Помимо взаимоотношений между врачом и больным следует помнить, что врач является образцом и примером для среднего медицинского персонала. Характер взаимоотношений врача с больными воздействует и на медицинских сестер. Грамотный доктор, осознающий это, имеет в своем арсенале важнейшее средство психологического воздействия на них.
Психологические составляющие взаимоотношений между сестрой и больным
Медицинская сестра практически любого лечебно-профилактического учреждения часто жалуется на усталость и чрезмерную занятость. Следует понимать, что в большинстве случаев усталость и перегруженность определяются не количеством выполненных сестринских манипуляций, а эмоционально-психологической перегрузкой среднего медицинского работника. Сестре в течение рабочего дня приходится сталкиваться с большим количеством споров, недоразумений, претензий больных, часто необоснованных. В конце рабочего дня даже культурная, грамотная, исполнительная медицинская сестра может получить замечание, так как больные жаловались на нее, хотя порой их претензии необоснованы и невыполнимы, а причинами претензий являются их нетерпеливость и беспокойство. Основным психологическим аспектом деятельности медицинской сестры является налаживание контакта с больным. Происходит все это наряду с огромным объемом медицинских манипуляций, являющихся основной ее работой. В связи с такими объемами работы выполнение сестрой своих обязанностей часто носит механический характер, доводится до автоматизма. В подобных случаях происходит обезличивание деятельности, хотя сами по себе манипуляции выполняются безупречно, но о больном, его чувствах и переживаниях забыли, и отношения складываются формальные, официальные. Большинство жалоб пациентов порождается именно из-за таких отношений, несмотря на то, что медицинская сестра безупречно выполнила манипуляции. Во время амбулаторного приема врач только перечисляет назначаемые диагностические и лечебные манипуляции, обосновывает их необходимость, а уже медицинская сестра объясняет особенности их проведения, характер и необходимость подготовки и даже проводит часть назначенных врачом процедур. Больные, находящиеся на стационарном лечении, еще больше времени проводят в непосредственном контакте с медицинской сестрой. Если не возникает чрезвычайных ситуаций, то контакт врача с больным ограничивается временем обхода, все остальное время дня больной предоставлен общению с медицинской сестрой. Таким образом, помимо профессиональных знаний в области медицины, сестра должна иметь и психологическую подготовку. Физический уход за больным, осуществляемый медицинскими сестрами, является основным связующим звеном, на котором строится психологический контакт с сестрами. Напрашивается аналогия этих взаимоотношений и отношений между матерью и ребенком, за которым она поначалу просто физически ухаживает, а затем между ними формируется прочная духовная связь. Забота, внимание и сопереживание являются основными качествами в работе сестры, которая должна помнить, что больной человек прежде всего стремится освободиться от болезни и ищет в окружающих именно эти качества. Поддержка, оказываемая больному медицинской сестрой, проявляется не только в делах, но и в словах, жестах, всем стиле работы с больным. Одинаково большое значение имеют сказанные слова и их эмоциональная окраска, при этом необходимо учитывать интеллектуальный уровень больного, характер темперамента и другие индивидуальные особенности личности, не менее важен факт сочувствия переживаниям пациента. В идеальном варианте сестра должна практически вжиться в переживания пациента, суметь поставить себя на его место. Столь же важно, как и в работе врача, сестре уметь выслушать больного. Общеизвестна поговорка: «Слово – серебро, молчание – золото». В процессе выслушивания больного роль медицинской сестры несколько отличается от роли врача: сестра должна проявлять интерес, демонстрировать реакцию на услышанное, расположиться поближе к больному, принять доверительную позу. Прямой, открытый, доброжелательный взгляд, посадка на краю стула, открытые ладони, наклон туловища вперед – вот лишь немногие характерные признаки человека, готового к внимательному заинтересованному выслушиванию.
