При эндоскопическом и морфологическом исследованиях установлено, что большинство язв желудка располагается в области малой кривизны и антрального отдела, гораздо реже – на большой кривизне и в зоне пилорического канала. 90 % дуоденальных язв находится в бульбарном отделе.
Для пептической язвы типична круглая или овальная форма. Ее дно состоит из некротических масс, под которыми находится грануляционная ткань. Наличие темных вкраплений на дне свидетельствует о перенесенном кровотечении. Фаза заживления язвы характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Дефект становится менее глубоким, постепенно очищается от фибринозного налета. Рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейными или звездчатыми втяжениями стенки. В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. При эндоскопии зрелый рубец вследствие замещения дефекта грануляционной тканью имеет белесоватый вид, признаки активного воспаления отсутствуют.
При морфологическом исследовании биоптата, полученного из дна и краев язвы, выявляется клеточный детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток эпителия с расположенными под ними коллагеновыми волокнами.
Дифференциальная диагностика. С повсеместным распространением эндоскопии особое значение приобретает дифференциальная диагностика изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические язвы, специфические изъязвления при туберкулезе, сифилисе, болезни Крона, первично-язвенный рак, вторичные злокачественные язвы).
Для симптоматических язв должна быть причина, их вызвавшая (экстремальные воздействия, клинико-морфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, ревматических болезней). Больше, чем для язвенной болезни, для них характерны множественность поражения, преимущественная локализация в желудке, значительные размеры.
При язвенной болезни преобладает болевой синдром, а при хроническом гастрите – диспепсические явления. При хронических гастритах боль выражена слабо или отсутствует, нет сезонности заболевания и ограниченной болезненности при пальпации; обострение болезни часто зависит от характера пищи. Состояние секреторной функции желудка при гастрите может быть различным. Решающее значение имеют гастроскопия и гастробиопсия, при которых обнаруживают изменения слизистой оболочки, характерные для гастрита, и язву при язвенной болезни. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) также часто сопровождаются болями в эпигастрии. Однако, в отличие от язвенной болезни, для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в положении лежа, ослабевают в вертикальном положении).
Диагноз ГПОД подтверждается результатами рентгенологического исследования.
Для хронического холецистита характерны боли в правом подреберье и эпигастрии, часто иррадиирующие в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Отмечаются тошнота, запоры, метеоризм. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха.
Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе.
При остром панкреатите и при обострении хронического боли локализуются в левой половине эпигастральной области, носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе – патология билиарной системы, злоупотребление алкоголем, длительный прием панкреотоксичных медикаментов. Объективно выявляют похудание, полифекалию, стеаторею, креаторею.
Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на перевариваемость, а также инструментальными данными.
Лечение. Рациональная терапия пептической язвы должна включать режим, соответствующее питание, медикаментозное лечение, психотерапию, физические и санаторно-курортные методы лечения. В период обострения язвенной болезни необходимо строго соблюдать дробность в питании (от 4 до 6 раз в сутки с малым объемом каждой порции пищи, принимаемой в определенные часы). Пищевые продукты должны обладать хорошими буферными свойствами и содержать достаточное количество белка (120–140 г).
Психотерапия имеет существенное значение для купирования или уменьшения психоневротических реакций, возникающих вследствие упорного болевого синдрома и его ожидания.
Медикаменты, применяемые для лечения пептической язвы, делятся на 5 групп:
1) препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды и Н2-блокаторы гистамина, другие антисекреторные средства);
2) препараты, улучшающие слизистый барьер желудка;
3) препараты, увеличивающие синтез эндогенных простагландинов;
4) антибактериальные и антисептические средства;
5) препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Антациды:
1) растворимые (всасывающиеся) – двууглекислая сода, карбонат кальция (мел) и окись магния (жженая магнезия);
2) нерастворимые (невсасывающиеся): трисиликат магния и гидроокись алюминия.
