Женщинам с клиторальным типом оргазма разъясните, что он является таким же полноценным, как вагинальный, и для их удовлетворения нужны предварительные ласки клитора и длительная непрерывная стимуляция его во время коитуса. При этом определенное значение имеют позы, способствующие интенсивному контакту клиторальной области с эрегированным половым членом (в частности, поза наездницы) или позволяющие стимулировать клитор мануально – самой женщине или мужу (с этой целью рекомендуется позиция «мужчина сзади»).
Наступлению вагинального оргазма способствуют ритмичные сокращения мышц тазового дна. Научите женщину идентифицировать функцию этих мышц (во время мочеиспускания широко развести ноги и выпускать мочу небольшими порциями), а затем тренировать их без мочеиспускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в дальнейшем – и соответствующие сексуальные представления. Для перехода от клиторального оргазма к вагинальному используйте прием «мост», предполагающий стимуляцию клитора (женщиной, мужчиной или вибратором), когда эрегированный член находится во влагалище. Перед появлением клиторального оргазма мужчина начинает фрикции и завершает половой акт. Формируется рефлекторная связь между ощущениями клитора перед оргазмом и фрикциями, которые в последующем сами «запускают» оргазм. Эффективность упражнения повышается использованием приема «стоп – старт» (см. ниже), ликвидирующего тревожное ожидание неудачи.
В гипнозе эффективны следующие формулы внушения: «Близость обнаженного мужского тела вызывает в вас желание активных обоюдных ласк. Предварительные ласки быстро взывают у вас набухание сосков, влагалище становится теплым, мягким, влажным от возбуждения. Ваше возбуждение во время ласк нарастает, вы жаждете мужчину всем своим телом, ваше тело отзывается на каждую его ласку возбуждением. Ваше влагалище готово принять его половой член, оно сокращается в такт движениям полового члена, автоматически реагирует так, чтобы вы достигли максимального удовлетворения. К концу полового акта, через несколько минут активных взаимных движений у вас нарастает тепло внизу живота. Во время разрядки тепло приятной волной разливается по всему телу, а внизу остается приятное расслабление и легкость. Вы вполне возбудимая женщина, рядом с мужчиной вы чувствуете сексуальное желание и готовы достигнуть полного удовлетворения».
Вагинизм – непроизвольное судорожное сжатие наружной трети влагалища при попытке введения полового члена. Спазм влагалищных мышц не поддается произвольному контролю. Каждая попытка полового сношения ведет к генерализованной тревоге и попыткам воспрепятствовать введению члена, в том числе за счет спазмов приводящих мышц бедра. Некоторые женщины с этим расстройством способны к возбуждению и достижению оргазма при стимуляции клитора. К вагинизму может привести интенсивная сексофобия (например, после изнасилования). Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получившие пуританское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной, – обычно это пассивные и зависимые личности со слабой эрекцией и преждевременным семяизвержением в преддверии влагалища. Среди пациенток, страдающих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с конверсионными расстройствами.
Примените систематическую десенсибилизацию с использованием в качестве фобогенного стимула объектов все большего диаметра. Женщина вначале вставляет кончик пальца во влагалище в одиночку, наблюдая при этом в зеркало и контролируя внутренние ощущения, возникающие при этом. Эти ощущения и связанные с ними чувства, фантазии и сновидения и анализируются затем совместно с психотерапевтом. Постепенно пациентка оказывается способной ввести во влагалище весь палец, затем два пальца, затем в той же последовательности она проделывает указанные процедуры с помощью пальцев мужа. Наконец, с согласия пациентки и под ее контролем муж осуществляет введение смазанного эрегированного члена. Вначале он оставляет его во влагалище без движения на несколько минут, затем извлекает, а при повторных введениях осуществляет нежные замедленные фрикции. Женщина реагирует ответными движениями, сосредоточиваясь на приятных ощущениях. После совершения коитуса обычно наблюдается резкое ослабление тревоги.
