Хроническое легочное сердце у детей чаще является результатом хронических неспецифических заболеваний легких и развивается постепенно. Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и симптомов легочной и сердечной недостаточности. При хронических неспецифических заболеваниях легких выделяют три стадии легочной гипертензии (Н. Р. Палеев, 1990).
Первая стадия – транзиторная, при которой могут быть транзиторные признаки перегрузки правых отделов сердца и умеренные нарушения функции внешнего дыхания.
Вторая стадия – стабильная, при развитии которой при привычной физической нагрузке наблюдаются одышка, акроцианоз, цианоз губ, увеличение правой границы сердца, патологический акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка, P – pulmonale. Рентгенологически определяются преобладание правых отделов сердца, выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких.
Третья стадия – стабильная, с недостаточностью кровообращения, характеризуется постоянной выраженной одышкой, цианозом губ, увеличением печени, появлением отеков на ногах, тахикардией, значительным расширением границ сердца, преимущественно вправо.
Первичная легочная гипертензия – одна из причин легочного сердца васкулярного генеза. В основе ее лежит обструкция терминальных артериол в системе легочной артерии. Выделяют врожденные и приобретенные формы первичной легочной гипертензии. При врожденной форме ребенок рождается с повышенным систолическим давлением в легочной артерии, которое в дальнейшем нарастает. Приобретенная форма возникает под влиянием различных экзо– и эндогенных факторов (при некоторых формах системных васкулитов, после длительной искусственной вентиляции легких у новорожденных детей и др.).
Лечение. Лечение основного заболевания; снижение систолического давления в сосудах бассейна легочной артерии; лечение сердечной и дыхательной недостаточности; тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии; оксигенотерапия. Для того чтобы снизить систолическое давление в сосудах малого круга кровообращения, назначают каптоприл (капотен) – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. При приеме препарата внутрь эффект наступает через 90 минут, уменьшается правопредсердное, легочно-артериальное давление и легочно-капиллярное давление заклинивания, снижается артериальное давление. Доза каптоприла для детей до 1 года – 0,5–6 мг/кг/сут (средняя доза 1,5–2 мг/кг в сутки), для детей старше 1 года средняя разовая доза – 12,5 мг 2 раза в сутки. Препарат применяют длительно (несколько месяцев, иногда год, но при этом дозу подбирают индивидуально). При этом улучшается диастолическая функция левого желудочка, усиливается коронарный кровоток, приостанавливается и уменьшается гипертрофия правого желудочка, увеличивается выведение натрия почками.
Для снижения давления в системе легочной артерии можно применить β-адреноблокаторы. Детям школьного возраста назначают фентоламин по 0,025 г 3–4 раза в сутки после еды в течение 4–6 недель. Все препараты назначают под тщательным контролем артериального давления в большом круге кровообращения. При остром легочном сердце при оказании неотложной помощи в первую очередь необходимо добиться стабилизации систолического артериального давления в большом круге кровообращения на цифрах выше 70 мм рт. ст. При артериальной гипотензии (систолическое давление ниже 70 мм рт. ст.) назначают допамин, в/в, капельно со скоростью введения 5–6 мкг/кг/мин, преднизолон 1–2 мг/кг, в/в. При тромбоэмболии легочной артерии – в/в введение гепарина, если появляются симптомы бронхоспазма, – эуфиллин. При подостром и хроническом течении заболевания для улучшения реологических свойств крови назначают курантил, трентал, аспирин. В комплексное лечение включают также препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце, – рибоксин, панангин, витамины В5, В6, В15, Е, курсы кокарбоксилазы по 25–50 мг в/м по 10–15 инъекций. По показаниям – лечение сердечной и дыхательной недостаточности.
Глава 5 Заболевания органов пищеварения
Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты.
Острый гастрит
Причиной острого гастрита является чрезмерное раздражение слизистой оболочки желудка обильной, грубой, недоброкачественной, трудноперевариваемой, острой, слишком горячей пищей, микробами, их токсинами, некоторыми лекарствами (салицилатами и др.).