Имеют значение и характер реакции на рассказ пациента: вовремя вставленное слово, кивок головы, доверительная улыбка, заинтересованный вопрос или дополнение к повествованию. В отличие от врача, больной не ждет от сестры разрешения своих проблем, в ней он прежде всего видит внимательного слушателя, которому можно излить душу. Если беседу удалось направить в нужное русло, больной быстрее успокаивается и адаптируется к предстоящим процессам обследования и лечения. Сестра должна быть очень внимательна, отвечая на вопросы, и четко представлять себе, в каком случае необходимо корректно переадресовать вопрос врачу. Немало трудностей вызывает и обсуждение личных дел больного, которыми он с радостью готов поделиться и ждет от медицинского работника такой же откровенности. Он может с удовольствием демонстрировать фотографии близких родственников, «случайно» оказавшиеся при нем, и обижаться, если сестра не проявляет такой же готовности к откровенности. Несмотря на это, сестра не должна забывать, что все это не относится к сфере ее прямых обязанностей, но и отказ больному в откровенных беседах не должен быть резким, обидным, унижающим личность и достоинство. Продуктивнее всего научиться беседовать на легкие отвлеченные темы: о спорте, погоде, проведенном отпуске, о последних событиях в городе. Установившуюся связь между пациентом и сестрой необходимо рассматривать как нечто лабильное, развивающееся. Помимо особенностей личности больного на процесс взаимодействия немало влияют особенности личности сестры. Повседневная практика свидетельствует о том, что профессиональные качества медицинского работника среднего звена играют одинаково важную роль наряду с его способностями достигнуть необходимого контакта с больным. Многие жалобы пациентов, если не большинство из них, связаны не с процессом диагностики и лечения, а с отношением к этому процессу и поведению медицинского персонала. Медицинских сестер можно разделить на несколько типов.
1. Сестра-рутинер. Медицинский работник этого типа скрупулезно, порой механически выполняет все предписания и распоряжения врачей, качество такого выполнения весьма высоко. Но такая медицинская сестра не видит самого больного, его личность, не демонстрирует и не испытывает сопереживания, действует обезличенно.
2. Сестра-актриса, играющая заученную роль. Такая сестра выработала для себя определенный идеал, к которому считает нужным стремиться. На этом пути ее поведение часто становится наигранным, неискренним, искусственным.
3. Нервозная сестра. Об этом типе медицинской сестры следует говорить лишь в том случае, если нервозность отражается на работе. Результатом деятельности такого типа нервной системы могут стать вспыльчивость, грубость, раздражительность. Нервозность, тревожность могут проявляться и в форме ипохондрии, боязни заражения какими-либо инфекционными заболеваниями или поисками у себя симптомов каких-либо тяжелых неизлечимых недугов.
4. Медицинская сестра, являющаяся сильной, иногда мужеподобной личностью. Такой тип медицинских сестер достаточно широко распространен в медицинской практике. Такую сестру отличают любовь к строгому порядку, неукоснительному соблюдению всех требований без исключения, настойчивость, напористость, решительность. В большинстве случаев эти сестры обладают хорошими организаторскими способностями, но иногда страдают от прямолинейности и недостатка гибкости, в крайних случаях бывают грубы и агрессивны.
5. Материнский тип медицинской сестры. Она характеризуется максимальной, иногда чрезмерной заботливостью и состраданием к больным. Такая сестра все делает тихо, с улыбкой, без суеты, но все успевает не хуже других. В своей работе она находит свое главное жизненное призвание – заботу и помощь ближнему. Медицинская сестра такого типа иногда страдает от собственной доброты и безотказности, которой пользуются пациенты.
6. Достаточно редко распространен тип сестер-специалистов. Они находят свое призвание в одной узкой области медицины, успешно совершенствуются в ней и не интересуются ничем другим.
Все этапы установления взаимоотношений между сестрой и больным условно можно поделить на три части.
На начальном этапе происходит ознакомление с особенностями личностей сестры и больного, выяснение отношения больного к своей болезни, особенностей лечебного учреждения, особенностей отношения сестры к своей работе и больным вообще. Установлению продуктивного контакта на начальной стадии могут мешать сложившиеся предрассудки, предубеждения, опыт отрицательных эмоций обоих участников этого процесса. На этапе самого процесса лечения мы видим уже сложившиеся взаимоотношения и их положительное или отрицательное влияние на процесс лечения. Особенно важно позитивное влияние при недостаточно успешном или затяжном процессе лечения. На завершающем этапе лечения важна подготовка больного к дальнейшему существованию без медицинского вмешательства. Пациент должен получить подробные, конкретные, исчерпывающие рекомендации по дальнейшему образу жизни, приему медикаментов в случае необходимости, правильной диете и режиму питания.
