На межреберных промежутках – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца. Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.
На спине поглаживание выполняется по всей спине, затем выжимание. Разминание на длинных мышцах спины – кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное подушечками четырех пальцев, «щипцевидное», кругообразное подушечками больших пальцев, кругообразное ребром большого пальца и бугром большого пальца.
На мышцах спины выполняют разминание – ординарное, двойной гриф, двойное кольцевое, кругообразное фалангами согнутых пальцев.
На фасции трапециевидной мышцы (участок между позвоночником, лопаткой и надлопаточной областью) – прямолинейное подушечкой и бугром большого пальца, кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное ребром большого пальца, кругообразное бугром большого пальца.
Шея массируется вместе с трапециевидной мышцей. Здесь применяются приемы поглаживания, выжимания, разминания – ординарное, двойное кольцевое, кругообразное подушечками четырех пальцев, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное лучевой стороной кисти.
Затем производится повторный массаж на передней поверхности грудной клетки: поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.
На межреберных промежутках растирание – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца.
Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.
Дыхательный массаж выполняется после предварительного массажа на груди (межреберных промежутков) приемами поглаживания и растирания.
Затем делается один из двух предложенных вариантов дыхательного массажа.
I вариант.
Установить концевые фаланги II–V-го пальцев рук на межреберные промежутки от IX до V ребра как можно ближе к позвоночному столбу. При выдохе толчкообразными движениями по 5–6 раз сдавливать грудную клетку по боковым поверхностям и одновременно передвигаться по направлению к грудине. При вдохе делать паузу, а затем на выдохе повторять движение. Чем ближе кисти обеих массирующих рук продвигаются к грудине, тем сильнее производят надавливание. Повторить данные приемы по 6–8 раз, все время начиная от позвоночника.
II вариант.
Одной рукой фиксировать переднюю поверхность грудной клетки (около мечевидного отростка). Другая рука расположена симметрично с противоположной стороны на области спины. При начале выдоха обе кисти одновременно начинают движение снизу вверх: по передней поверхности грудной клетки к ключицам, а по задней к ости лопаток. Здесь движение завершается прессацией (надавливанием) основанием ладоней по 5–6 раз. При этом в конце движения усилие следует наращивать дифференцированно в зависимости от состояния больного.
Повторить 4–6 раз, как по правой стороне грудной клетки, так и по левой, но с акцентом на наиболее пораженную область тела.
Курс лечения – 10–12 сеансов, ежедневно или через день.
Противопоказанием к назначению массажа больным пневмонией является обострение воспалительного процесса.
Лечебная гимнастика проводится больным при незначительно повышенной или нормальной температуре тела при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны сердца и легких. При этом отдают предпочтение упражнениям, способствующим увеличению дыхательной подвижности грудной клетки и растяжению плевральных спаек.
Санаторно-курортному лечению подлежат лица с разрешившейся рентгенологической и клинической картиной заболевания. Хороший эффект оказывает лечение в условиях низкогорья, лесной зоны, на Южном берегу Крыма.
Показания к госпитализации: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений; выраженная одышка; долевые, полисегментарные и деструктивные пневмонии.
Показания к выписке из стационара. Из стационара выписывают больных, у которых при клиническом и рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы инфильтрата в легких.
Критерии выздоровления: ликвидация клинических и рентгенологических симптомов пневмонии, восстановление бронхиальной проходимости, исчезновение изменений со стороны крови.
Критерии хронизации. Острая пневмония не хронизирует. Возможно лишь выздоровление с дефектом (формирование очагового пневмосклероза).
Врачебно-трудовая экспертиза. При неосложненной пневмонии сроки временной нетрудоспособности колеблются от 21 до 31 дня. При осложненном течении они могут достигать 2–3 месяцев.
Профилактика острой пневмонии заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмонии наиболее часто подвержены лица детского и пожилого возраста; курящие; страдающие хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта; с иммунодефицитом; постоянно контактирующие с птицами, грызунами; работа которых связана с частыми поездками.
Плевриты
Плеврит – заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями воспаления, удержанием выпота в месте поражения (сухой) или скоплением его в плевральной полости (экссудативный).
ЭпидемиологияПлеврит – один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней. Он встречается у 5—10 % больных терапевтического профиля, находящихся на стационарном лечении. В основном плевриты регистрируются в холодное время года, что связано с переохлаждением организма как одного из пусковых факторов в развитии данного заболевания.
Принимая во внимание, что плевриты, как правило, возникают вторично в результате неблагоприятного течения основного заболевания, четко разграничить причинные факторы и механизмы развития не представляется возможным.