Клиника. Первые симптомы после принятия недоброкачественной пищи обычно появляются через 6–12 часов. Больной теряет аппетит, появляются слабость, неприятный вкус во рту, тяжесть и боль в области желудка, затем – тошнота, рвота пищевой массой, часто с неприятным запахом. Рвота нередко повторяется, рвотные массы состоят из жидкой слизи, иногда с желчью. Усиливается слабость, могут возникнуть головная боль, головокружение. Больной бледный, язык обложен сероватым или желтоватым налетом, слизистая рта и зева гиперемирована. При пальпации область желудка болезненна. При многократной рвоте развиваются симптомы обезвоживания – сухие слизистые оболочки, яркие, сухие губы, сухость кожи, количество мочи уменьшено.
При своевременном оказании помощи тяжелое состояние длится от нескольких часов до 1–2 суток, затем состояние становится удовлетворительным, но некоторое время аппетит остается пониженным, могут быть отрыжки. Иногда неустойчивый стул.
Лечение. При недостаточной самопроизвольной рвоте назначают несколько стаканов теплой щелочной воды (боржоми, 1 % раствор питьевой соды) и вызывают рвоту – это способствует удалению остатков пищи и слизи. Детям младшего возраста и при многократной рвоте промывают желудок 1 % раствором питьевой соды или 0,5 % раствором поваренной соли. Вводят достаточное количество жидкости в виде некрепкого чая, киселя, морса. При обезвоживании дают оролит или регидрон. Если обезвоживание резко выражено, назначают в/в введение кристаллоидных растворов в количестве, равном потерям. Скорость инфузии в первый час 30 мл/кг массы тела, в последующий – 10–20 мл/кг.
При улучшении состояния – постепенное расширение диеты: нежирный бульон, слизистые супы, жидкие каши, кефир, «Бифидок», протертые овощи, мясные кнели. Диету расширяют в течение 5–7 дней.
При тяжелом течении болезни, указании в анамнезе на связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, рыбных, молочных, кондитерских) нельзя исключить пищевую токсикоинфекцию. При этом необходимо срочно провести бактериологическое исследование выделений больного (рвотные массы, стул) и остатков пищевых продуктов – возможных источников инфекции.
Ребенка целесообразно госпитализировать. Проводят регидратацию с введением глюкозосолевых растворов, при выраженном токсикозе – в сочетании с реополиглюкином в дозе 10 мл/кг и назначают антибиотики широкого спектра действия.
Хронический гастрит
Это заболевание наблюдается главным образом среди детей школьного возраста. В этиологии его имеют значение повторные раздражения слизистой оболочки желудка несоответствующей для ребенка пищей (много острых, соленых блюд, плохо кулинарно обработанная пища, очень горячая пища и т. п.), длительные промежутки между приемами пищи с последующим перееданием, сухоедение. Все эти неблагоприятные воздействия ведут к нарушению секреторной и моторной функций желудка.
Предрасполагают к развитию хронического гастрита условия жизни и учебы, требующие большого эмоционального напряжения.
Хронический гастрит может развиться как вторичное заболевание, возникшее в результате заболевания печени, кишечника, при эндокринных заболеваниях и др.
Клиника. Болезнь возникает постепенно и протекает волнообразно. К врачебной помощи нередко обращаются только через несколько месяцев, а иногда и лет от начала заболевания.
Первые жалобы обычно на боли в подложечной области, иногда после еды. Нередко дети не могут установить зависимость боли от приема пищи. Тошнота, изжога, отрыжка, изредка рвота, снижение аппетита. Общее состояние в связи с длительностью болезни нарушено. Дети жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, периодически возникают головные боли. Аппетит понижен. Язык обложен. При пальпации живота – болезненность в левой эпигастральной области. Стул неустойчив. В копрограмме определяются мышечные волокна, переваримая клетчатка, крахмал.
Для уточнения диагноза проводят фракционное желудочное зондирование методом Н. И. Лепорского – эндоскопию желудка, при необходимости – биопсию слизистой желудка.