Растворимые антациды обладают быстрым, энергичным, но кратковременным ощелачивающим действием, однако часто вызывают побочные эффекты, с чем связан отказ от их использования в терапии язвенной болезни. Нерастворимые антациды на основе гидроокиси алюминия и гидроокиси магния (альмагель, фосфалюгель, гелюсил-лак, топаал, маалокс и др.) обеспечивают продолжительную нейтрализацию соляной кислоты, обволакивают слизистую, предохраняя ее от повреждающего действия кислоты и пищи. Помимо нейтрализации соляной кислоты, они способствуют уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, обладают универсальным цитопротективным действием.
Антациды следует принимать через 1–2 ч после приема пищи и на ночь. Маалокс назначается в суспензии (по 15 мл 4 раза в день) или таблетках (по 1–2 таблетке 4 раза в сутки), фосфалюгель – в виде геля (по 16 г 3–4 раза в день).
Одним из основных побочных действий невсасывающихся антацидов является нарушение стула. Препараты с гидроокисью алюминия вызывают запор, а вещества с гидроокисью магния (маалокс) оказывают дозозависимый послабляющий эффект.
Новая эра в лечении язвенной болезни началась с появлением Н2-гистаминовых блокаторов. В физиологических условиях гистамин служит посредником экстрагастральных нервных и гуморальных стимулов, вызывающих кислотную продукцию. Стимуляция выработки соляной кислоты гистамином обусловлена повышением активности цАМФ, который воздействует на содержащийся в кислотопродуцирующей области желудка фермент аденилциклазу, усиливающую секрецию водородных ионов. Полученные данные явились базой для синтеза медикаментов, прерывающих участие гистамина в секреторном процессе на клеточном уровне, таких как циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и др. Кроме того, антагонисты Н2-рецепторов гистамина предотвращают нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и таким образом предупреждают развитие язв. Кроме этого, они уменьшают выработку пепсина, повышают секрецию бикарбонатов, нормализуют гастродуоденальную моторику, увеличивают количество ДНК-синтезирующих клеток эпителия, стимулируя репаративные процессы и ускоряя заживление хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако препараты 1-го поколения (циметидин, цинамет, беломет, тагамет) могут вызвать изменения со стороны нервной системы, явления токсического гепатита, нарушения ритма и проводимости сердечно-сосудистой системы, изменения со стороны органов кроветворения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина последующих поколений – ранитидин (зантак, ранисан, гистак), фамотидин (квамател, лецедил, гастросидин), низатидин (роксатидин) отличаются от циметидина хорошей переносимостью.
Ранитидин назначают в дозе 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин – 20 мг 2 раза в сутки в течение 4–6 недель. Для предупреждения синдрома отмены после заживления язвы рекомендуется продолжить прием ранитидина (150 мг) или фамотидина (20 мг) на ночь в течение 2–3 месяцев.
В последние годы появился новый антисекреторный препарат омепразол (оменрол, омез, лосек), который относится к производным бензимидазола. Он блокирует фермент Н+-К+-АТФазу протонного насоса париетальной клетки. Короткий период полураспада (около 1 ч) и значительная продолжительность действия (18–24 ч) делают возможным однократный прием данного лекарственного средства. Омепразол назначают по 20 мг на ночь 1 раз в сутки в течение 2–3 недель. Омепразол занимает первое место по выраженности антисекреторного эффекта среди современных противоязвенных препаратов Побочные действия препарата выражены мало.
Широкое применение в терапии пептической язвы нашел гастроцепин (нирензепин, гастрозепин), который относится к антихолинергическим средствам. Препарат селективно блокирует мускариновые рецепторы ацетилхолина, находящиеся в клетках слизистой оболочки желудка, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. Гастроцепин обладает подавляющим действием на базальную и стимулированную желудочную секрецию, угнетает выработку пепсина, замедляет эвакуацию из желудка, вызывает торможение продукции гастрина, снижает уровень панкреатического полипептида, оказывает цитопротективное действие путем повышения выработки гликопротеинов желудочной слизи, а также за счет улучшения кровоснабжения слизистой оболочки гастродуоденальной области. Назначают его по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения – в среднем 4 недели.
