Скульптор: «Как я назову это произведение?»
Каждый член семьи: «Как я чувствую себя на этом месте среди своих родственников?»
Вся семья: «Удивила ли нас эта скульптура?»
Каждый член семьи: «Знал ли я раньше, что скульптор воспринимает меня таким образом?»
Вся семья: «Согласны ли мы с тем, что наша семья функционирует именно так, как изображено в скульптуре?»
Скульптор и/или семья: «Какие изменения в жизни семьи мы хотели бы видеть?»
После этого скульптор создает идеальную семью.
Самооценка терапевта
Оцените свою работу по следующим критериям:
● Рассказывали ли вы на первой сессии о себе, объясняли ли семье особенности терапевтической ситуации, сообщали ли, какие вопросы будете задавать?
● Уделяли ли вы внимание сбору информации о целях клиентов, их способностях, внутренних ресурсах и помогали ли клиентам найти и применить их?
● Ориентировались ли вы на будущее, а не на прошлое?
● Придавали ли вы мало значения психологическим диагнозам и тестам?
● Собирали ли вы информацию о других значимых людях, не присутствующих на сеансе?
● Интересовались ли вы другими социальными учреждениями, с которыми может быть связана семья?
● Стремились ли вы к тому, чтобы вовлечь всех членов семьи в терапевтическое взаимодействие?
● Принимали ли вы активное участие в терапевтическом сеансе, не ограничиваясь простым слушанием?
● Избегали ли вы чрезмерного личного участия, в то же время не допуская чрезмерного профессионализма и отстраненности?
● Избегали ли вы преследования своих личных интересов, не связанных с проблемами семьи?
● Оставались ли вы в позиции начинающего специалиста, выражая свое незнание, когда это уместно?
● Избегали ли вы морализирования и снисходительного тона, чтобы семье было легче откровенно рассказать о своих проблемах?
● Избегали ли вы предлагать решения, прежде чем проясните проблему?
● Избегали ли вы давать клиентам советы и учить их «инсайту» – проникновению в сущность проблемы?
● Избегали ли вы постоянных коалиций с одним членом семьи против другого или с одной фракцией против другой (например, с ребенком против родителей)?
● Демонстрировали ли вы широкий диапазон поведения – от поддержки до конфронтации?
● Понимали ли вы, когда следует побудить семью к проявлению разногласий, а когда – успокоить?
● Проявляли ли вы способность выносить неприятные темы или сильные эмоции клиентов?
● Побуждали ли вы членов семьи к изменению? Создавали ли вы у них ощущение надежды и готовность приложить усилия?
● Максимально ли вы использовали ресурсы семьи, все меньше опираясь на собственные возможности?
● Проявляли ли вы достаточную гибкость, чтобы перейти к другому подходу, если предыдущий не получался?
Расстройства личности
Общие диагностические критерии.
1. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отклоняются от культурально-принятого диапазона. Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: когнитивная, эмоциональная, коммуникативная, самоконтроль.
2. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций.
3. В связи с поведением, отмеченным в пункте 2, отмечается личностный дистресс (двойной стресс) или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
4. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, а также органического поражения мозга.
В психотерапии учитывайте следующие закономерности. Такие пациенты полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для их анализа и коррегирования нужно создавать в процессе терапии. Вначале контейнируйте сообщения пациента, обогащая их собственными ассоциациями. Действуйте избирательно, учитывая, что может воспринять пациент. При этом подчеркивайте свою отдельность как личность и готовность быть объектом для коммуникативных экспериментов, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. Одновременно будьте образцом вербализации коммуникативных переживаний. Сталкивайте пациента с обезличенными объектными отношениями и присущим ему дефицитом компенсаторных попыток посредством отвечающего воздействия, принятия функции дублера и работы с аффектами[89].
Технику ответа применяйте во время прерывания диалога, при этом спрашивайте себя:
● Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?
● На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?
● Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?
● Как я могу аутентично (хотя и избирательно-экспрессивно) реагировать на такое отношение пациента?
● Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?
● Каковы границы терпимости пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и при ожидании предполагаемого им «ответа»?
Перенос у патологических личностей проявляется в примитивной форме очень быстро и в соответствии с их неадаптивными стереотипами объектных отношений. В роли дублера выполняйте вспомогательные функции Эго и Суперэго. Обращайте внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и используйте терапевтическое вмешательство, чтобы дать толчок к развитию функций. Постепенно из роли вспомогательного «Я» переходите в позицию автономной и равной личности.
Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития. Управляйте аффектами пациента с помощью идентификации и интерпретации контекста; объясняйте, что привело к их возникновению. Выявляйте дезадаптивные установки, из-за которых нарушаются границы переносимости и терпимости. Обращайте внимание на деструктивные процессы, призывайте к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулируйте пациентов к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.
Психодинамическая терапия, проводимая с шизоидными, пограничными и нарциссическими пациентами, особенно трудна и специфична. Длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера позволяют пациентам почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в данном подходе.
Параноидное расстройство личности
Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех из следующих характеристик.
1. Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам.
2. Постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение к окружающим.
3. Подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное или пренебрежительное.
4. Бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав.
5. Частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров.
6. Повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет.
7. Частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.
У пациентов могут развиваться стойкие сверхценные или бредовые идеи интерпретативного характера, не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации, но ложно истолковывающие ее. По содержанию это могут быть идеи ревности, спасательства, изобретательства, ипохондрические. Они часто сопровождаются сутяжными тенденциями. В ситуациях, не связанных с бредом, сохраняется адекватное поведение, что может вводить окружающих в заблуждение по поводу психического здоровья индивида.