Диспарейния (гр. parenous – сожитель) заключается в появлении болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при глубоком его введении и неспособности пациентки участвовать в половой жизни в соответствии со своим желанием. Женщина может жаловаться на резкую боль даже при легком прикосновении к наружным половым органам, но если прикоснуться к ее гениталиям неожиданно, она соглашается, что ей не больно, а страшно. Болезненность в начале полового акта нередко связана с чрезмерной стыдливостью, боязнью мужских половых органов и страхом проникновения, вызывающим сужение входа во влагалище. Гениталгия развивается обычно после болезненной дефлорации, насилия или стремительного полового акта без прелюдии, полового акта при наличии гинекологической патологии и т. п.
У возбудимых женщин часто после полового акта без оргазма возникают боли внизу живота из-за сохраняющегося переполнения кровью половых органов и малого таза. Неразрядившееся напряжение вызывает головную боль, бессонницу, раздражительность. Повторение половых актов, не завершающихся оргазмом, приводит у них к развитию невротических расстройств и конфликту с партнером. В некоторых случаях указанная реакция соматизируется, в результате тормозится выделение смазки, возникают неприятные ощущения и боли при коитусе из-за сухости половых органов. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями и используются для перенесения своих негативных чувств на партнера.
Для истерических диспарейний характерны различные боли – ноющие, режущие, стреляющие, колющие, «как мечом пронизывающие тело», а также ощущения ползания мурашек, зуда. Локализуются боли чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже – в области наружных половых органов. Появляются обычно в связи с половым актом и могут сочетаться с чувством тошноты, «замиранием всего тела», стонами и экспрессивными движениями. Подобные состояния чаще наблюдаются у молодых демонстративных внушаемых женщин, которые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипулируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увеличивают период предварительных ласк, стремясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной сфере.
Эффективным способом лечения коитофобии, вагинизма и диспарейнии является систематическая десенсибилизация. Составьте иерархию фобогенных ситуаций от максимально до минимально выраженной: половой акт, введение члена, раздвигание ног, стимуляция клитора, петтинг, красноречивый взгляд, ласки груди, раздевание, объятия и поцелуи, вхождение в ванную комнату, ванная комната, эротические намеки. Затем обучите пациентку мышечной релаксации по Джекобсону, чтобы она в состоянии расслабления представляла себе ситуации, начиная с низа иерархии.
Уровень испытываемой во время упражнения тревоги должен быть достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция изменяется на нейтральную, затем с помощью внушения и самовнушения – на позитивную. Это упражнение пациентка делает сначала вместе с терапевтом, затем она повторяет его самостоятельно и, наконец, вместе с партнером. После того как пациентка сможет участвовать в очередной ситуации, не испытывая при этом страха, переходите к следующей.
Психосексуальные дисфункции у мужчин
Слабость эрекции – это, как правило, психогенное расстройство. О преимущественно функциональном характере нарушения свидетельствует возникновение эрекции во сне и при утреннем пробуждении, при мастурбации и перед половым актом, а также связь нарушения эрекции только с определенной женщиной или определенными ситуациями. У молодых, особенно неженатых мужчин, эрекция может быть угнетена неуверенностью и другими эмоциями, сопровождающими сексуальную ситуацию. С возрастом эрекция слабеет, что может вызвать беспокойство у мужчины, а у жены – недовольство и подозрение в супружеской измене. Угнетение эрекции может быть связано также с утомлением, алкоголизацией, неврозом и депрессией, некоторыми лекарствами.
