Помогите пациенту как можно быстрее осознать и отреагировать вытесненные переживания с помощью гипноза. Установите прочные, доверительные, гарантирующие безопасность взаимоотношения с пациентом. Только тогда он сможет сталкиваться с воспоминаниями контролируемым и координированным образом. Затем установите связь травматического материала с актуальными эмоциональными конфликтами и наметьте пути их разрешения. При этом важно, чтобы пациент вышел из ситуации, избежав ярлыка симулянта или истерической личности. Сообщение больному, что его расстройство является воображаемым, может вызвать усиление симптоматики.
Нередко гипнотическое внушение лишь ненадолго ослабляет или перемещает симптом. Необходима работа с окружением больного – для устранения вторичных выгод от расстройства. В ряде случаев эффективна психоаналитическая психотерапия.
Диссоциативная фуга (лат. fuga – бег). Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и не помнить о них, при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства – амбулаторный автоматизм. Он производит впечатление упорядоченного и малозаметного, при этом его личность нередко отличается от собственной. Больной может быстро утратить воспоминания о своей прошлой жизни и понимание того, кто он есть. От диссоциативной амнезии диссоциативная фуга отличается тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным.
Психомоторные приступы у больных височной эпилепсией начинаются обычно с ауры (специфических для данного больного предвестников припадка), явлений уже виденного (франц. dйjа vu – дежавю) или впервые виденного (франц. jamais vu – жамэвю). Больной совершает не вполне адекватные и нецеленаправленные автоматизированные движения. Он частично осознает происходящее вокруг, но позже не всегда может воспроизвести события.
Предрасполагающие факторы к развитию диссоциативной фуги – истероидное, эмоционально неустойчивое или шизоидное расстройство личности, злоупотребление алкоголем. Спровоцировать расстройство может психотравмирующая ситуация, вызывающая желание уйти из нее, или личностный кризис. После выхода пациента из состояния фуги установите с ним доверительные отношения и с помощью гипноза установите контакт с субличностью, контролирующей поведение больного во время фуги. Обучите его навыкам преодоления стрессовых ситуаций, вызывающих расстройство.
Расстройство множественной личности (РМЛ), диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ) – внезапное переключение между различными субличностями, которые воспринимаются как цельная личность и управляют поведением пациента. Примечательно, что впоследствии пациент не помнит эпизода диссоциации. При других диссоциативных расстройствах не происходит повторного переключения между субличностями. Больные пограничным расстройством личности отличаются нестабильностью аффекта и самооценки. Больные шизофренией объясняют происходящее с ними воздействием извне, у них наблюдается общая дезинтеграция психики. Психомоторные приступы при височной эпилепсии кратковременны. Симулянты демонстрируют свои нарушения, особенно амнезию эпизода, тогда как больные РМЛ склонны скрывать расстройство.
При хроническом течении раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических воспоминаний и ночных кошмаров и отреагирование травматических воспоминаний вызывает обратный результат и, как правило, обостряет симптоматику. Помогите пациенту справиться с суицидными мыслями. Улучшите функционирование пациента в повседневной жизни (например, работа или школа), а также во взаимоотношениях. Помогите ему осознать, что травма играет ведущую роль в развитии психического расстройства. Ослабьте симптомы ПТСР и диссоциации. В процессе тренинга обучите пациента механизмам адаптации, помогающим справляться с ПТСР, диссоциативными симптомами, тревогой и депрессией.
Помогите пациенту осознать, что он является единой личностью с различными составляющими и аспектами, а не различными людьми или личностями. Выявите ключевые особенности субличностей и «познакомьте» их друг с другом в состоянии гипноза. Договоритесь с пациентом о его ответственности за все действия субличностей на протяжении всего времени. Помогите пациенту осознать, что все субличности являются важными частями «Я» и их все следует объединить, даже «плохие». Научите пациента и субличности работать совместно в их «общих» интересах. Осуществите слияние субличностей в одну личность.
Научите больного переносить связанную с пережитым событием боль посредством контролируемого и координированного переживания связанных с травмой аффектов. Тогда он сможет уменьшить интенсивность боли и своего страха перед ней. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используйте невербальные методики: дезактуализацию чувств, связанных с травмой, движения глаз (Шапиро, 2001), десенсибилизацию и реструктуризацию (Бек, Фримен, 2003; Эллис, 2002). Осуществляйте реструктуризацию в процессе адекватного решения значимых проблем, когда всплывают и пересматриваются дисфункциональные установки. В дальнейшем помогите пациенту найти слова для описания своих переживаний и придания им смысла. Невербальные методики также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои травмы словами.
