. Дело в том, что СОЭ повышается ну практически в ответ на любое воспалительное заболевание, а иногда и само по себе, поэтому оценивать этот показатель можно только вместе с другими анализами. На Западе врачи просят не демонизировать повышение СОЭ и не пытаться вывернуть организм наизнанку при повышении СОЭ, скажем, до 40 мм/ч без признаков явного заболевания. Но вот если СОЭ выше 50 мм/ч, тогда надо обследоваться. Среди прочих анализов обязательно надо сдать кровь на электрофорез белков, поскольку у пожилых людей нередкой причиной повышения СОЭ становится синтез аномального белка-парапротеина, который хотя и не всегда надо лечить, но знать о нем нужно.
☝Ситуации, в которых даже при отсутствии симптомов нужно обязательно обращаться к врачу
• Повышение уровня лейкоцитов >15 тыс./мкл
• Повышение доли нейтрофилов или лимфоцитов >90%, даже при нормальном уровне лейкоцитов
• Повышение количества лимфоцитов >5 тыс./мкл
• Снижение уровня лейкоцитов <3 тыс./мкл
• Снижение уровня нейтрофилов (гранулоцитов) <1 тыс./мкл
• Повышение СОЭ >50 мм/ч
Приходит молодая женщина. Ничего не беспокоит, только лейкоциты в анализе крови низкие. В нескольких повторных анализах показатель <2 тыс./мкл. Больше никаких явных жалоб нет. Приглашаю гематолога на консилиум, расспрашиваем подробнее. Иногда головные боли беспокоят.
– Обезболивающие? Ну да, принимаю иногда: анальгин и другие разные анальгетики, которые продаются в аптеках (большинство, к слову сказать, содержит все тот же анальгин), часто, да, почти каждый день.
Провели полное гематологическое обследование, включающее пункцию костного мозга, и ничего плохого, к счастью, не нашли. Запретили принимать обезболивающие, через пару месяцев показатели крови восстановились.
Безрецептурные анальгетики – не игрушка. Препараты на основе метамизола (анальгин, баралгин и т. д.) пусть редко, но могут вызывать очень тяжелое поражение костного мозга. Про остальные осложнения расскажу в следующей книге.