6. Достаточно редко распространен тип сестер-специалистов. Они находят свое призвание в одной узкой области медицины, успешно совершенствуются в ней и не интересуются ничем другим.
Все этапы установления взаимоотношений между сестрой и больным условно можно поделить на три части.
На начальном этапе происходит ознакомление с особенностями личностей сестры и больного, выяснение отношения больного к своей болезни, особенностей лечебного учреждения, особенностей отношения сестры к своей работе и больным вообще. Установлению продуктивного контакта на начальной стадии могут мешать сложившиеся предрассудки, предубеждения, опыт отрицательных эмоций обоих участников этого процесса. На этапе самого процесса лечения мы видим уже сложившиеся взаимоотношения и их положительное или отрицательное влияние на процесс лечения. Особенно важно позитивное влияние при недостаточно успешном или затяжном процессе лечения. На завершающем этапе лечения важна подготовка больного к дальнейшему существованию без медицинского вмешательства. Пациент должен получить подробные, конкретные, исчерпывающие рекомендации по дальнейшему образу жизни, приему медикаментов в случае необходимости, правильной диете и режиму питания.
Психологические составляющие тройственного союза: врач-сестра-больной
Основой работы любого лечебного учреждения является этот тройственный союз. Выше были описаны этапы взаимодействия больного – врача и сестры – врача. В этом тройственном союзе руководителем, естественно, является врач как лицо более опытное и несущее большую ответственность. Многое зависит от правильного выбора врачом стиля руководства. Наиболее распространенным и, вероятно, эффективным является дружеско-товарищеский, т. е. настроенный на сотрудничество и взаимоуважение. Он возможен при творческом подходе к работе обоих медицинских работников. В этом случае сестра, являясь постоянным связующим звеном между пациентом и врачом, способствует установлению режима сотрудничества, создавая врачу определенный имидж, исходя из его личностных и профессиональных особенностей. Врач, в свою очередь, должен всячески поддерживать сестру, ни в коем случае не критиковать ее в присутствии больного, даже если абсолютно уверен в ее ошибке или неправоте. Больные должны ощущать на каждом этапе своего контакта с лечебным учреждением единообразие требований всего медицинского персонала. Разногласия, возникающие в процессе работы между врачом и сестрой, не должны быть известны больным. Все они должны разрешаться в рабочем порядке, вежливо и конструктивно. Очень важно, чтобы такой стиль руководства не переходил на фамильярный. Каковы бы ни были взаимоотношения врача и сестры вне стен медицинского учреждения, в лечебном учреждении они должны четко помнить и выполнять свои собственные обязанности, за которые и несут ответственность в рамках своих должностных полномочий. Встречаются ситуации, когда после многих лет совместной работы врач настолько доверяет медицинской сестре, что позволяет ей самой ставить диагнозы, назначать обследование и лечение. Эта порочная практика несет в себе несколько отрицательных сторон: ответственность за назначения несет врач независимо ни от чего, а в глазах больного его авторитет неизмеримо падает, если пациент знает, что все назначения исходят от медицинской сестры, а врач даже не проконтролировал их правильность. Врач, использующий авторитарный стиль руководства, прав в том случае, если сестра значительно моложе его и менее опытна, замечена в безответственном отношении к работе. Помимо перечисленных существуют возрастные проблемы взаимоотношений сестры и врача. Молодая сестра с удовольствием перенимает опыт у знающего врача, слушается его во всем и уверена в его правоте. Между ровесниками тоже возникают проблемы непонимания, споры из-за назначений врача возникают редко и легко разрешаются. Наиболее сложной является проблема молодого врача и старой опытной медицинской сестры. Во-первых, таких ситуаций старшие и главные медицинские сестры должны стараться избегать; во-вторых, такая ситуация будет менее болезненной при высоком культурном уровне обоих медицинских работников или хотя бы одного из них, в-третьих, при умелом вышестоящем руководстве эту ситуацию можно развернуть в пользу обоих: опытная сестра, тактично и ненавязчиво подсказывающая молодому врачу, будет чувствовать свою значительность, а молодой врач будет чувствовать поддержку в тех вопросах, которые еще недостаточно знает, будет уверен, что подсказка сестрой будет сделана в корректной форме.
