Обращаясь к иллюстрациям правила воронки, мы ясно понимаем, что пример с компенсационным прибором, использовавшимся компанией Ford, соответствует действию правила 2: если диаметр вала больше положенного на 0,10 мм, то среднее процесса подстраивается в сторону уменьшения от текущего значения, с тем чтобы постараться получить следующий вал с диаметром, более близким к номинальному размеру.
Любая форма систематической компенсации от образца к образцу – кандидат на соответствие правилу 2. Деминг обращается к этому вопросу в параграфе на стр. 116 «Выхода из кризиса». Процедуры калибровки также часто представляют собой хороший пример такого рода ситуаций. Стандартный образец измеряется в начале каждого дня, и инструмент подстраивается в соответствии с наблюдаемой ошибкой. На стр. 291 участник четырехдневного семинара рассказывает об аналогичном примере, когда прицелы торпедных аппаратов подлодок подстраивались в соответствии со значением отклонения от цели в первом выстреле.
Выяснив сущность правила 2, мы легко можем сделать следующий шаг и рассмотреть, как проявляется вмешательство в других, менее формализованных, но значительно более серьезных случаях. Рабочие, которых хвалят или ругают в зависимости от того, оказались ли их показатели выше или ниже средних (тогда как их работа на самом деле соответствует статистически управляемой ситуации), подвергаются воздействию в соответствии с правилом 2 или, возможно, другими правилами, а общий результат их работы будет поэтому более вариабельным. В главе 18 мы увидим, почему Деминг рассматривал немедленную прямую реакцию на появление дефектов, жалоб, ошибок, инцидентов как пример проявления правила 2 (или еще более худших).
Несколько слов для пояснения. Читатель, безусловно, прав, когда считает, что какая-то реакция на инцидент, ошибку или отказ иногда может быть оправданной. В самом деле, действия, направленные на успокоение потребителя или выплату ему и другим пострадавшим компенсаций, могут быть необходимы или как минимум желательны. Тип действий, по поводу которых Деминг проявляет озабоченность, – это воздействия на процесс или систему из-за появления сомнительного изолированного события.
Итак, как же это согласуется с теоретическими предпосылками эксперимента «воронка и мишень»? Ответ заключается в том, что в основе таких экспериментов лежат два фундаментальных предположения. Одно из них таково: воронку действительно можно установить точно над целью или над любой другой точкой. Второе: процесс, дающий отклонение от цели, находится в статистически управляемом состоянии. Если последнее предположение не удовлетворено, тогда мысли, высказанные в статье Фрэнка Граббса (ссылку см.: «Выход из кризиса», стр. 289), будут соответствовать ситуации. Деминг замечает, что работа Граббса – это не решение для эксперимента «воронка и мишень». Это вовсе не так. Предложение Граббса как раз и есть решение проблемы, возникающей в случае отсутствия в системе статистической устойчивости.
С другой стороны, если второе предположение неверно, а первое хоть как-то выполняется, правило 2 может давать лучший результат, чем правило 1, т. е. может быть относительно полезным, вести настройку по результатам исследовательских наблюдений. Так, в частности, если среднее процесса изменяется в некоторых пределах непредсказуемым образом, правило 2 позволяет отслеживать его особенности. Такое отслеживание не будет полностью безнадежным, если среднее изменяется на небольшую величину между шагами. Примером такого «гуляния» среднего как источника особых причин вариаций служит старение катализаторов и колебания содержания металла в руде. Конечно, результат с точки зрения разброса и близко не будет так же хорош, каким он был бы, если процесс мог быть поставлен под контроль, а правило 1 – применимо.
Следовательно, ключевым становится вопрос, находится ли определяющий процесс в статистически управляемом состоянии или нет. Если да, тогда правило 2 вредно, если нет – оно может быть полезным. Поэтому важный момент в изучении того, что касается реакции на происшествие, ошибки, жалобы и т. д., – будут ли они частью системы? Иными словами, вызваны ли они некоторыми исключительными особыми причинами либо мы просто имеем дело с относительно высокими или низкими значениями, которые тем не менее находятся в пределах границ контрольных карт? В первом случае действительно нужны некоторые действия для выявления причины этого особого случая, чтобы постараться предотвратить его повторное проявление. В последнем же случае прямые действия на основе этих проявлений равносильны действию компенсационного прибора из примера компании Ford.
