б) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации;
в) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки[78], необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем.
Окончательные показания для ГКТ устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, связанными с его участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных переживаний. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия.
Некоторые пациенты рассматривают свое участие в группе лишь как возможность на время отвлечься от психотравмирующей ситуации, «восстановить силы», чтобы затем продолжать попытки прежними, уже показавшими свою неэффективность способами. Подобные нереалистические лечебные установки часто становятся темой группового обсуждения при включении в группу новых участников. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с книгой отзывов бывших участников группы, в которой они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью терапевтической группы. После окончательного установления показаний к проведению ГКТ с пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования им помощи кризисной группы.
Состав группы. Размеры кризисной группы ограничиваются десятью участниками. В нее обычно включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному самораскрытию и обсуждению своих суицидальных переживаний. Однако бо́льшее число таких пациентов создают трудно разрешимую проблему, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов.
Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера – проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Учитывается, что двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы.
Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки.
Неотложность кризисных проблем и охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4–6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.
Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее роли в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от аналитической группы, где оно запрещается.
Специфику ГКТ наглядно отражает таблица, приведенная на с. 173.
Группа является открыто-конечной, то есть из нее еженедельно выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два пациента («конечность»), и, соответственно, она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для ее сплочения, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, способствуют созданию у них оптимистичной лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы, соответствующие различным этапам кризисной терапии. На этапе кризисной поддержки важную роль играет эмоциональное включение пациента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую поддержку членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности и отчаяния, а также представления об уникальности и непереносимости собственных страданий. Для одиноких беспомощных людей, испытывающих в кризисном состоянии исключительно высокую потребность в психологической поддержке и практической помощи, в том числе вне групповых занятий, кризисная группа становится последним шансом для выживания.
На первых занятиях осуществляется раскрытие и сочувственное разделение суицидальных переживаний пациента членами группы, имеющими или недавно имевшими подобные переживания. В результате облегчается отреагирование указанных переживаний, что приводит к снижению аффективной напряженности. С целью мобилизации личностной защиты актуализируются антисуицидальные факторы.
Среди участников группы часто встречаются пациенты, у которых возникновение кризиса в значительной мере обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с завышенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и несостоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижение «принятия себя», что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы.
Сравнение кризисной и аналитической групповой терапии
В процессе первого этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчается локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ.
Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше примет советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. В процессе дискуссий достигается распознание пациентом у себя неадаптивной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Одна из наиболее частых тем, обсуждающихся в кризисной группе, – установка на сохранение «во что бы то ни стало» семейных или любовных отношений, ставших психотравмирующими или даже суицидогенными. Достижению пациентами этой жизненной цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве нереалистические идеалы спутника жизни – например, как опекающего и одновременно послушного.
Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте и нуждается в расширении своих адаптационных возможностей. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.
Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКТ, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а способствует реалистической оценке своих возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.
Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и, исходя из этого, строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной сексуальной привлекательности.
Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением.
Следует отметить, что, создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и профилактики суицидоопасных тенденций в будущем, ГКТ одновременно значительно усложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же ему необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризисных проблем других членов группы, предупреждать распространение в группе депрессивных и аутоагрессивных тенденций.
Для уменьшения перечисленных трудностей практикуется совместное ведение кризисной группы с котерапевтом, функции которого заключаются в следующем.
На первом этапе ГКТ котерапевт совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов. На втором этапе ГКТ котерапевт обеспечивает приобщение участников группы к дискуссии, контроль за их состоянием и оказывает необходимую психологическую помощь при ухудшении состояния. На третьем этапе ГКТ котерапевт в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.
Упражнения
«Превращаем проблемы в цели»
Ведущий говорит: «У каждого из нас есть свои проблемы. Некоторые из них мы должны принять и жить с ними так, как можем. Но к счастью, многие наши проблемы могут быть решены, если мы сможем представить их для себя в виде целей, которых мы хотели бы достичь. Давайте попробуем сделать это.
1. Составьте список проблем, которые вам нужно как можно скорее решить. Следующие вопросы помогут в этом:
● Что я действительно хочу делать, иметь, чего достичь?
● Что еще может доставить мне удовольствие?
● В каких сферах жизни я хотел бы усовершенствовать свои способности?
● Что в последнее время занимало мои мысли, тяготило или сердило меня?
● На что я чаще всего жалуюсь?
● Что создает мне больше всего забот?
● Что заставляет меня чувствовать себя тревожно или напряженно? Что дает возможность чувствовать себя уютно?
● Что меня больше всего расстраивает?