Если пациент может облечь травматические переживания в слова, обсудите травму. Например, избиение родителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я плохой», «Я никчемный», «Я не способен любить» и т. п. Создайте пациенту по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло и что пережитые им чувства означали в действительности. Помогите ему осознать, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего такого не происходит. Пациент должен также осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не было его виной. Затем покажите ему, что травма не разрушила его самооценку. Помогите пациенту исправить искажения в отношении идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.
Позднюю стадию терапии посвятите выработке нового чувства «Я», основанного на реальных достоинствах и недостатках пациента. Помогите ему простить родителей своего детства и оставить их в прошлом, которое он не в силах изменить. Настройте пациента на установление более здоровых отношений с родителями и поддержите эти взаимоотношения. Переключите внимание пациента с симптомов и травматической истории на проблемы внешнего мира, позволяющие ему жить здесь и теперь. Окажите ему поддержку в переживании утраты терапевта при заверении лечения.
Непсихотические депрессии
Легкий депрессивный эпизод диагностируется наличием у пациента
1. Не менее двух из следующих признаков:
а) сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день, в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств;
б) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;
в) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость.
2. Не менее двух (или одного, если присутствуют все три признака критерия 1) из следующих признаков:
а) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;
б) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;
в) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;
е) субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация);
ж) любого рода нарушения сна;
з) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.
В отличие от неврозов для эндогенных депрессий характерным является ощущение бессмысленности собственной жизни, а для инволюционной депрессии – мотивы житейских катастроф, обычно в форме бреда греховности и преследования. Для диагностики эндогенной депрессии (в отличие от реактивной) важно установить наличие соматического синдрома. Развернутым соматический синдром считается, если имеется четыре и более из следующих признаков:
1) отчетливое снижение интересов или потеря удовольствия от обычно приятной деятельности;
1) отчетливое снижение интересов или потеря удовольствия от обычно приятной деятельности;
2) снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность;
3) пробуждение за два и более часа до привычного времени;
4) суточные колебания аффекта;
5) объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация);
6) отчетливое снижение аппетита;
7) потеря веса (свыше 5 % веса тела за истекший месяц);
8) отчетливое снижение либидо.
Дистимия
Дистимия (гр. dys – плохо, thymos – настроение, чувство) – постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее двух лет; в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют, периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель. По крайней мере, при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя или более из следующих признаков:
а) все 8 признаков легкого депрессивного эпизода;
б) слезливость;
в) чувство безнадежности и отчаяния;
г) заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни.
Отечественные авторы включают в понятие дистимии также невротическую депрессию (депрессивный невроз), рассматриваемую как переходный этап от невроза к невротическому развитию, хроническую тревожную депрессию и депрессивное расстройство личности. Описаны два варианта течения невротической депрессии. В обоих случаях вначале отмечаются соматические жалобы (колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта). Затем появляется субдепрессивная симптоматика.
Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности[104] (Лакосина, Трунова, 1994).
От депрессивных реакций адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От психогенной депрессии данное расстройство отличается отсутствием пусковой стрессовой ситуации, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От эндогенной депрессии дистимия отличается парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Кроме того, если эндогенная депрессия реагирует на антидепрессанты, то при дистимии эффективны транквилизаторы.
Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.
Больные охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: «сочувствуют» себе, плачут от жалости к себе, женщины вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью. Отмечаются стойкая гипотония, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (но запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления[105]. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.
В преморбиде больных дистимией обнаруживается невротический склад личности, часто имеются отдельные истерические черты, душевная пустота, творческая фрустрация, повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые проецируются на окружающих. Это индуцирует агрессивно-оборонительное поведение партнера, и он отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии.
Провоцирующими ситуациями могут служить:
● потеря покровительства опекающей фигуры;
● враждебность другого человека;
● изменение социального статуса;
● переезд;
● уход в отпуск;
● нарушение установленного порядка;
● «незаслуженные, обязывающие» подарки и поощрения;
● отступление от собственных правил;
● вынужденные ограничения и запреты;
● превозмогание боли;
● биологические кризы (пубертат[106], климакс);
● менструация и беременность;
● роды и послеродовый период.
Некоторые пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. Чаще дистимия развивается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной особенностями личности больного еще до болезни. Заболевание обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Хотя высказывания пациентов отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. Из-за своих личностных особенностей больные не могут изменить травмирующую ситуацию. У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация, наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания, снижает их трудовые возможности.
Нарастает раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. У больных понижается самооценка, им становится трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.
Возможны эпизоды повышенной активности, например при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершении не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения. При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории. Во многих случаях дистимия переходит в рекуррентное депрессивное расстройство, суть которого в повторяющихся приступах, или в циклотимию с высоким риском суицида. Нередко отмечается компульсивное употребление ПАВ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.