Нарушения потенции чаще возникают у акцентуированных или психопатических личностей, имеющих затруднения в социальных и эмоциональных контактах. Недостаточная эрекция глубоко нарушает у них чувство уверенности и нередко приводит к супружеским конфликтам, разводам, неврозам, алкоголизму, реактивной депрессии и самоубийству. Ослабление эрекции так сильно удручает таких мужчин в связи с тем, что мужественность и потенцию в половой сфере они оценивают прежде всего выраженностью и продолжительностью эрекции, легкостью ее возникновения и «помехоустойчивостью». Для снятия обвинения в этом отношении и из-за низкого уровня рефлексии многие пациенты ищут органические основы этого расстройства. Пациенты, опасающиеся, что у них полностью исчезла эрекция из-за органических причин, могут убедиться в наличии ночных эрекций с помощью склеенной полоски туалетной бумаги, обернутой перед сном вокруг полового члена.
Научите пациента введению недостаточно напряженного полового члена во влагалище мануально. Это делается в гинекологическом положении женщины (лежа на спине с широко разведенными ногами). Кровенаполнение головки полового члена осуществляется с помощью руки, «выжимающей» кровь из ствола пениса в головку, и сопровождается парадоксальным внушением «Хочу, чтобы половой член остался ненапряженным» и сосредоточенностью на приятных ощущениях, возникающих при контакте головки полового члена с влагалищем. При этом снижается значимость эрекции, повышается доверительность партнеров, их взаимное половое влечение, возникает сексуальное возбуждение с нормальной эрекцией полового члена.
Пациентам с тревожным ожиданием неудачи посоветуйте ограничить сексуальную активность проведением петтинга, это снимет с них чувство ответственности за обязательную стимуляцию влагалища половым членом и изменит фаллоцентрическую модель сексуального поведения на более широкую гедонистическую. Используйте систематическую десенсибилизацию, когда пациент вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повторяется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. Продолжительность сеанса – до получаса; он может проводиться и в группе, и в гипнозе с купированием возникающего страха терапевтическим внушением, и с доброжелательно настроенной сексуальной партнершей (в последнем случае страх тормозится не расслаблением, а половым возбуждением).
Для выработки адекватного отношения к ощущениям потери и восстановления эрекции примените прием «сжатие». Когда у мужчины появляется эрекция, женщина сжимает пенис под головкой достаточно сильно и надолго, чтобы эрекция рефлекторно уменьшилась наполовину. После нескольких нежных прикосновений эрекция восстанавливается. 5–6 повторений этого упражнения может оказаться достаточно, чтобы преодолеть страх потери потенции.
Учтите, что у некоторых мужчин эрекция легче возникает, когда они в одежде; используются утренняя эрекция, смазка вазелином, мануальная или оральная мастурбация. В это время рекомендуйте вызывать у себя живые эротические фантазии, отвлекающие от навязчивого тревожного самоконтроля. Открытое обсуждение подобных фантазий может вызвать у мужчины чувство вины за символическую измену, а у женщины – чувство ревности. В таком случае повысьте самооценку с помощью глубинной психотерапии.
При преждевременной эякуляции ослабьте страх, сопровождающий генитальную реакцию, и проведите тренировку переносимости высокого уровня возбуждения без эякуляции. Используйте описанную выше технику «сжатия», а также прием «стоп – старт», который заключается в следующем. Супруги поводят предварительные ласки, пока у мужа не возникнет эрекция. После этого он ложится на спину, закрывает глаза и расслабляется, а жена мастурбирует его. Почувствовав приближение оргазма, муж останавливает жену, дожидается ослабления позыва к эякуляции и повторяет процедуру четыре раза; в последний раз он эякулирует. После двух успешных попыток супруги повторяют упражнение с использованием вазелина для усиления приятных ощущений и возбуждения. После 3–4 успешных попыток с вазелином упражнение совершается в процессе коитуса. Женщина занимает положение сверху, мужчина направляет ее движения руками, трижды останавливая при приближении оргазма; на 4-й раз он совершает фрикции и эякулирует. Затем проводятся 3–4 упражнения в этой позиции с активными фрикциями мужчины и его остановками перед эякуляцией. По мере успешного овладения мужчиной самоконтролем пара может перейти к выполнению упражнения в позиции «на боку» и, наконец, в положении «мужчина сверху».