В большинстве случаев контакт пациента с лечебно-профилактическим учреждением начинается с общения со средним медицинским персоналом. Медицинская сестра должна провести подготовительную работу и настроить больного на контакт с лечащим доктором, учитывая личностные особенности обоих. Общение с больным должно строиться на уважении к нему, которое пациент должен ощущать, исходя из первых же слов, обращенных к нему медицинской сестрой. В ежедневной работе с больным есть множество задач, выполнить которые может как врач, так и медицинская сестра. Вопрос о том, кто будет выполнять данную конкретную задачу, решается индивидуально, исходя из местных условий. Нередко сестре приходится по несколько раз объяснять назначения врача, когда доктор уже занимается с другим пациентом, до тех пор, пока она не убедится, что больной понял разъясняемое. Врачу также порой приходится брать на себя функции медицинской сестры в момент ее большей занятости. В глазах пациентов выигрывает тот врачебно-сестринский коллектив, где распространена такая практика, это идет на пользу лечебно-диагностическому процессу в целом. Врач, заставляющий больного долго ждать, пока сестра оформит ему направления на анализы, в то время как она занята какими-либо срочными манипуляциями, демонстрирует свое неуважение к больному, медицинской сестре и лечебному учреждению в целом.
Тема 3
Основными задачами любого лечебно-профилактического учреждения являются прием пациента на каком-либо этапе его заболевания, осуществление в отношении него определенных лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со своим профилем. Психологический климат, созданный в данном учреждении, должен помогать и упрощать решение основных, возложенных на него задач. На всем протяжении времени, пока больной находится в стенах лечебного учреждения, он должен ощущать, что все происходящее с ним и с другими пациентами подчинено одной цели – скорейшей диагностике и максимально эффективному лечению. В таком случае какие-либо неувязки, задержки в его собственных лечебно-диагностических манипуляциях будут восприняты им исключительно как крайняя необходимость и не вызовут негативных эмоций. Наоборот, больной может ощутить свою значимость, если будет знать, что его обследование было отложено в интересах другого более тяжелого пациента и, вовремя проведенное, оно спасло человеку жизнь. В структуре медицинской психологии выделяется такое понятие, как психология обращения с больными. Суть этого термина заключается в умении найти метод обращения с каждым конкретным пациентом, проложить путь к эффективному контакту с ним. Прежде всего необходимо научиться понимать больного, спектр его переживаний и надежд. Решающая роль в лечебном процессе зависит от единого стиля работы всего лечебного коллектива и вовлечения в этот стиль больного как временного участника. Единообразие подходов всего лечебного коллектива к любому больному играет решающую роль в эффективности лечения и авторитете данного коллектива. В любом отделении есть больные, к которым легко найти подход, объяснить необходимость той или иной манипуляции, назначения или отмены медикамента, задержки или ускорения выписки из отделения.
Полной противоположностью являются больные, не согласные ни с какими назначениями, вмешательствами, постоянно подозревающие несправедливость по отношению к себе и обвиняющие в этом весь медицинский персонал. Даже с таким пациентом можно найти общий язык, если весь коллектив лечебного учреждения будет действовать слаженно и поддерживать мнение своих коллег.
