Начиная с 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией нарастанием аффективных расстройств. Появляется тоскливый аффект, который приобретает витальный оттенок с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди; у старших подростков устанавливается типичный суточный ритм. Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями. На фоне дистимии возможно возникновение выраженного депрессивного приступа или в более позднем возрасте – переход в циклотимию.
Пубертатный криз включает перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенная ранимость и бравада, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажда признания и подчеркнутая независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование.
У подростков на фоне специфических подростковых нарушений поведения развиваются следующие варианты депрессий: астенодепрессивный, меланхолический с двигательной заторможенностью, дисфорический, соматизированный и ассоциативно-ускоренный. Психогенные депрессии у подростков протекают с выраженными вегетососудистыми и невротическими проявлениями, невротическим уровнем дезорганизации психической деятельности. На фоне аффективных кризов и колебаний настроения развиваются специфические подростковые нарушения поведения от делинквентных до криминальных.
У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме. Проблемы в поведении в школе и в успеваемости, трудности концентрации внимания, длительное сидение, «уставившись в одну точку». Вялость, пассивность, скука. Реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать. Капризы, отстраненность, слезы тайком. Легко возникающие переживания отверженности. Неясное желание умереть. У старших подростков наблюдается два варианта депрессии: психогенная и эндогенная.
При психогенной депрессии наблюдаются объяснимое снижение настроения; чаще тревожность, чем заторможенность; трудности засыпания, сердцебиение, отсутствие вялости; изменения настроения связаны с реальными ситуациями, отсутствуют колебания настроения в течение дня. Психогенная депрессия обычно связана с кризисом идентичности, но в ряде случаев принимает затяжной характер и переходит в дистимию.
Для эндогенной депрессии характерны следующие признаки: необъяснимая подавленность; заторможенность или ажитация и тревога; вялость, ослабленные реакции на внешние воздействия; изменение настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потерю аппетита и нарушения сна: частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания.
У большинства суицидальных подростков выявляются инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивными и суицидальными. Суицидальность этих подростков основывается на идентификации с матерью, со стороны которой они не получили достаточно любви и привязанности. Поскольку болезненные переживания ребенка не допускаются и не обсуждаются, у него формируется защита от подобных переживаний в форме вытеснения, и он не осознает их.
В подростковом возрасте человек стремится сделать более явной свою эго-идентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола. Диффузия идентичности приводит к ролевому смешению, чувствам сомнения, неуверенности, беззащитности, бесцельности и бесполезности. Актуализируется потребность в принятии и оказывается достаточно сформированной способность обсуждать свой депрессивный фон настроения и свое поведение. На этом фоне возникают эпизоды деперсонализации-дереализации, склонность к психогенным депрессиям и суицидное поведение. Этим объясняется распространенность внезапной манифестации[108] депрессий в полной форме в препубертатном и пубертатном возрасте.
Юношеская депрессия проявляется в следующих формах. При апатической форме пациент начинает отставать в учебе из-за отсутствия интереса и душевных сил. Он не может заставить себя ничем заняться, перестает следить за своим внешним видом, часами сидит в кафе или целый день лежит дома, слушая музыку. Иногда напивается, хулиганит, вступает в случайные половые связи.
Оппозиционная форма характеризуется конфликтами со старшими, особенно с родителями и учителями. Молодой человек бунтует против любых правил и норм, хулиганит, убегает из дома, уходит в криминальный мир. В случаях «тихой» агрессии, когда бунт ограничивается саботажем, упорным деланием «назло», больше выражена аутоагрессия. Наблюдаются самоповреждения и суицидные попытки, алкоголизация и наркотизация, пренебрежение социальными обязанностями, учебой и карьерой.
Аскетическая форма проявляется отказом от интересной профессии, прежних увлечений, собственного развития, любви. Пациент плывет по течению, так как не верит больше в свои возможности и в хорошие перспективы. Он ожидает от будущего одних неприятностей, испытывает отвращение к жизни и самому себе. Его состояние все больше определяется самоотречением и готовностью самоуничтожения.
Лабильная форма выглядит как чередование приступов «хандры», которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, с редкими состояниями подъема. В последнем случае пациент обычно дурачится, бунтует против близких, в поисках приключений убегает из дома. В основе состояния лежит ощущение бессмысленности своей жизни и незначительности собственной личности, которое усиливает характерный для этого возраста комплекс неполноценности и внутренняя агрессивность. Высок риск суицида (Кемпинский, 2002).
Часто причиной юношеской депрессии является одиночество, вызванное пониженной самооценкой, невозможностью вырваться из симбиотической семьи, преодолеть страх интимных отношений.
