Кошмары. Пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливается бодрствующее состояние и все виды ориентировки. Комплекс нарушения сна и переживания сновидений причиняют пациенту отчетливое субъективное страдание.
Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений, пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные. Кошмары – это искаженные, замаскированные и сконцентрированные выражения бессознательных желаний спящего, включая запретные сексуальные (фр. coucher – спать, mere – мать, maratre – злая мачеха).
Снохождение (сомнамбулизм) предполагает наличие повторяющихся (два раза и более) эпизодов, в которых пациент покидает постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные двигательные акты. Во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усилия окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить. При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется. Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки.
Пациент может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома, иногда произносит малопонятные слова и фразы. Через несколько минут он возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности); эпизод забывается. Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия могут отражать содержание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает лишь один эпизод. От истерического сумеречного состояния сознания отличается невозможностью вступить с пациентом в контакт.
Снохождение чаще наблюдается у мальчиков, обычно проходит с возрастом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Целью инфантильного снохождения может служить родительская кровать, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от соблазнов и страхов. Кроме того, мотивом сомнамбулизма может быть скрытая склонность к побегам из дома. Внезапное наступление среди бодрствования сноподобного состояния, приступов усталости и резкого падения тонуса может символизировать оргазм, а также означать поворот агрессии на себя с целью ее блокировки.
Во избежание травм следует установить решетки на окна. Организуйте для ребенка более щадящий режим, обеспечьте ему теплое отношение близких, помогите в отреагировании психотравмы. Нередко выявляется, что ребенок спит между родителями, разделяя их. В этих случаях симптом может выполнять роль семейной защиты от сексофобии, которую следует вскрыть и проработать в процессе супружеской, а при необходимости – и секс-терапии.
З. Фрейд (2008) понимает фобию сна как страх перед бессознательными желаниями, которые могут возникнуть во сне. Таким соблазном может выступать оживление первичной сцены – полового акта между родителями, которые считали ребенка спящим. Поскольку во время сна утрачивается контроль двигательной сферы, сексуальные искушения становятся особенно опасными; сопротивление им может принять форму страха перед мастурбацией или поллюцией. Кроме того, возникает страх инцеста и кастрации, которую невозможно избежать вследствие обездвиженности. В случае неудачного вытеснения этих желаний и страхов с помощью сновидений последние становятся кошмарами и фобия сна приобретает форму фобии сновидений, также мешающей засыпанию.
Кроме того, во время засыпания происходит регресс к орально-рецептивной фазе, ассоциирующейся с магическим ожиданием, что кто-то придет и избавит от напряжения. При этом возникает страх наказания за свои домогательства помощи и опасение потерять контроль за ситуацией, приводящее к окончательному отказу от сна.
Снотворные и транквилизаторы с гипнотическим действием назначаются на 1–2 недели из-за опасности развития лекарственной зависимости. У многих больных снотворные только облегчают мучительное времяпровождение без сна, а при их отмене надо быть готовым к кратковременному возврату симптомов. Имейте в виду, что применение транквилизаторов может привести к появлению побочных действий, усугубляющих вегетативные расстройства с ощущением телесного дискомфорта (вялость, сонливость по утрам, гипотензия, мышечная слабость, нарушение координации движений).
Лекарства следует принимать за 20–30 минут до сна, после чего прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Таким образом, вместо рефлекса «таблетка – сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух – сон». Некоторым пациентам удается спокойно спать до утра, приготовив «на всякий случай» таблетку на прикроватной тумбочке; затем они все чаще «забывают» ее положить.
Период приема лекарств и облегчения состояния используйте для налаживания гигиены сна и начала курса психотерапии. Затрудненное засыпание довольно легко устраняется внушением в гипнозе. Формулы внушения пациенты могут использовать для самовнушения. Это обеспечивает им уверенность в своей способности контролировать засыпание и купирует тревожное ожидание бессонницы.