В этом упражнении мужчине предлагается роль «получателя удовольствий», что может обострить у него страх отвержения и/или чувство вины за свой эгоизм. Проработка этих чувств и стоящих за ними половых установок способствует эффективности лечения, однако у мужчины может появиться защитная реакция на улучшение функции, если преждевременная эякуляция была единственным способом бегства от доминирующей, напоминающей мать женщины. Учитываются также реакции сопротивления у жены, которой может не понравиться роль «гейши» или которая при улучшении сексуальных функций у мужа вынуждена отказаться от роли жертвы, не может контролировать его поведение и опасается, что он уйдет к более привлекательной женщине.
Объясните пациенту, что при прерванном половом акте мужчина боится потерять контроль над эякуляцией, сосредоточивает внимание на соответствующих ощущениях и этим невольно приближает семяизвержение. Посоветуйте пациенту применять презервативы для снижения остроты ощущений, использовать активную позицию женщины при пассивном расслаблении мужчины, чаще совершать половые акты, переключать внимание в начале коитуса на несексуальные раздражители и делать перерывы во фрикциях для продления полового акта. Включите эту информацию в гипносуггестивное моделирование и закрепите с помощью формул самовнушений в процессе аутотренинга. Определенное значение имеют библио– и видеотерапия.
Замедленная эякуляция, когда для наступления эякуляции необходимо все больше увеличивать число фрикций, обычно связана с возрастом мужчины; при некоторых половых актах, особенно частых, эякуляция не наступает вовсе. При астенической эякуляции семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает, принося лишь ощущение облегчения, но не удовольствия. Алкоголизм притупляет чувствительность, что приводит к чрезмерной задержке эякуляции, таким же эффектом обладает сонапакс и антидепрессанты. Иногда расстройство возникает лишь при сексуальном контакте с одной определенной партнершей. В большинстве случаев мужчина может добиться эякуляции с помощью мануальной или оральной стимуляции партнершей, а также используя мастурбацию в ее присутствии или в уединении.
Мужчина, неуверенный в своей способности удовлетворить женщину, нередко использует в качестве защиты излишнюю заботу о своей партнерше. Затягивание полового акта может быть связано и с женоненавистничеством, в основе которого лежит страх зависимости. В этом случае столкните мужчину с его враждебными чувствами, помогите ему признать их и принять без чувства вины. Секс-терапию направьте на адаптацию эякуляционного рефлекса к ситуации коитуса. Примерная цель процедур: мастурбация в одиночку с использованием эротических фантазий до наступления оргазма; то же с женой, находящейся в соседнем помещении; то же в одной комнате с женой; затем используйте прием «мужской мост». Жена мастурбирует мужа до предвестников наступления оргазма, затем он вводит половой член во влагалище и совершает фрикции, а жена продолжает мануальную стимуляцию пениса (в определенных позах). Перед эякуляцией муж просит жену убрать руку и делает еще несколько фрикций, приводящих к наступлению оргазма. Чтобы усилить стимуляцию, посоветуйте женщине плотно сжать ноги.
Эякуляция – это плевок мужчины в душу женщины.
Неизвестная феминисткаОсобенности терапии сексуальных дисфункций
Опросник к психосексуальным расстройствам
● Бывает ли у вас ощущение, что вы «не достигаете цели», «промахиваетесь», что вы «хилая», «замкнутая»?
● Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Какие?
● Как вы оцениваете следующие высказывания: «Религия (мировоззрение), которой я придерживаюсь, очень высоко ценит верность в сексуальных отношениях»; «Я принимаю уникальность моего партнера, которая проявляется в его качествах и способностях»; «Я боюсь потерять себя, потерять контроль над собой»; «Мои сексуальные проблемы вызывают во мне ощущение неполноценности».