В инволюции (в 45–60 лет) преобладают затяжные тревожно-ипохондрические депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов). Данное расстройство чаще развивается на фоне хронических неврологических и соматических заболеваний, что приводит к доминированию в клинической картине соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксации. Характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Снижается самооценка, появляются пессимистические представления о собственном будущем, размышления о бессмысленности существования. Развиваются бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, несправедливого обвинения окружающих, преследования, ущерба, обкрадывания, ревности, отравления, а также ипохондрические переживания в структуре нигилистического бреда Котара. Наблюдаются также такие варианты расстройства, как брюзжащая (дисфорическая) и апатическая депрессия. Отмечаются резистентность к терапии и неполный выход из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.
У пожилых в 60–70 лет чаще наблюдаются такие варианты депрессии, как «простая», заторможенная, ипохондрическая, тревожно-ипохондрическая, соматизированная, слезливая, реактивно окрашенная вялоапатическая депрессия. После 70 лет обычно развивается старческая депрессия (брюзжащая, угрюмая) и параноидно окрашенная депрессия. В ряде случаев наблюдается депрессивная псевдодеменция, проявляющаяся в мнестико-интеллектуальных (память, речь, внимание, речь и т. д.) нарушениях, которые проходят по мере обратного развития аффективной фазы.
Особенности психотерапии
Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Госпитализируйте пациента, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д. Чтобы избежать развития психофобии, объясните пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии. Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как пока он испытывает болезненное отвращение к ней, он не может быть объективен.
В начале лечения позвольте пациенту почувствовать себя маленьким, зависимым и беспомощным, освободите его от чрезмерных нагрузок, которые подчеркивают его беспомощность и никчемность. В высказываниях больного обычно много агрессии, направленной на самого себя и способной вызвать у психотерапевта ответную враждебную реакцию в виде требования прекратить это «нытье». Терпеливо выслушивайте монотонно повторяемые самообвинения и опасения пациента, заинтересованно обсуждайте все события его повседневной жизни, ободряйте пациента, указывая на реальные для него возможности. Не оспаривайте его пессимистические идеи – они защищают его от перегрузок. Даже суицидные фантазии, пока они не овладевают пациентом, помогают ему сохранить уверенность, что он сам распоряжается своей жизнью и может прекратить страдания, если они станут невыносимыми, уйдя из жизни.
Пациент, переживающий чувство отчаяния, поверхностное подбадривание воспринимает как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Он не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Психотерапевт может лишь сослаться на свой опыт, что депрессия излечима. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие.
Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.
В случаях неглубокой депрессии стимулируйте дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Эффективен массаж затылка и живота. Поощряйте творческое самовыражение (музицирование, поделки, рисование), когда у больного появится такое желание.
Психоаналитическая терапия
В психоанализе депрессия понимается как переживание утраты. Реактивная депрессия возникает как реакция на утрату, вызванную внешними обстоятельствами, невротическая депрессия – как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом, эндогенная депрессия лишает способности любить. При этом происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины, которое трансформирует агрессию в аутоагрессию. Страстное стремление к поглощению желанного объекта и страх его разрушения символически выражается в чередовании волчьего голода и отказа от пищи.
М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):
● утрата объекта любви;
● формирование реакции на утрату объекта любви;
● интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
● нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта; генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;
● фрагментация и ослабление Эго, возможно – опустошение Эго;
● утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;
● переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.
Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):
● появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;
● разрушение катексированного[109] образа себя и своей идентичности;
● обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;
● углубление конфликта с нереалистичным эго-идеалом и ожиданиями;
● формирование садомазохистской установки и позиции;
● развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;
● снижение общей энергетики личности;
● вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.
К основным депрессивным защитам относятся интроекция, идеализация, девальвация, поворот агрессии против себя, самопожертвование, формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Оцепенение блокирует возможность суицидных действий на период переработки утраты. Депрессивный аффект может служить цели адаптации: младенческий крик о помощи, детский страх наказания, взрослая попытка разжалобить и получить поддержку.
Необходима утонченная эмпатическая связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, необходимы теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
В диагностической стадии уточните, страдает пациент от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.
Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Поддержите пациента в вытеснении интроецированного объекта из Суперэго и восстановлении собственного Суперэго. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецированием ее вовне (в том числе на терапевта).
Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакиванию утраченного объекта. Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, «сепарация»[110] от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.
Поддерживайте у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.
Когнитивная терапия
Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом:
● Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
● Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
● Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.
● Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. Я должен все знать, понимать и предвидеть.
● Я должен быть всегда на пике продуктивности. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.