Образец сеанса гипнотерапии
«Сейчас вы успокаиваетесь и расслабляетесь. Спокойно расслабляется все тело. Расслабляется лицо. Становится расслабленным, безмятежным. Полностью расслабляется шея. Дышится и глотается незаметно, спокойно. Голова лежит совершенно спокойно. Ей удобно, уютно. Голова освобождается от всего мешающего, от напряжения и забот, отдыхает, успокаивается. Когда вы отдыхаете, расслабляетесь так, руки становятся ленивыми, усталыми. Отдыхают, расслабляются полностью. Руки сейчас неподвижные, бессильные, как плети. Лень шевелить ими. Ноги сейчас такие же усталые, неподвижные, как и руки. Отдыхают, расслабляются полностью. Лежать удобно, уютно. Тело расслабляется полностью, от головы до самых пят. Тело погружается в уютную безмятежную дремоту. Пропитывается густым, глубоким теплом. Тело освобождается от остатков напряжения, от всего мешающего. Приятная глубокая дремота разливается по всему телу. И эта дремота сама собой становится все приятнее и глубже. Дыхание становится все спокойнее, незаметнее. Как дыхание человека, который все глубже погружается в состояние полного физического и душевного покоя. Сердце работает незаметно, спокойно. На душе все спокойнее, все легче. Чувствуете себя в уютном, укромном месте. В полной безопасности. Вдали от всех волнений, забот. Мягкий, теплый туман укутывает все тело, как просторное покрывало. Лежать удобно, уютно. Отдыхайте…
Когда вы отдыхаете, расслабляетесь так, тело превращается в мягкий, теплый, зыбкий туман. Расплывается в тумане. Становится приятно бесчувственным, невесомым. Как ватное, как чужое. Перестаете чувствовать свое тело. Посторонние звуки безразличны. Они доходят как сквозь вату. Посторонние звуки легко оставлять без внимания. Мой голос все больше успокаивает, убаюкивает. Каждое слово углубляет сонно. Сон углубляется сам. Засыпайте… Когда вы расслабляетесь, засыпаете так, вся усталость, незаметно скопившаяся до этого, огромной приятной тяжестью наваливается на вас, и вы незаметно, спокойно погружаетесь в уютную, безмятежную дремоту, которая все углубляется и углубляется. В это время легко оставлять без внимания любые звуки. Любые ощущения, любые мыслит. Все минувшие впечатления становятся далекими, безразличными, чужими. Все предстоящие заботы откладываются на потом, на свежую голову. И когда вы так спокойно, беззаботно, безмятежно относитесь ко всему, в том числе и ко сну, сон приходит сам, как это дано вам природой, легко и незаметно. До самого пробуждения сон остается спокойным, глубоким. Любые случайные помехи для сна безразличны, их легко оставлять без внимания. Когда вы засыпаете так, в голове приятный туман вытесняет мысли. Мысли путаются, расплываются в тумане. Перестаете вслушиваться и вдумываться в мои слова. Лень шевелиться, думать. Слова лечения сами собой, безо всяких усилий проникают в память, улучшают настроение и самочувствие. Слова лечения улучшают работоспособность и ночной сон.
Сейчас вы легко можете почувствовать себя так, как будто задремали, забылись на свежем воздухе, в уютном, укромном месте. Дышите чистым, свежим, приятно прохладным воздухом. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Такое сонное дыхание успокаивает, убаюкивает вас. С каждым выдохом дремота нарастает. Когда вы наслаждаетесь этой дремотой, на душе становится совсем тихо и легко. Отдыхайте. Каждая минута этого состояния очень приятна и полезна для вас. Через несколько минут я снова заговорю с вами. К этому времени гипнотический сон станет еще глубже. Лечебные внушения будут восприниматься и действовать еще лучше. И тогда я дам вам следующее внушение, которое вам легко будет выполнить. Отдыхайте, наслаждайтесь этим приятным состоянием полного физического и душевного покоя. Засыпайте еще спокойнее и еще глубже. Сейчас вы слышите мой голос и продолжаете засыпать все глубже и глубже. Чувствуете, как неодолимая сонливость охватила все тело. Лень сопротивляться сну, лень шевелиться, думать. Все больше хочется спать… спать… спать…
Засыпайте, и пусть вам представится или приснится что-нибудь очень приятное, ободряющее, обнадеживающее. В этом сновидении или фантазии вы сможете почувствовать себя спокойным, уверенным, жизнерадостным человеком, довольным собой и своей жизнью. В это время ваш сон станет совсем глубоким. И как бы глубоко вы ни заснули, вам легко будет понимать и выполнять мои внушения. Через несколько минут я снова заговорю с вами, а сейчас сон углубляется сам. Спать… спать… спать… Сейчас вы спите глубоким лечебным сном. Только мой голос звучит для вас, остальные звуки безразличны, незаметны. Вам легко выполнять мои внушения. Легко чувствовать все то, о чем я говорю. Сейчас вы легко сможете почувствовать себя очень легким, невесомым. Как птица, выпущенная из клетки, которая взмывает на своих сильных крыльях высоко в небо и наслаждается полной свободой, всей мерой счастья, отпущенного ей жизнью…
Сейчас вы находитесь в состоянии гипнотического сна, когда мои лечебные внушения действуют особенно сильно. Они прочно закрепляются в самой глубине вашей памяти, в нужный момент срабатывают автоматически. Дома, когда вы ложитесь в постель для сна, как только голова касается подушки, на вас наваливается огромная усталость, в голове появляется туман, вытесняет все мысли, и вы погружаетесь в такой же приятный глубокий сон, как сейчас. Сон до самого утра остается спокойным, безмятежным, с приятными сновидениями, которые успокаивают, углубляют сон. Утром просыпаетесь свежим, бодрым, хорошо отдохнувшим, жизнерадостным и уверенным, как проснетесь сейчас».