Поэтому в клинической практике плевральные выпоты делят следующим образом:
1) при гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):
а) инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые);
б) паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);
в) ферментогенные (при патологии поджелудочной железы);
2) аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенные, аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром и т. д.);
3) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.);
4) посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).
Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим и холестериновым выпотом. По локализации и объему поражения целесообразно указывать на диффузный и осумкованный (ограниченный) плеврит, левосторонний, правосторонний или двусторонний. По течению плевриты могут быть острыми, подострыми и хроническими.
Клинические проявления1. Сухой (фибринозный) плеврит.
У больного внезапно появляется сильная боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении, давлении на межреберье. Чаще всего она локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки и может иррадиировать в плечо, шею. Температура тела нередко понижена. Иногда отмечается постепенное развитие заболевания. При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Больной щадит место воспаления, предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за острой боли больной дышит часто, дыхание его поверхностное. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения.
2. Экссудативный плеврит.
Клиническая картина начального плеврита зависит от основного заболевания (пневмонии, опухоли, туберкулеза, хронической сердечной недостаточности и др.) и свидетельствует обычно о неблагоприятном его течении. Симптомы заболевания в этот период развития патологического процесса в легких соответствуют сухому плевриту. По мере накопления выпота боль исчезает, но нарастают кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом. Сухой непродуктивный кашель возникает вследствие соприкосновения противоположных стенок бронхов в результате воспалительного процесса в плевре и сдавления легкого жидкостью. Необходимо отметить, что выраженность одышки зачастую не соответствует размеру плеврального выпота за счет влияния экскурсии грудной клетки и объема поражения легких.
Больной при снижении резервных функциональных возможностей органов дыхания и очень больших выпотах принимает полусидячее положение. У большинства больных с плевральным выпотом не изменены очертания межреберных промежутков и размер грудной клетки. По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.
Диагностика сухого плеврита складывается из клинических симптомов заболевания (боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и движении, повышение температуры тела, наличие шума трения плевры), и параклинических (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография и др.) данных.
Плевральный выпот с высокой степенью вероятности диагностируется у больных с болью в грудной клетке, нарастающей одышкой, и ослабленным дыханием в месте поражения. Рентгенологическое исследование позволяет детализировать локализацию выпота и его объем. При объеме плеврального выпота менее 300–400 мл рентгенологический метод является ведущим, так как при данном объеме жидкости клинические методы неинформативны. Если объем жидкости в плевральной полости составляет 75 мл и менее, использование для его диагностики рентгенологического метода становится неинформативным.
Рентгенологическое обследование грудной клетки при подозрении на наличие плеврального выпота осуществляют в 2 этапа. На первом этаже проводят рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой проекциях. В случае положительного результата на втором этапе необходимо сделать рентгенограмму в положении лежа. При этом больного укладывают на пораженную сторону.
При осумкованном (ограниченном) плевральном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. Компьютерная томография в диагностике плеврального выпота малоинформативна.
В последние годы важное значение в диагностике плевральных выпотов приобретают биохимические методы исследования.
Бронхоскопия проводится всем больным при наличии у них инфильтрата в легких, уплотнения или ателектаза (спадения участка легкого) при рентгенологическом исследовании, а также курящим больным старше 40 лет.
ПрогнозПлевральный выпот всегда возникает вторично, поэтому его наличие у больного уже является неблагоприятным признаком. Исход плеврального выпота зависит в основном от течения основного заболевания.
Показания к госпитализации. Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации.
Показания к выписке из стационара. При ликвидации плеврального выпота и нормализации картины в легких больной подлежит выписке из стационара.
Критерии выздоровления. Исчезновение плеврального выпота, ликвидация клинико-рентгенологических и лабораторных симптомов основного заболевания. Чаще отмечается выздоровление с дефектом (склеротические изменения в плевре, легких или других органах).
Критерии рецидивирования и хронизации. При хроническом или рецидивирующем течении заболевания (основного) всегда сохраняется тенденция к стабилизации или прогрессированию плеврального выпота. О хроническом течении плеврального выпота можно говорить спустя 6—12 месяцев.
Лечение плеврального выпота зависит от причины заболевания. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов основного заболевания и его осложнения.
