Что касается источников сопротивления, то можно отметить, что центральное место в теории психоаналитического лечения до сих пор составляют источники, перечисленные Фрейдом (Freud, 1926d). Однако, в свете позднейших исследований, этот список может быть расширен и модифицирован. Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже категории не имеют между собой сколько-нибудь четкого разграничения и зачастую перекрывают друг друга.
(1) Сопротивления вследствие угрозы, возникающей в ходе лечения, направленного на выработку у пациента конкретных навыков адаптации. В данном контексте понятие адаптации используется для обозначения индивидуальной адаптации по отношению к силам, возникающим как из внешнего мира, так и из внутреннего психического пространства самого пациента (Sandler & Joffe, 1969). Сюда можно отнести и «сопротивление-подавление» как особый случай того, что может быть обозначено как «сопротивление-защита», ибо источником сопротивления, кроме подавления, могут служить и другие виды защиты. Механизмы защиты, в свою очередь, могут рассматриваться как механизмы адаптации, являющиеся жизненно необходимыми для нормального функционирования – впрочем, они с равным успехом, вовлекаются и в патогенные процессы (A. Freud, 1936).
(2) Сопротивления-переносы, в особенности в том виде, как их описал Фрейд. Стоун (Stone, 1973) суммирует отношение между сопротивлением и переносом следующим образом:
«Во-первых, сопротивление осознанию переноса и его субъективной разработке в трансферентном неврозе. Во-вторых, сопротивление динамическим и генетическим (Стоун имеет здесь в виду разложение трансферентного конфликта и понимание его развития) аспектам трансферентного невроза и, в конечном счете, самой трансферентной привязанности, как только наличие таковой начинает осознаваться. В-третьих, трансферентное представление аналитика „переживаемой“ частью эго пациента, одновременно и как ид-объект и как экстернализованное супер-эго, в противопоставлении терапевтическому альянсу между аналитиком в его реальной функции и рациональной „наблюдающей“ частью эго пациента».
Стоун (Stone, 1973) замечает: «То, что представляется действительно важным, это создание гибкого научного и практического понятия сопротивления терапевтическому процессу как проявления реактивированного интрапсихического конфликта в новом межличностном контексте». Интересно отметить, что Джеймс Стрейчи писал в 1934 году о том, что «одной из характерных черт сопротивления, конечно, является то, что оно возникает по отношению к психоаналитику, и, таким образом, интерпретация сопротивления почти неизбежно должна являться интерпретацией переноса». С тех пор наше понятие о связи между переносом и сопротивлением значительно расширилось. Как Стоун (Stone, 1973), так и Джилл (Gill, 1982) различают «сопротивление осознанию переноса» – нежелание пациента признать свои трансферентные чувства и установки – и «сопротивление разрешению (resolution) переноса».
Перенос акцента в последние годы на межличностную перспективу аналитической ситуации, естественно, привел к рассмотрению роли этих факторов у аналитика, их влияния на сопротивление пациента. Стоун (Stone, 1973) указывает, что «отказ пациента признать психоаналитика, враждебное или неподобающее отношение с его стороны иногда вызывают спонтанную антагонистическую реакцию со стороны аналитика». Далее он называет это явление «контр-сопротивлением» аналитика. Такое контр-сопротивление может быть совершенно бессознательным и быть спроектированным на пациента (Vianna, 1975), прямым следствием чего будет сопротивление у последнего. Анна Фрейд предположила, что «относясь с должным пониманием к необходимости использовать и интерпретировать понятие сопротивления с величайшей осторожностью, я все же чувствую, что необходимо где-то оставить место и для понимания того, что и аналитик и пациент являются двумя реальными людьми, в равной степени достигшими статуса взрослого человека и состоящими друг с другом в личных отношениях. Я задумываюсь над тем, не является ли это временами полное, пренебрежение к данной стороне вопроса причиной некоторых враждебных реакций, которые мы получаем от наших пациентов, и которые мы склонны приписывать исключительно „чистому переносу“ (A. Freud, 1954). Анна Фрейд предупреждает, что „технически такие мысли являются провокационными и к ним следует относиться с осторожностью“.
Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987) отмечают, что «влияние аналитика и используемых им приемов лечения на развитие у пациента негативных и эротизированных переносов упоминается часто, но обычно вскользь... И это несмотря на повсеместное признание того, насколько сильно негативные переносы – это же является справедливым и для эротизированных переносов – зависят от контрпереносов, техники лечения и теоретической позиции самого аналитика».