К лекарственным средствам, укрепляющим слизистый барьер желудка, относятся препараты коллоидного висмута (де-нол), который формирует защитную пленку на слизистой оболочке, снижает пептическую активность желудка, образуя нерастворимое соединение с пепсином, усиливает слизеобразование, оказывает цитопротективное действие, повышая содержание простагландинов в стенке желудка. Де-нол обладает способностью угнетать жизнедеятельность НР в слизистой оболочке желудка. Препарат назначают по 2 таблетки (240 мг) 2 раза в день за полчаса до приема пищи или через 2 ч после еды. Во избежание кумуляции солей висмута в организме не рекомендуется проводить терапию данными препаратами более 8 недель. С целью проведения антибактериальной терапии при язве желудка и двенадцатиперстной кишки используются тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин. Они используются в комбинации с другими противоязвенными препаратами.
Предложены несколько схем комбинированной терапии (двух-, трех-, четырехкомпонентная).
Двухкомпонентная терапия: амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 2 недель; омепразол по 40 мг 2 раза в сутки. Трехкомпонентная схема включает препарат коллоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки; тетрациклин по 250 мг 4 раза в сутки; метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки. Цикл терапии – 14 дней.
Четырехкомпонентная схема предполагает омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10-й день; де-нол по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день; тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день; метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го по 10-й день. Наиболее эффективной признана четырехкомпонентная схема терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 6 недель после ее проведения заживление пептического дефекта отмечается у 93–96 % больных.
После рубцевания пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно используются два вида лечения.
1) Непрерывная поддерживающая терапия проводится антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе на период до одного года.
2) Терапия «по требованию», предполагает использование одного из антисекреторных средств в половинной суточной дозе в течение двух недель при появлении симптомов язвенной болезни.
Прогноз и профилактика. Неосложненные формы заболевания имеют благоприятный прогноз для жизни и трудовой деятельности. При осложнениях язвенной болезни прогноз определяется своевременностью оказания хирургической помощи.
Профилактика рецидивов язвенной болезни включает в себя динамическое наблюдение с обязательными контрольными осмотрами врачом 2 раза в год. Осмотры должны включать клинико-эндоскопическое, а при необходимости и морфологическое обследование. В качестве меры профилактики рекомендуются нормализация режима сна и отдыха, отказ от вредных привычек, ограничение приема ульцерогенных медикаментов, рациональное пятиразовое питание и использование двух– или трехкомпонентной терапии в течение недели каждые 3 месяца.
ЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезни тонкой кишки. Хронический энтерит
Хронический энтерит – заболевание тонкой кишки, характеризующееся нарушением ее функций (переваривания и всасывания) на фоне дистрофических и дисрегенераторных изменений, завершающихся развитием воспаления, атрофии и склероза слизистой оболочки тонкой кишки.
Этиология и патогенез. Это полиэтиологическое заболевание, которое может быть исходом острого воспаления тонкой кишки или первичным хроническим процессом.
В последние годы большое значение в качестве этиологического фактора хронического энтерита придается иерсиниям, хеликобактериям, протею, синегнойной палочке, ротавирусам, многочисленным представителям простейших и гельминтов (лямблиям, аскаридам, лентецам, описторхиям, криптоспоридиям).
Большое значение в возникновении хронического энтерита играют алиментарные факторы – переедание, еда всухомятку, несбалансированная, преимущественно углеводистая пища, злоупотребление пряностями. К возникновению энтерита приводят ионизирующее излучение, воздействие токсичных веществ, лекарственных препаратов. Среди общих патогенетических механизмов хронизации заболеваний тонкой кишки выделяют изменения микрофлоры кишечника на фоне снижения местного и общего иммунитета.