Практическую иллюстрацию правила 3 найти не так легко. Основная причина этого заключается прежде всего в том, что правило 3 просто глупо. Основываясь на той же идее, что и правило 2, оно не принимает во внимание положение, в которое был нацелен прибор перед последней попыткой. К тому же, как мы видели, применение правила 3 вызывает настолько необузданное поведение системы, что на практике такое поведение будет быстро обнаружено, и даже если его причины не вполне понятны, будет принята другая стратегия. Тем не менее проявления действия правила 3 не так уж невозможно обнаружить. Пусть мы стреляем из винтовки, и, предположим, пуля попадает на один дюйм выше цели. Не таким уж и неразумным покажется решение целиться на один дюйм ниже мишени, а не на один дюйм ниже точки, в которую прицеливались перед этим. Глупо, но вообразимо.
Полезным ключом к распознаванию проявлений действия правила 3 может быть наблюдаемое поведение системы, т. е. увеличивающаяся нестабильность с дикими скачками то в одну, то в другую сторону. Так как подобное поведение нежелательно, оно имеет тенденцию к проявлению только в том случае, если интервал времени, в котором протекает процесс, довольно велик. В качестве примера можно привести метания между левыми и правыми силами в политике или между свободой печати и цензурой.
Учитывая, что вред, наносимый правилом 2, ограничен (это ни в коем случае не означает, что им можно пренебречь), а правило 3 проявляется достаточно редко, на практике самые серьезные проблемы может создать правило 4. Однако и оно коварно. В очень узком смысле оно и в самом деле уменьшает разброс. Если две рассмотренные выше предпосылки справедливы, то нельзя не согласиться с тем, что возможным способом минимизации среднего различия между произвольно взятыми исходами будет прицеливание воронки на точку предшествующего исхода. Но долговременный эффект такой локальной оптимизации мы уже видели на рисунке 16.
Удачный способ понять, что происходит в случае действия правила 4, – это представить себе игру в «испорченный телефон», которой иногда забавляются на вечеринках. Один человек шепчет другому одно или два предложения, тот затем шепчет то, что понял, третьему и т. д. К тому времени, когда сказанное доходит до пятнадцатого или двадцатого игрока, оно становится весьма отличным от того, каким было вначале.
Деминг приводит три примера действия правила 4. Первый – это оператор, который старается достичь однородности, пытаясь сделать каждый предмет таким же, как предшествующий. Второй случай, непосредственно связанный с первым, – практика подбора цветов, когда каждая партия материала, или краски, или обрабатываемой фотопленки подбирается как можно более близко к предшествующей партии. Третий пример – практика обучения рабочего рабочим. Люди, участвующие в рабочем процессе, обучают новенького. Через три дня он уже «ветеран» и считается уже вполне готовым к обучению других новичков, которые, в свою очередь, через несколько дней обучают новое поколение. Почему так делается? Одна из причин очевидна: это дешево. Вспомним пункт 4 из четырнадцати пунктов:
«Менеджеры заняты копеечными делами, они игнорируют огромные потери».
Извинительна в принципе (хотя и не на практике) та причина, что существует общая уверенность, будто тот, кто делает определенную работу, знает ее лучше, чем кто-либо другой. Так оно и есть по отношению к некоторой части этой работы. Но частичное знание – это неправильно, неверно. Идея иметь сотрудника, обучающего других, выглядит отлично. Но с течением времени результат будет уходить все дальше и дальше от желаемого. В этом случае мы действительно применяем правило 4 и участвуем в процессе, который статистики определяют как «случайное блуждание» с удалением от цели. Практика, когда рабочий обучает рабочего, может давать еще более плохой результат, если процесс обучения требует знания методов обучения: без их знания будет возникать дополнительное отклонение от цели.
И все же наихудший эффект от практики, соответствующей правилу 4, возникает на высшем уровне руководства:
«Еще хуже, когда руководители работают совместно, не используя принципов глубинного знания. Основываясь на правиле 4, они удаляются в безбрежную даль, стараясь при этом изо всех сил».