(3) Сопротивления, имеющие своим источником вторичные выгоды (обсуждалось Фрейдом).
(4) Сопротивления супер-эго, в том виде, как их описал Фрейд. Более поздние открытия в области психоанализа, в особенности те, которые были сделаны под влиянием работ Фэрберна по выяснению связей между объект-отношениями и сопротивлением, привели к тому, что теоретики в области объект-отношений все больше отходят от рассуждений в терминах структуральной теории Фрейда и все чаще рассматривают интрапсихическую жизнь в терминах внутренних объект-отношений. Сопротивление супер-эго рассматривается теоретиками объект-отношений в контексте связи и взаимодействия с интернализованной критической или даже преследующей фигурой. Связь между внутренними объект-отношениями и психоаналитическим лечением прекрасно описана Фэрберном (Fairbairn, 1958), который указывает, что «психоаналитическое лечение, в некотором смысле, превращается в борьбу, которая, со стороны пациента, имеет цель ангажировать свои отношения с внутренним миром с помощью переноса, а со стороны аналитика выливается в решимость последнего пробить брешь в этой замкнутой системе и создать условия, при которых пациент будет вынужден принять в рамках психоаналитического лечения открытую систему внешней реальности». Кернберг (Kernberg, 1985) высказывает аналогичную мысль в своих рассуждениях о характере пациента, когда говорит в связи с пониманием характера пациента, что связанные конфликтом интернализованные объект-отношения могут реактивироваться в переносе, в результате чего защитные реакции характера становятся сопротивлениями переносу.
Не может быть сомнения в том, что ощущение безопасности достигается через внутреннее взаимосоответствие самости и ее объектов, хотя такое соотношение может оказаться и источником болезненных ощущений. Следовательно, автономное существование организованных внутренних отношений должно иметь следствием изменение сопротивления посредством анализа. (Sandier, 1990a, 1990b).
(5) Сопротивление, возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранных приемов лечения. С такими сопротивлениями можно справиться в ходе нормального курса лечения, если аналитик и пациент понимают источники такого сопротивления. Если же такое понимание отсутствует, то возможен срыв лечения или же его продолжение на основе притворного согласия со стороны пациента (Glover, 1965; Greenson, 1967).
(6) Сопротивления, связанные с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в его отношениях с людьми, занимающими важное место в его окружении (Freud, 1916—1917; Gill, 1988, Stone, 1973). Так, страдающий мазохизмом и занимающий подчиненное положение в браке супруг (супруга), может оказывать сопротивление попыткам психоаналитика вскрыть ситуацию и попытаться изменить ее, поскольку это поставило бы под угрозу существование такого брака.
(7) Сопротивление, возникающее из боязни вылечиться и потерять в результате этого возможность общения со своим аналитиком. Многие пациенты продолжают посещать психоаналитические сеансы из-за тайного удовлетворения, которое они извлекают из процедуры психоанализа, особенно в ситуациях, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни значительное место. Так, пациент может бессознательно воссоздать из прошлого отношение к психоаналитику как к одному из своих родителей, исполняющему роль защитника или кормильца, в результате чего может возникнуть сопротивление излечению, основанное на страхе разрушить эти отношения. Такие пациенты могут давать рецидивы в случае, когда речь заходит об окончании лечения, но такая ситуация неоднозначна негативной терапевтической реакции (глава 8).
(8) Сопротивления, связанные с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента (Abraham, 1919). Появление такого вида сопротивления особенно часто наблюдается при лечении пациентов, у которых появление чувства стыда становится мощным стимулом для возникновения защитных импульсов. Такие пациенты могут испытывать сложности в ситуациях, где им приходится переносить восстановление в ходе лечения тех или иных аспектов раннего детства, поскольку они рассматривают эти аспекты как нечто постыдное.
(8) Сопротивления, связанные с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента (Abraham, 1919). Появление такого вида сопротивления особенно часто наблюдается при лечении пациентов, у которых появление чувства стыда становится мощным стимулом для возникновения защитных импульсов. Такие пациенты могут испытывать сложности в ситуациях, где им приходится переносить восстановление в ходе лечения тех или иных аспектов раннего детства, поскольку они рассматривают эти аспекты как нечто постыдное.