Нервная анорексия и булимия
Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи проявляется чаще у детей, между первыми признаками расстройства и полной клинической картиной может пройти более или менее длительный период. Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья.
Нервная анорексия (гр. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Диагностическими критериями являются: дефицит веса больше 15 % от нормального; избегание пищевых продуктов, «вызывающих полноту»; постоянный сильный страх прибавки в весе и восприятие себя слишком полным человеком; аменорея у половозрелых женщин и снижение либидо и потенции у мужчин.
Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.). 1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.
2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.
При вомитофобическом (лат. vomitus – рвота) варианте нервной анорексии похудание не сопровождается выраженным страхом полноты или аменореей. В детстве родители перекармливали ребенка, у него часто бывали срыгивание и рвота; в последующем у них сохранялась повышенная рвотная готовность. Непосредственно перед заболеванием наблюдалось психотравмирующая ситуация, на которую больные реагировали длительным приступом неукротимой рвоты. Во время этого приступа больные испытывают отчаяние и страх смерти и госпитализируются в терапевтическое отделение.
После выписки из больницы отмечается снижение аппетита, тоскливо-тревожное настроение, возникает навязчивый страх повторения рвоты. Больному кажется, что окружающие по выражению его лица догадываются, что он может испачкать их рвотными массами. Больные отказываются от поездок в общественном транспорте, прекращают работать, так как в публичных местах у них возникают панические атаки. Они стараются не есть перед волнующими ситуациями, сокращают прием пищи, в результате чего худеют, быстро устают, плохо спят, становятся подавленными и раздражительными. В связи с ипохондрическими опасениями по поводу снижения массы тела больные постоянно ищут помощи у врачей, настойчиво обследуются (Марилов, 2004).
Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющим родителей, готовым сотрудничать с терапевтом. Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и тем более – психосексуальной основы расстройства. Методом выбора является длительное (не менее девяти месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.
Что делать. Поведенческую терапию направьте на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, изменение взаимоотношений с родителями. В процессе лечения последовательно решайте следующие задачи. Обсуждайте диету, страхи, межличностные проблемы, дайте указания по самоконтролю. Заключите терапевтический договор об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими, а также об увеличении массы тела (по 500 г за неделю, до 50 кг) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
Проведите тренинг пищевого поведения в виде приема жидкой пищи 3–6 раз в день из расчета 2000–2500 калорий в сутки, при необходимости используйте зонд или внутривенное введение питательных растворов. Персонал должен присутствовать во время приема пищи и 2 часа после еды во избежание рвоты. Проведите тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела. Поощряйте адекватное пищевое поведение: при очередном повышении веса тела на 100 г отмените постельный режим, разрешите еду в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п. При отсутствии позитивных сдвигов восстановите постельный режим и изолируйте от других больных. Обсуждайте записи самонаблюдения индивидуально и в группе с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.
При выраженной тенденции к хроническому течению болезни проведите когнитивную терапию, фокусированную на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Научите пациента более четко воспринимать и регистрировать его мысли. Помогите ему осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления:
● худые здоровее толстых, аскетизм обостряет ум;
● физическую слабость надо преодолевать закалкой;
● растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.
Одновременно корригируйте когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если больная говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», спросите ее, действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными? Идет ли при этом речь о прямой зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее? Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды? Употребляя слова «интересная», «желанная» или «удачливая», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?