Изменения иммунного статуса – снижение содержания секреторного IgА, повышение уровня IgЕ, снижение бласттрансформации лимфоцитов и угнетение миграции лейкоцитов – приводят к колонизации тонкой кишки представителями условно-патогенной микрофлоры и снижению показателей нормальной анаэробной флоры.
Бактериальное заселение тонкой кишки усиливает кишечную секрецию за счет активации цАМФ эпителиоцитов, что повышает кишечную проницаемость, усиливает продукцию клетками электролитов и воды. Секреция воды и электролитов приводит к нарушению водно-солевого обмена. Под влиянием микробной флоры происходит нарушение энтерогепатической циркуляции желчи. Жирные кислоты связывают ионы кальция, образуя малорастворимые мыла, которые выделяются с фекалиями. Нарушению кальциевого обмена способствуют изменения метаболизма витамина D, что уменьшает абсорбцию кальция. Под влиянием нарушений обмена жирорастворимых витаминов снижается содержание микроэлементов в крови. Длительный дисбиоз способствует сенсибилизации к микробным и пищевым антигенам, вызывает иммунное воспаление слизистой оболочки, что в результате приводит к образованию тканевых антигенов. Повышенная проницаемость слизистого барьера сопровождается резорбцией нерасщепленных белковых макромолекул, которые становятся аллергенами, нарушается иммунологическая реактивность. При аллергии выделяются биологически активные вещества, которые повышают проницаемость кишечной стенки, изменяют функциональные свойства энтероцитов. Нарушения микроструктуры цитоплазматической мембраны энтероцита приводят к угнетению вначале лактазной, а затем мальтазной и сахаразной активности. При дистрофических, дисрегенераторных изменениях эпителиоцитов снижаются синтез ферментов и их сорбция на мембранах эпителиоцитов – дисахаридаз, пептидаз, энтерокиназы, щелочной фосфатазы, что вызывает нарушения как мембранного, так и полостного пищеварения. Все это становится основой синдрома мальабсорбции. На ранних стадиях болезни развиваются расстройства липидного обмена, обусловленные уменьшением всасывания жира, потерей его с фекалиями, изменениями кишечной фазы энтерогепатической циркуляции желчи.
Нарушение обмена желчи в свою очередь приводит к нарушению обмена липидов, что сказывается на структуре и функции клеточных мембран. В связи с недостаточным всасыванием жира происходит нарушение синтеза стероидов, что индуцирует нарушение функций эндокринных желез.
Морфологически хронический энтерит проявляется воспалительными и дисрегенераторными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки. Если процесс прогрессирует, наблюдаются ее атрофия и склероз.
Классификация (Златкина А. Р., Фролькис А. В., 1985 г.).
1) Этиология: кишечные инфекции, глистные инвазии, алиментарные, физические и химические факторы, болезни желудка, поджелудочной железы, желчных путей.
2) Фазы заболевания: обострение; ремиссия.
3) Степень тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая.
4) Течение: монотонное; рецидивирующее; непрерывно рецидивирующее; латентное.
5) Характер морфологических изменений: еюнит без атрофии; еюнит с умеренной парциальной атрофией ворсин; еюнит с парциальной атрофией ворсин; еюнит с тотальной атрофией ворсин.
6) Характер функциональных нарушений: нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность), нарушения всасывания воды, электролитов, микроэлементов, витаминов, белков, жиров, углеводов.
7) Осложнения: солярит, неспецифический мезаденит.
Клиническая картина. Клиническая картина хронического энтерита складывается из местного и общего энтерального синдромов. Первый обусловлен нарушением процессов пристеночного (мембранного) и полостного пищеварения (мальдигестия). Больные жалуются на метеоризм, боли в параумбиликальной зоне, вздутие живота в форме колпака, громкое урчание, поносы, реже – запоры. При пальпации выявляются болезненность в мезогастрии, а также слева и выше пупка (положительный симптом Поргеса), шум плеска в области слепой кишки (симптом Образцова). Кал приобретает глинистый вид, характерна полифекалия.