Еще в 1919 году Абрахам писал о проблеме некоторых пациентов, проявлявших упорное сопротивление анализу путем контроля своих ассоциаций. Личность таких пациентов, в значительной степени носящая черты нарциссизма, позволяет им бросать вызов психоаналитику, прикрываясь внешней готовностью подвергнуться психоаналитическому лечению. Согласно Абрахаму, работе психоаналитика препятствует то, что нарцистическая любовь пациента к себе не может быть удовлетворена, вследствие чего здесь не может установиться нормально действующий положительный перенос. Абрахам указывает на то, что анализу сопротивления у пациентов, демонстрирующих нарцистические тенденции, и у пациентов с тяжелыми расстройствами личности с пограничной патологией, уделяется все большее внимание (Abraham, 1974; Boschan, 1987; Kernberg, 1988). Особенно значительными в этой области представляются работы Мелани Клейн (Klein, 1946, 1957), Розенфельда (Rosenfeld, 1965b, 1971) и Когута (Kohut, 1971, 1977, 1984).
Розенфельд высказывает предположение о том, что изучать сопротивления у пациентов с чертами нарциссизма можно «лишь с помощью детального, тщательного анализа регрессии и зависти в контексте аналитических трансферентных отношений с интерпретацией связанных с ними проявлений мании преследования, проецируемой на психоаналитика» (Vianna, 1974). Кернберг (Kernberg, 1988) прослеживает последствия нарцистических импульсов с точки зрения теории объект-отношений и, говоря об анализе сопротивлений у пациентов с нарцистической структурой личности, заявляет: «Появление в переносе различных черт патологически всемогущей самости и соответственно этому объект-представлений восхищения, обесценивания или страха может привести к постепенному прояснению компонентов интернализованных объект-отношений, приведших к конденсации всемогущей самости на базе образующих последнюю реальной самости, идеальной самости и идеальных объект-представлений». Многие аналитики сегодня придерживаются того взгляда, что нарциссизм не следует противопоставлять объект-отношениям и что его скорее следует понимать в терминах весьма специфических типов внутренних объект-отношений, включая отношение индивида к своей самости.
(9) Сопротивление необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации (отказу от прошлых адаптивных решений, включая невротические симптомы), обусловленное обстоятельствами, в которых эти способы и решения подлежали «разучиванию» или «угашению». Такой процесс «затухания», «угашения», «разучивания» требует времени и является существенной частью процесса проработки (Гл. 12). Включая в себя так называемое «ид-сопротивление», проработка охватывает также и более организованные и контролируемые аспекты личности (эго и супер-эго). В последние годы все больше внимания уделяется (например, Stone, 1973; Thomae & Kaechele, 1987) сопротивлению, направленному против «интеграции пережитого, а не против явно и эксклюзивно инфантильного или против прошлого» (Stone, 1973). Это можно соотнести и с мнением Эриксона (Erikson, 1968) о том, что существует «сопротивление идентичности», основанное на нежелании утратить ощущение идентичности, связанное с представлением о собственной самости. Чем слабее организована самость пациента, тем больше угроза, а, следовательно, тем сильнее и сопротивление. В подобном ключе Огден (Ogden, 1983) обсуждает то, как пациент сопротивляется изменению внутренних объект-отношений перед лицом текущего жизненного опыта. И, наконец, сопротивление может быть использовано пациентом как способ контроля «дистанции» между ним и аналитиком с тем, чтобы помешать утрате контроля, приводящей к ослаблению чувства безопасности (см. Sandler, 1968; Thomae & Kaechele, 1987). Хотя многие психоаналитики (например, Fenichel, 1941) упорно отказываются принять ид–сопротивление в качестве жизнеспособного понятия, другие (например, Frank, 1985; Stone, 1973; Thomae & Kaechele, 1987) придерживаются мнения о том, что ид–сопротивление может быть отражением количественных изменений интенсивности инстинктивных влечений.