Особенности психологического климата в амбулаторных учреждениях
У большинства больных, как и вообще членов человеческого общества, бытует мнение о враче как о человеке с положительными чертами характера. В литературе и искусстве, культуре в целом веками создавался благородный образ врача, способного на самопожертвование, служение науке и обществу. Большинство пациентов, сталкиваясь с медициной в том или ином ее проявлении, в глубине души надеются на подобное отношение. Со стороны врача очень важно дать понять больному, что он способен на то, чего тот от него ожидает, и не его вина, если не все удается. Известный факт, что эффективность лечения во многом зависит от веры больного в выздоровление, а это, в свою очередь, тесно связано со степенью доверия к врачу, с тем, насколько удастся врачу расположить к себе больного и разобраться в его сложных (или кажущихся сложными) переживаниях, сколь разумен и реален будет совет врача, столь эффективно будет налажен контакт с больным. Не следует забывать, что больной, посетивший врача, в большинстве случаев знает о враче гораздо больше, чем врач о больном. Создавшееся невыгодное положение врача обязывает его быть предельно внимательным, чутким и осторожным. Отсюда следует, что в амбулаторно-поликлиническом учреждении крайне важно создать такую обстановку, в которой любой пациент еще до общения с врачом мог бы почувствовать, что забота и внимание к нему есть первый этап действительного стремления оказать ему максимально возможную помощь. Любое лечебное учреждение начинается с регистратуры или приемного покоя, где основными работниками является средний и младший медицинский персонал. Уделяя основное внимание лечебным мероприятиям, руководство лечебных учреждений нередко забывает о воспитательной работе и обучению элементарным психологическим приемам этой категории медицинских работников, хотя их чуткость, доброжелательность, деловитость, лишенная назойливости и ненужных разговоров, как нельзя лучше подготавливают благоприятную почву для дальнейших действий старшего медицинского персонала. Важными аспектами являются соблюдение в коридорах учреждения и в кабинетах врача тишины, доброжелательной обстановки, наличие свежего воздуха, отсутствие неприятных или специфических запахов. Оформление кабинетов и коридоров должно предусматривать следующие цели: успокоить больного, сообщить ему чувство уверенности, но не напоминать ему об имеющихся или возможных страданиях. Наглядная агитация должна способствовать санитарно-гигиеническому просвещению и выработке профилактических навыков. Однако в ряде случаев, несмотря на все усилия, остается психологический барьер недоверия и отчужденности между врачом и больным. Причин тому может быть множество: недостаточный врачебный опыт, чувство антипатии, имевшее место в прошлом, чувство брезгливости при различных тяжелых заболеваниях, плохое самочувствие или плохое настроение врача в день приема. Не стоит забывать, что врач, как и любой другой человек, не застрахован от заболевания, личных огорчений и жизненных невзгод. Однако все перечисленные и неперечисленные аспекты не должны накладывать отпечаток на взаимоотношения доктора и пациента. Врач в самом начале беседы должен полностью переключиться на проблемы и переживания больного и забыть о своих личных невзгодах, до которых больному, обратившемуся за помощью, нет никакого дела. Врач не должен забывать, что больной, особенно при первой встрече, очень внимательно следит за каждым жестом, взглядом, выражением эмоций врача. В течение определенного времени больной находится в состоянии особой настороженности, выясняя, найдет ли он в общении с этим доктором контакт, взаимопонимание и настоящую помощь. От того, насколько оправдаются ожидания больного, настолько окажется прочен зарождающийся союз пациента и врача. Очень важен эффект первой встречи. Если при первом контакте прочного союза достичь не удалось, в последующем врачу придется приложить гораздо больше усилий для получения эффективного контакта с больным. Во время общения с больным врач должен быть артистом, ведь от настороженного взгляда больного не ускользнут ни торопливость врача, его невнимательность, скованность в движениях, тревога во взгляде. Как такое поведение будет истолковано больным, известно только ему одному, а врач в его лице получит недоверяющего, мало уважающего его пациента. Нетактичными моментами поведения врача больным будут считаться всевозможные отвлечения доктора на какую-либо другую работу: просматривание полученных анализов, подпись рецептов или других медицинских документов, поданных медицинской сестрой, систематическое поглядывание на часы, частые ответы на телефонные звонки. Все это неизбежно порождает недоверие к доктору, провоцирует чувство антипатии и раздражения, исключает возможность откровенного разговора. Долгом и прямой обязанностью врача является постоянный контроль своих чувств и действий как при первой встрече с пациентом, так и в дальнейшем.