Используйте вербализацию притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций); коррекцию элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам; визуализацию субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний; воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрацию субъективно завышенного восприятия угрозы; ревизию предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.
Научите пациента лучше формулировать мысли и тестировать реальность. Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я особенный, уникальный, заслуживаю особых правил;
● другие восхищаются, соблазняются; я лучше других;
● люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;
● основная стратегия поведения – манипуляции.
Демонстративное расстройство личности
Данное расстройство диагностируется при наличии по меньшей мере четырех следующих характеристик.
1. Показной характер, театральность поведения или преувеличенное выражение чувств.
2. Внушаемость, легкое попадание под влияние окружающих или ситуативных воздействий.
3. Поверхностный лабильный аффект.
4. Постоянный поиск возбуждающих переживаний и деятельности, в которых субъект находится в центре внимания.
5. Неадекватное подчеркивание своей сексуальности во внешности и поведении.
6. Чрезмерная озабоченность своей внешней привлекательностью.
Выделяют группу дефензивных (англ. defense – защита), сенситивных истероидов — тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполноценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией. Пациенты отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и изворотливость. Демонстрируя слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желания и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.
Аффективные реакции купируйте седуксеном или элениумом. Составьте совместно с пациентом план лечения с четкими границами, однозначным определением условий работы, неукоснительной договоренностью по поводу времени и оплаты, текущим тестированием реальности. В первую очередь окажите пациенту эмоциональную поддержку, не сдерживайте проявлений симпатии. Договоритесь о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждайте эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивайте сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидайте, когда пациент сам расскажет правду, или накопите достаточно неопровержимых фактов для признания истины. Добейтесь осознания пациентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами.
Терапевтические фрустрации проводите твердо и доброжелательно. Проработайте эдипову ситуацию, вскройте и устраните многочисленные вытеснения. После этого переходите к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, нацельте на более адаптивное использование эмоций и поощряйте их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно. При проведении групп-анализа учтите, что включение в группу одновременно двух истероидных пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я – обаятельная, соблазнительная;
● другие – любующиеся, восхищающиеся;
● я могу руководствоваться своими чувствами;
● для манипуляций людьми надо использовать обаяние, вспышки раздражения, плач, истерики, суицидные попытки.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности, психастения
Диагностика данного состояния требует соответствия по меньшей мере четырем из нижеперечисленных признаков:
1. Постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность.
2. Постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или планами.
3. Перфекционизм, как завышенные требования к себе, окружающим и результатам деятельности, стремление к совершенствованию и связанные с этим многочисленные перепроверки, что нередко препятствует завершению выполняемых задач.
4. Чрезмерная добросовестность и скрупулезность.
5. Неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб получению удовольствия и межличностным отношениям вплоть до отказа от этого.
6. Чрезмерная педантичность и следование социальным условностям.
7. Ригидность[95] и упрямство.
8. Необоснованное настаивание на точном подчинении других собственным привычкам или столь же необоснованное нежелание позволить им самим что-либо делать.
Приходится считаться со склонностью пациентов навязывать собственный план обследования и лечения. Поскольку больные ценят точность, вникают в детали, не жалейте времени на систематизированные рациональные объяснения. Терпеливо выслушивайте пациента, уважайте его стремление к самостоятельности, занимайте неконфликтную, гибкую, доброжелательную позицию, заменяйте моральную модель психологической. Подчеркните пациенту то положительное, что содержится в его мучительной самокритике (высокая требовательность к себе). Постоянно напоминайте ему о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью. Анализ осанки, занятия спортом и танцами помогают бороться с излишне строгой позой, дают возможность ощутить мышечную радость. Поощряйте живое фантазирование, развивайте образное, эмоциональное начало с помощью арт-терапии.
Психоанализ проводите с учетом проблем, связанных с контролем, подчинением, интеллектуализацией, избеганием. Способствуйте осознанию рационализации и формирования реакции, переживанию анально-агрессивных импульсов[96]. Допускайте проявления вербальной агрессии по отношению к терапевту. Научите пациента ставить себя на место другого человека. Проработайте аффекты в отношении времени и денег, а также стремления к безопасности.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный, я знаю, как лучше;
● другие – безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям, они должны работать лучше и больше стараться;
● детали имеют решающее значение;
● ведущие стратегии поведения: применение правил, перфекционизм, оценка, контроль, принуждение, наказание.
Тревожное (избегающее, уклоняющееся) расстройство личности
Диагноз ставится на основании соответствия не менее чем четырем из нижеследующих признаков.
1. Стойкое глобальное чувство напряженности и озабоченности.
2. Убежденность в своей социальной неловкости, непривлекательности или малоценности в сравнении с другими.
3. Повышенная озабоченность критикой или непринятием в социальных ситуациях.
4. Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться.
5. Ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности.
6. Уклонение от профессиональной или социальной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из страха критики, неодобрения или отвержения.
Несмотря на низкую самооценку и избегание риска, эти личности почти отчаянно жаждут быть в общем социальном и профессиональном потоке. Пациенты готовы угодить, однако обычно их отношения нарушаются в связи с их исключительной чувствительностью к неприятию, и они тянутся к работе в тени. Для них характерна эмоциональная неустойчивость с приступами бурных гневных вспышек, также бывают длительные состояния, напоминающие депрессию. Возможное осложнение – социальная фобия.