(10) Сопротивления, связанные с характером, описанные Вильгельмом Рейхом (Reich, 1928, 1929, 1933). Данный вид сопротивлений объясняется «устойчивостью» черт характера, которые могут удерживаться пациентом даже после того, как породившие эти черты первоначальные конфликты сгладились или исчезли. Эти черты не вызывают у пациента чувства угнетения, а потому являются для него приемлемыми. Боески (Boesky, 1985) высказал мысль о том, что понятие сопротивления характера должно быть оставлено вообще и что «рассматривать сопротивления характера как нечто специфическое, отличное ото всех других видов сопротивлений означает вносить в данную проблему лишнюю путаницу». С другой стороны, Кернберг (Kernberg, 1980a) решительно выступает за сохранение данного понятия и подчеркивает значение учета таких сопротивлений при оценке анализируемости ситуации.
Сопротивления, являющиеся результатом неизменяемых сторон структуры характера пациента, несомненно, имеют большое значение при проведении анализа. Сандлер (Sandler, 1988) выдвигает мысль о том, что незыблемая «горная порода» пациентов (Freud, 1937с) может рассматриваться как «специфическая психобиологическая основа, в значительной степени включающая в себя структуры, созданные специфическим развитием индивида в специфических взаимоотношениях между ним и его окружением, в особенности, как результат взаимодействия младенца с лицом, осуществляющим о нем заботу. Конечно, это ставит пределы тому, чего можно достичь с помощью психоанализа... Пренебрегать такими факторами и рассматривать любую ситуацию как поддающуюся анализу – не самый лучший способ для психоаналитика. К этому имеет отношение и выдвинутое Анной Фрейд понятие ограничения эго. Она (Sandler & А. Freud, 1985) говорит:
«Ограничение эго имеет дело с неприятным воздействием, вызываемым связанным с внешней средой опытом. Идея состоит в том, что после того, как ребенок однажды испытывает опыт, вызывающий подобные последствия, самой естественной реакцией для него является нежелание попасть в такую же ситуацию еще раз. Такое поведение ни в коем случае не является проявлением работы невротического механизма, – в действительности это один из механизмов, который помогает нам построить свою индивидуальность. С самых ранних времен существования человека им руководила тенденция избегать неприятного, и, в конце концов, кому может понравиться испытывать неприятные ощущения? Наше эго подсказывает нам, что есть и другие вещи, которые мы могли бы делать вместо того, чтобы испытывать неприятности».
Роль сопротивления при анализе у детей подробно обсуждается в работе Сандлера, Кеннеди и Тайсона (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). Они отмечают, что при анализе ребенка «необходимо искать сопротивления коммуникациям и кооперированию вообще, а не сопротивления свободным вербальным ассоциациям».
Хотя два последних вида сопротивления, очевидно, связаны между собой и могут считаться формами «вторичных преимуществ», основа сопротивления отлична от того, что обычно считается «вторичным преимуществом». Высказывалось предположение, что адаптивное решение, – будь то невротический симптом, черта характера или какой-то другой способ функционирования, – может быть усилено (и, таким образом, может вызвать сопротивление каким-либо изменениям, как только исчезает «первичное преимущество») из-за того, что предсказуемость такого способа адаптации и его доступность в качестве метода функционирования способствуют упрочению у пациента чувства безопасности (Sandler, 1960a). Это явление описывалось Сандлером и Иоффе (Sandler & Joffe, 1968) и связывалось ими с устойчивостью («живучестью») психологических структур, рассматриваемых как паттернизированные аспекты поведения (поведенческие схемы, стереотипы). Они отмечают:
«Некоторые структуры могут формироваться для разрешения надвигающегося конфликта. Но они могут удерживаться и использоваться для поддержания чувства безопасности пациента даже после того, как первоначальные импульсы, способствовавшие выработке данной структуры, уже перестали действовать. Возможно, что такие структуры наиболее легко поддаются изменению через бихевиориальную (поведенческую) терапию. Таким путем невротический симптом (и содействующие ему структуры) может быть направлен, например, к разрешению угрожающего конфликта между инстинктивным желанием и внутренними (супер-эго) стандартами индивида. Но тот же симптом может действовать точно также и в последующем, уже как средство упрочения чувства безопасности, и, если здесь возможны и доступны другие способы достижения чувства такой безопасности, то может быть выработано и использовано другое, более приемлемое решение, а использование прежней структуры (симптоматической) замедлено и угашено... Все системы и техники психотерапии (включая поведенческую) изобилуют потенциально альтернативными решениями, обеспечивающими соответствующую безопасность, и они могут быть использованы пациентом».