В заключение давайте упомянем некоторые примеры из множества, описанных в «Выходе из кризиса», а также приведенных на семинарах участниками или самим Демингом. Не всегда бывает ясно, какое именно из правил соответствует данному конкретному случаю. Однако ясно, что все они служат примерами того, что, какими бы разумными, на первый взгляд, ни казались некоторые подходы, в более дальней перспективе они тем не менее лишь ухудшают дело. Такие примеры, приводимые в «Выходе из кризиса», касаются возложения ответственности на рабочих за дефектные изделия, которые, очевидно, именно они и производят; обучение языкам; потребление воды в производственном процессе для очистки сахара. Третьим по счету среди препятствий из главы 3 был «поиск примеров» (вред, наносимый копированием примеров, довольно пространно обсуждается в главе 16). Все они иллюстрируют действия правила 4. Наиболее знакомый пример, из новомодных, – это бенчмаркинг.
Как только смысл этих идей доходит до сознания участников четырехдневных семинаров, они приводят многочисленные примеры неправильных воздействий, когда усилия в большей степени направляются на нейтрализацию последствий, чем на их первопричины, включая обвинения работников, не имеющих никакого отношения к причинам (например, перебранки с официантами по поводу плохого качества пищи, возложение вины за потерянные полотенца на горничную в гостинице). Другие предложения, инициированные отдельными нежелательными случаями, касались изменений в банковских учетных ставках; изменений в методах техники безопасности или системы охраны, прогнозирования и планирования расходов, включая обязательность расходования остатка бюджетных средств в конце года под угрозой их урезания в следующем году; привязки уровня зарплаты к уровню инфляции; пересмотра учебных курсов на основе отзывов отдельных студентов; ежеквартальные перераспределения материальных затрат и усилий с целью достижения нужных для квартального отчета результатов; занижения цены по сравнению со среднерыночной; планирования предстоящего совещания на основе продолжительности предшествующего; привлечения консультантов по преодолению проявлений некоторой проблемы, а не нахождению того, почему она появляется; остановка производственной линии, как только что-то выходит за границы допусков; снятие копии с копии; установка температуры в термостате; введение торговых барьеров, распространение ядерных технологий.
Эксперимент «воронка и мишень» – это отличный пример того, как очень простое средство может продемонстрировать глубокие и мудрые идеи. Не дайте этой простоте ввести вас в заблуждение: смысл, который она несет, чрезвычайно важен.
Глава 6 Эксперимент с красными бусинами
Эксперимент с красными бусинами Деминг начал проводить в своих первых лекциях для японцев в 1950 г., чтобы продемонстрировать разницу между общими и особыми причинами вариаций. В течение многих лет Деминг использовал для экспериментов с красными бусинами одни и те же приспособления. Этими основными приспособлениями служат: коробка с белыми и красными бусинами в пропорции примерно 4: 1 и прямоугольный кусок пластика, дерева, металла и т. п., обычно называемый лопаткой, в котором сделано 50 вертикальных углублений. Выборка из 50 бусинок достигается путем погружения лопатки в коробку. (Замечание для статистиков: я намеренно не употребляю термин «случайная выборка», даже с учетом того, что бусины могут быть хорошо перемешаны, прежде чем в них погрузят лопатку.)
Основная форма эксперимента с красными бусинами, которая демонстрируется на четырехдневных семинарах, остается относительно неизменной на протяжении нескольких лет. Из аудитории приглашаются добровольцы:
• шесть заинтересованных рабочих (им не требуется каких-либо специальных навыков: они пройдут обучение и должны будут выполнять все требования без вопросов и жалоб);
• два младших инспектора (им достаточно уметь считать до двадцати);
• главный инспектор (должен уметь сравнить два числа на предмет их равенства или неравенства и уметь говорить громко и четко);
• регистратор (должен уметь аккуратно писать и производить простые арифметические действия).