При возникновении плеврального выпота у больного с пневмонией важно вовремя подобрать нужный антибиотик и решить вопрос о необходимости дренирования плеврального выпота. При выборе антибиотика руководствуются результатами исследования мокроты. В лечении подобных больных используются стандартные дозы антибиотиков. Примерно 10 % больных с перапневмоническим плевральным выпотом требуется введение дренажной трубки (торакостомия). Она используется при наличии густого гноя. Дренирование следует продолжать до тех пор, пока отделяемое будет составлять менее 50 мл/сутки и цвет его не станет чисто желтым.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Ринит (насморк)
Понятие «насморк» не имеет в повседневной жизни строго определенных границ. Один больной говорит о насморке, если у него заложен нос, другой – при обильных выделениях, третий, напротив, считает признаком насморка недостаточное отделяемое, а четвертый думает, что у него насморк, если чихнет несколько раз подряд.
Ни один из названных симптомов сам по себе не дает оснований говорить об остром насморке. Проходимость носа может нарушаться по разным причинам, а его заложенность кратковременно усиливаться, что часто расценивают как насморк. У многих людей, особенно страдающих гипертрофией нижней носовой раковины, возможно набухание слизистой оболочки носа при перемене температуры, употреблении алкоголя, обонятельных раздражениях или под влиянием других причин, и это нельзя принимать за картину насморка.
Банальный насморк означает воспаление и набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще инфекционного происхождения, с определенным циклическим (в течение по крайней мере нескольких дней) течением. Возникновение насморка обычно связано с простудой, реже – с влиянием механических (пыль) или химических раздражителей. Контагиозность его не доказана – экспериментальная передача от одного лица другому не удается. Не удалось найти и возбудитель насморка, хотя его клинические симптомы способны вызвать многие известные бактерии (пневмококк и др.). Некоторые болезни (грипп, ОРВИ, корь, скарлатина, дифтерия) в начальном периоде протекают с характерными для насморка симптомами.
У некоторых людей с высокой чувствительностью позывы к чиханью возникают, лишь только в нос попадает незначительное количество пыли (например, при перелистывании книги), у других – при охлаждении обнаженных частей тела потоком воздуха, у третьих – при резком раздражении глаз каким-либо сильным источником света. Все эти состояния, почти исключительно рефлекторного характера, вскоре исчезают. Явления, сопровождающие острый насморк, сохраняются в течение нескольких дней.
Профилактика насморка сводится к закаливанию, водным процедурам, воздушным ваннам, которые оказывают воздействие на наружный кожный покров. Что касается привыкания слизистой оболочки носа к холодным или теплым раздражениям с целью так называемого закаливания (носовые души, вливания, впрыскивания, вдыхания и т. п.), то такие процедуры оказывают только вредное влияние. С одной стороны, они создают опасность для ушей, даже если проводятся с соблюдением всех предосторожностей, а с другой – ограничивают бактерицидные свойства слизистого отделяемого носа тем, что быстро смывают его. Эпителиальные клетки слизистой оболочки носа также разрушаются водой. Указанных выше воздействий следует особенно остерегаться у детей.
В случае предрасположенности к приступам насморка необходимо исследование носа. С устранением обнаруженных аномалий (например, гипертрофии слизистой оболочки, полипов, аденоидных разращений у детей) эта опасная склонность к насморку исчезает.
Причинного лечения насморка не существует. Многие считают, что для лечения насморка полезно пребывание на свежем воздухе даже зимой. Однако холодный воздух не способствует излечению, а если он к тому же сырой, подвижный, то вызывает крайне вредное раздражение.
Лечение должно быть симптоматическим, направленным на ослабление субъективных жалоб и предупреждение осложнений. Если насморк сопровождается повышенной температурой, больного укладывают в постель и дают какой-либо жаропонижающий препарат 2–3 раза в день.
Для борьбы с заложенностью носа существует много средств, однако следует иметь в виду, что любой препарат, сокращающий набухшую ткань слизистой оболочки носа, одновременно вызывает и раздражение, которое надо по возможности смягчать. Следует избегать резких средств (курение табака), вдыхания порошков, теплых паров, что связано с усилением кровоснабжения слизистой оболочки.
Ментоловое масло употребляют несколько раз в день в положении лежа; можно влить в нос несколько капель с помощью ложки или капельницы или вставить в нос смоченный маслом ватный тампон. Прижимая крылья носа, добиваются того, что масло из тампона распределяется по задней нижней части носа.
Лечебные средства употребляются также в мазях (1–2 %-ных), лучше всего смесь ланолина и вазелина, которой промазывают переднюю часть носа указательным пальцем или кисточкой. Если необходимо на какое-то время избавить больного от мучительного давления в голове и сделать проходимым нос (это бывает у певцов, артистов, деловых людей), закапывают слабый раствор кокаина с прибавлением нескольких капель адреналина.
По прошествии острого периода, когда стадия повышенной секреции слишком затягивается, уместны осторожные смазывания 2 %-ным раствором азотнокислого серебра.