● Что стало в последнее время меня раздражать?
● Что я хотел бы изменить в моем отношении к самому себе?
● Что мне надо изменить в себе?
● На что у меня уходит слишком много времени?
● Что мне очень сложно делать?
● От чего я быстро устаю?
● Как я мог бы лучше распределять свое время?
● Как я мог бы разумнее расходовать свои деньги?
2. Теперь опишите проблему, которую вы хотели бы решить прежде всего. Представьте ее как можно более объективно.
3. Сформулируйте цель, которую вы могли бы достичь. Что вам надо сделать для того, чтобы ваша проблема перестала существовать или, по крайней мере, стала менее острой?»
«Проблема и ее решение»
Один участник рисует на своей половине листа проблему, другой на своей половине – ее разрешение.
«Взгляд со стороны»
Каждый участник коротко описывает на листке свою проблему и делает на обороте пометку, чтобы листок не попал к нему самому. Листки перемешиваются и разбираются. Каждый излагает доставшуюся ему проблему как свою собственную, стараясь побыть на месте автора, и получает поддержку от остальных. Автор получает возможность увидеть свою проблему со стороны, узнать реакцию на нее других людей и вместе с ними анонимно поискать пути ее решения.
«Репетиция»
Участник вслух и с вовлечением других членов группы готовится к актуальной жизненной ситуации, осознавая свои привычные стереотипы и вырабатывая новые идеи и решения.
«Помогите!»
Члены группы сидят на стульях, образуя круг. В центр круга садится доброволец и начинает рассказывать историю. Она может быть правдивой либо вымышленной. Группа внимательно слушает. Когда у какого-либо слушателя создается впечатление, что рассказчик запутался, не уверен в себе либо потерял нить истории, он сам выходит в середину круга и сменяет рассказчика. А тот занимает место в круге.
Основной упор в игре делается на то, как излагается история. Вся группа внимательно слушает рассказчика, чтобы сразу понять, когда у него возникнут трудности с выполнением задания. Каждый должен наблюдать за жестикуляцией рассказчика, звуком его голоса, дикцией. Это помогает понять, в какой момент у говорящего появится некоторая неуверенность. Желательно, чтобы еще до того, как рассказчик устал или запутался, его заменил другой игрок.
Когда история будет рассказана до конца, участники отвечают на следующие вопросы:
● Долго ли длилось повествование, прежде чем кто-то сменил рассказчика?
● Почему группа не поняла, что рассказчик попал в сложное положение?
● Почему рассказчик запутался (сбился, устал)?
● Действительно ли у рассказчика возникли трудности или его заменили напрасно, без нужды?
● Помогли ли вы ему выйти из затруднительного положения?
● Легко ли рассказчик принял помощь?
● Как в повседневной жизни вам удается определить неуверенность другого человека?
● Легко ли вы принимаете предложение помощи, поддержку, прислушиваетесь к советам?
● Что можно назвать тактичной помощью?
● Что вы считаете опекающей, навязчивой помощью?
● Какие культурные нормы осложняют предложение помощи?
Вариант. Задача рассказчика – поддерживать как можно более тесный контакт с аудиторией, особенно взглядом. Говорящего никто не прерывает, но каждый раз, когда одному из слушателей кажется, что рассказчик не обращает на него внимания, он поднимает руку. Если же слушатель чувствует, что совсем потерял контакт с рассказчиком, то начинает покачивать рукой. Эти сигналы – призыв к более активной работе рассказчика с аудиторией.
«Мозговой штурм»
Внимание группы концентрируется на участнике с проблемой. При этом обсуждаются три вопроса:
● О чем ты мечтаешь?
● Что мешает тебе осуществить свою мечту?
● Что тебе нужно, чтобы достичь цели?
Во время «мозгового штурма» идеи могут выражаться в любой последовательности, без комментариев и споров. Участник, о котором идет речь, делает записи. Если группа больше ничего не может придумать, участник благодарит ее за помощь. Он сможет оценить получившийся протокол в одиночестве или поделиться с группой.
«Подсказки тела»
Участники берут по листу бумаги и пишут сверху свою проблему в форме вопроса или внизу в форме высказывания. Чем более точно сформулирован вопрос, тем лучше. Затем записывается как можно больше возможных решений проблемы (любые, какие только приходят в голову). Лист бумаги откладывается в сторону, и участники сосредоточиваются на своем теле, чувствуя ноги на полу, контакт со стулом, с одеждой, замечая напряжение мышц и другие ощущения: зуд, биение сердца, холодные ноги и т. п. После этого участники вновь берут лист бумаги и медленно просматривают предложенные решения проблемы одно за другим.