Проведите поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки индивидуальную психотерапию, групповой ассертивный и социально-психологический тренинг, направленный на формирование уверенности в себе и обучение социальным навыкам.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я уязвим к недооценке, отвержению;
Проведите поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки индивидуальную психотерапию, групповой ассертивный и социально-психологический тренинг, направленный на формирование уверенности в себе и обучение социальным навыкам.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я уязвим к недооценке, отвержению;
● другие – критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные;
● ужасно быть отвергнутым, униженным;
● если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли;
● я не могу терпеть неприятных чувств;
● надо избегать ситуаций оценки, неприятных чувств и мыслей.
Зависимое расстройство личности
Для постановки диагноза необходимо соответствие по крайней мере четырем из следующих признаков.
1. Активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни.
2. Подчинение собственных потребностей нуждам других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям.
3. Недостаточная готовность к предъявлению даже разумных требований людям, от которых пациент находится в зависимости.
4. Дискомфорт при пребывании в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни.
5. Частая озабоченность страхом быть покинутым другими людьми и остаться предоставленным самому себе.
6. Ограниченная способность принимать повседневные решения без многочисленных советов и ободрения окружающих.
В случае утраты (или угрозы утраты) близких отношений пациенты испытывают страх быть брошенными на произвол судьбы и потребность найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки. Определите четкие границы помощи, максимально полно заботьтесь в этих границах и, отказывая в чем-то, давайте что-то взамен, подчеркивая при этом интерес к больному. Проведите поведенческую терапию с выработкой уверенности в себе, семейную и групповую терапию.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я – социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный;
● другие – заботящиеся, поддерживающие, компетентные;
● чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди;
● мне нужны постоянная поддержка и поощрение; основная стратегия поведения – установление зависимых отношений.
Депрессивное расстройство личности
В пользу данного диагноза свидетельствует не менее пяти из следующих признаков.
1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.
2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчемности и низкой самооценке.
3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг.
4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.
5. Негативное, критическое отношение к окружающим.
6. Пессимизм.
7. Склонность переживать чувство вины, сожаление.
Пациент не замечает позитивных возможностей, воспринимает мир как безрадостный и бесцветный. Он ведет себя пассивно, сдержанно, боится самостоятельности, в нужный момент проявляет нерешительность, не использует шансы, опасаясь осуждения за недозволенный поступок. Пациент располагает к себе, излучает теплоту, всегда готов к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняет любые требования окружающих, предметов и явлений: женщина, получившая подарок, должна отдаться; книга должна быть прочитана до конца; хорошая погода требует прогулки. От окружающих пациент не требует ничего, не проявляет инициативы, ищет зависимости, «цепляется» за партнера, постоянно боится, что его разлюбят и покинут. При охлаждении партнера велик риск суицида. Страх утраты распространяется и на предметы. Пациент неуютно чувствует себя в групповых ситуациях, избегает дискуссий, уходя в себя.
Динамическую терапию направьте в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования зависти, обиды, ненависти и других враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). В качестве важнейшего психодинамического фактора у пациентов выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. В качестве психологических защит используются перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.). Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого пациент избегает реальных отношений с партнером, который заменяет материнскую фигуру. К нему предъявляются завышенные требования в скрытой форме: пассивность и беспомощность становятся агрессивной стратегией. Утрата объекта приводит к обращению либидо на «Я»: путем идентификации удается избежать ощущения потери объекта, при этом освободившееся либидо не направляется на новый объект, а укрепляет ослабленное «Я».
Из-за отсутствия динамики, обращенной вовне, все чувства «глотаются». Формируется сильное Суперэго, которое постоянно борется с Эго, предъявляя ему невыполнимые требования и поддерживая постоянное чувство вины. Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, придирчивости. Подавленные и накопленные чувства и желания становятся такими могущественными, что вторично проецируются на окружающий мир, который из-за этого представляется требовательным. Для профилактики разочарования служит обесценивание по типу «виноград зелен». Балующую мать могут символизировать мастурбация, фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, алкоголь и наркотики.
Научите пациента быть субъектом. Поддерживайте у него проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике используйте для атаки его сурового Суперэго. В работе с сопротивлением уделите большое внимание желанию пациента страдать в ожидании жалости и высокой моральной оценки.
Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты. Имейте в виду, что многие пациенты с депрессивным расстройством личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают затянувшееся молчание терапевта). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид.
Проведите групповую и межличностную (например, супружескую) терапию. Корригируйте следующие дезадаптивные убеждения:
● чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха;
● чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя;
● если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый;
● я не могу жить без любящего человека;
● если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;
● мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
Мазохистское (самопораженческое) расстройство личности
Чаще это женщина с саморазрушительным стилем жизни, для которой характерны следующие черты. Она выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты были явно доступны. Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей. На свой успех и другие положительные события в своей жизни реагирует подавленностью, виной, несчастным случаем или другим поведением, которое вызывает боль. Провоцирует злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленной, побежденной или униженной (например, публично высмеивает мужа, а когда он выходит из себя, чувствует себя обиженной). Отвергает возможность получить удовольствие, разрушая такие возможности, или не желает признать, что получила удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться жизнью. Не может выполнять трудные задания для себя, хотя делает что-то не менее трудное для других. Не интересуется теми, кто хорошо обращается с ней, оставляет их без внимания и отвергает. Постоянно стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров. Вступает в связи, где заведомо будет только страдать.