Рабочий день для каждого рабочего – это процесс взятия выборки (50 бусинок) из коробки с помощью лопатки. Белые бусины – это хороший продукт, приемлемый для потребителя. Красные бусины – продукт неприемлемый. В соответствии с требованиями мастера или пожеланиями высшего руководства ставится задача не допускать попадания более одной-трех красных бусин. Рабочие обучаются мастером (Демингом), который дает точные инструкции о том, как должна проводиться работа: как нужно смешивать бусинки, каковы должны быть направления, расстояния, углы и уровень помешивания при пользовании лопаткой. Для минимизации вариаций процедуру нужно стандартизировать и регламентировать.
Рабочие должны очень внимательно следовать всем инструкциям, ведь от результатов их труда зависит, останутся ли они на работе.
«Запомните, каждый ваш рабочий день может быть последним в зависимости от того, как вы работаете. Я надеюсь, вы получите удовольствие от своей работы!»
В процессе контроля участвует много персонала, однако он весьма эффективен. Каждый рабочий приносит выполненную дневную работу к первому младшему инспектору, который молча пересчитывает и записывает число красных бусинок, а затем идет ко второму инспектору, который делает то же самое. Главный инспектор, также сохраняя молчание, сравнивает эти два счета. Если они различаются, значит, закралась ошибка! Еще больше заставляет задуматься тот факт, что даже если оба счета совпадают, они тем не менее могут быть ошибочными. Однако процедура такова, что в случае ошибки инспекторы, по-прежнему независимо друг от друга, должны пересчитывать результат. Когда показания счета совпадают, главный инспектор объявляет результат и регистратор заносит его на слайд, проецируемый на расположенный выше экран. Рабочий возвращает свои бусинки в коробку – его рабочий день завершен.
Работа продолжается в течение четырех дней. Всего получается 24 результата. Мастер постоянно их комментирует. Он хвалит Эла за снижение количества красных бусинок до четырех, и аудитория рукоплещет ему. Он ругает Одри за получение шестнадцати красных, и аудитория нервно смеется. Как это у Одри может быть в четыре раза больше дефектных бусинок, если только она не беспечна и не ленива? Никто из остальных работников также не может оставаться спокойным, ведь если Эл мог сделать четыре, то и каждый может это сделать. Эл – несомненный «рабочий дня», и он получит премию. Но на следующий день у Эла находят девять красных бусинок, поскольку он чересчур успокоился. Одри приносит десять: она плохо начала, но теперь начинает исправляться, в особенности после серьезного разговора с мастером в конце первого дня. Стоп! Остановить линию! Бен только что сделал семнадцать красных! Давайте проведем собрание и постараемся понять, в чем причина плохой работы. Такого рода работа может привести к закрытию предприятия. В конце второго дня мастер проводит серьезный разговор с рабочими. По мере того как люди осваиваются и становятся более опытными, их результаты должны улучшаться. Вместо этого вслед за 54 красными бусинками, полученными в первый день, на второй день их было получено целых 65. Неужели рабочие не понимают своей задачи? Задача состоит в том, чтобы получать белые бусины, а не красные. Будущее выглядит довольно мрачно. Никто не достиг цели. Они должны стараться работать лучше.
Подавленные рабочие возвращаются к работе. И вдруг возникают два проблеска: Одри, продолжая улучшать свои результаты, достигает семи красных бусинок; на верном пути и Бен, повторивший успех первого дня своей работы – девять красных! Однако все остальные работают хуже. Общее число красных бусинок вновь поднимается и достигает 67. День завершается без успехов, как и предыдущие. Мастер говорит рабочим, что, если существенных улучшений не произойдет, предприятие придется закрыть.
Начинается четвертый день. С облегчением мы обнаруживаем, что дела пошли лучше благодаря Одри, которая теперь производит только шесть красных бусинок[31]. Но в целом день заканчивается 58 красными, что по-прежнему хуже, чем в первый день.
Вот все результаты, полученные на данный момент:
На этой стадии мастер решает призвать на помощь известное великое достижение менеджмента – сохранить предприятие, оставив только лучших рабочих. Он увольняет Бена, Кэрол и Джона, трех рабочих, которые сделали 40 и более красных бусинок за четыре дня, и оставляет Одри, Эла и Эда, выплачивая им премию и заставляя работать в две смены.