Поддерживающая индивидуальная психотерапия включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности.
Работая с таким пациентом, проявите к нему уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение, исключите юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Проведите когнитивно-поведенческую терапию, направленную на совершенствование навыков проблемно-решающего поведения.
Когнитивные мишени:
● я – благородный, благочестивый, невинный, уязвимый;
● они – вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;
● мотивы людей вызывают подозрения, будь начеку, не доверяй;
● основная стратегия – настороженность, поиск скрытых мотивов, обвинения, контратака.
Шизоидное расстройство личности
Данное расстройство диагностируется при наличии не менее четырех из следующих характеристик.
1. Немногие виды деятельности доставляют радость.
2. Эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект.
3. Снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим.
4. Внешнее безразличие к похвале и критике.
5. Сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста).
6. Постоянное предпочтение уединенной деятельности.
7. Чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию.
8. Отсутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь.
9. Явно недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.
Когнитивную терапию фокусируйте на следующих терапевтических мишенях:
● я – самодостаточный, одиночка;
● другие – назойливые;
● мне не нужны другие люди;
● взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;
● единственное спасение в дистанцировании.
Групповую терапию направьте на постепенное расширение и углубление эмоциональных контактов, используйте терапию средой. Групп-анализ шизоидных пациентов имеет больше шансов на успех, когда личностные расстройства сформированы преимущественно под влиянием среды. Эти пациенты отличаются амбивалентным стремлением к изоляции и контакту и нередко – магическими терапевтическими установками. Перед включением в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, направленного на избегание или сопротивление ситуациям, вызывающим у индивида тревогу, а также тренинг социальных навыков.
В процессе групп-анализа поддерживайте позитивную мотивацию на личностное изменение через инсайт и новые переживания. Избегающее поведение интерпретируйте в терминах пережитых психических травм и лишений. Полезна параллельная индивидуальная аналитическая и телесно-ориентированная терапия по Александеру[90] (2009).
Показана поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление первичного доверия, развитие объектных отношений и установление реалистических отношений с окружающим миром. Необходимы идентификация эмоций и осознавание своих чувств, подчеркнуто заботливое, теплое отношение терапевта.
При работе с таким пациентом контакт устанавливайте осторожно, иначе он вновь уйдет в себя. Будьте готовы к негативному контрпереносу как реакции на сверхчувствительность пациента к вашим слабым местам.
Антисоциальное расстройство личности, социопатия
Диагностика расстройства требует соответствия не менее чем трем из следующих критериев.
1. Бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии.
2. Отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями.
3. Неспособность к поддерживанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении.
4. Крайне низкая выносливость к фрустрации и низкий порог агрессивного, в том числе насильственного поведения.
5. Отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания.
6. Выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом.
7. Постоянная раздражительность.
Обращают на себя внимание множественные татуировки, повреждения или рубцы, вкрадчивый стиль общения, ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремного жаргона.
Определенный результат может дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия алкоголизма и наркомании, длительная госпитализация. Терапия, которая обычно включает длительное, повторное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь. Предупредите пациента, что не сможете соблюдать конфиденциальность, когда он угрожает причинить вред себе или окружающим, делится планами по совершению преступления, сообщает о физическом насилии над ребенком или пожилым человеком или оставляет их в беспомощном состоянии.
В терапии придерживайтесь неосуждающей позиции и объективно помогите пациенту осознать издержки его поведения, сформируйте у него ответственность за причинение ущерба людям. Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я – одиночка, независимый, сильный;
● другие – уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные;
● другие – это лохи и слизняки;
● они занимаются эксплуатацией;
● так как я особенный, я заслуживаю особых правил;
● я стою над правилами;
● основные стратегии поведения – нападение, грабеж, обман, манипуляция, использование других, нарушение правил.
Пассивно-агрессивное расстройство личности
Часты жалобы на непонимание или недооценку окружающими, угрюмость, презрение к авторитетам, выраженная зависть или злоба к тому, кто более удачлив. Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Имеется постоянная установка к скрытому саботажу, при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерно стремление к постоянным спорам и возражениям. Пациентам трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намеками и чаще в форме запоздалых упреков, что их не угадали. Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг. На высоте переживаний пациенты могут прибегать к суицидным угрозам, но реализуют их редко. Когда их скрытая агрессия теряет свое оправдание – например, в случае успеха в работе, – они теряются и испытывают выраженную тревогу.
Основные психодинамические факторы – конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением, с самостоятельностью и зависимостью, страх перед агрессией. Ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем и идентифицируется с агрессором во время приступа ярости. Пациент выводит свою агрессию вовне и таким образом защищает себя дважды: во-первых, удалением изнутри себя разрушительной энергии и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, способную уничтожить извне его самого.
Создайте жесткие условия терапии. Научите пациента противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Выраженное сопротивление терапии преодолевайте с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидные угрозы реагируйте не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.
Проведите социально-психологический и ассертивный тренинг (тренинг уверенности и самоутверждения). В терапевтической группе будьте готовы к нападению пациента на других участников. Когнитивную терапию направьте на осознание больным социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я некомпетентный, но самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;
● другие – назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;
● они ограничивают мою свободу действий;
● контроль со стороны других нетерпим;
● я должен делать все по-своему;
● необходимо пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.