Лечение. При обострении гастрита постельный режим 3–5 дней. Диета щадящая механически, полноценная по составу – протертые супы, паровые мясные, рыбные котлеты, хорошо разваренные каши, овощные пюре, творог, сметана, белый черствый хлеб. Необходимо исключить копчености, маринады, кислые, соленые блюда, сдобные выпечные изделия. Питание частое, дробное, 5–6 раз в день.
Применяют сбор трав: тысячелистник, бессмертник, мята, ромашка, укроп, все по 1 части. Приготовить настой 10,0: 200 мл. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1–3 месяцев. Настой оказывает спазмолитическое, желчегонное, успокаивающее действие, купирует тошноту, метеоризм.
Назначают курсы витаминов А, Е, С, комплекс витаминов В. Используют минеральные воды слабоуглекислые – смирновскую, славяновскую, ессентуки № 4, боржоми в теплом виде – по 1/4–1/2 стакана 2–3 раза в день. За 1–1,5 часа (при гиперацидозе) и за 30 минут (при субацидозе) до еды.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, морфологическим проявлением которого является образование язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Развитие язвенной болезни обусловлено взаимодействием экзо– и эндогенных факторов. Болезнь часто начинается в возрасте 8–12 лет.
Развитию заболевания способствуют следующие факторы: наследственное предрасположение (у 70 % детей, страдающих язвенной болезнью, подобное заболевание есть у ближайших родственников), группа крови 0 (I) и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток, экзогенные влияния – конфликтные ситуации дома, в школе, алиментарные нарушения (еда нерегулярная, всухомятку и т. п.) – наличие в продуктах питания консервантов, нитратов, пестицидов, снижение общей сопротивляемости организма в результате частых острых заболеваний и очагов хронической инфекции.
В настоящее время большое значение придают инфекционному фактору Helicobacter pylori – его находят в 70–100 % случаев при язвенной болезни.
В патогенезе язвенной болезни большую роль играют нарушения нейрогормональной регуляции с образованием патологической доминанты. В результате нарушения равновесия между защитными свойствами слизистой оболочки желудка и увеличением агрессивных свойств желудочного сока возникает протеолитическое действие ферментов желудочного сока на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Увеличение агрессии желудочного сока происходит в результате активации кислотно-пептического фактора, обусловленной гиперплазией обкладочных клеток, нарушением соотношения тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием ваготонии, повышенной выработкой гистамина в слизистой оболочке желудка.
Устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию кислотно-пептического фактора зависит от адекватной продукции слизи в желудке, секреции гидрокарбонатов, активной регенерации эпителиальных клеток, достаточного кровообращения, состояния клеточного и гуморального иммунитета.
Клиника. Характеризуется тремя синдромами – болевым, диспепсическим и астеновегетативным.
Ведущей жалобой у детей с язвенной болезнью является боль. При возникновении обострения заболевания боли ежедневные, связанные с приемами пищи. Различают ранние – через 0,5–1 час, поздние – через 2–4 часа после еды, ночные и «голодные» боли, которые уменьшаются или исчезают после приема пищи. Появление болей через различные сроки после еды в определенной мере связано с местом расположения язвы: ранние боли наблюдаются при локализации язвы на малой кривизне или в кардиальном отделе желудка; поздние – в пилорическом отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке, «голодные» и ночные боли – при язве двенадцатиперстной кишки. Однако этот признак весьма условен.
Имеется закономерная связь болей с качеством и количеством пищи. Обильная, грубая, острая пища, еда всухомятку всегда вызывают появление болей.
Локализация боли при язвенной болезни различна и зависит от месторасположения язвы: при язве желудка боли чаще локализуются в подложечной области, при язве двенадцатиперстной кишки – справа от средней линии, выше пупка. При пальпации живота боль усиливается, может быть напряжение мышц брюшной стенки.
Диспепсический синдром: рвота на высоте болей, без предшествующей тошноты, рвотные массы имеют кислый запах, после рвоты боль уменьшается и даже может совсем прекратиться; изжога; могут быть запоры. Аппетит обычно сохранен, но иногда у ребенка возникает страх перед едой, связанный с появлением боли после еды.
Астеновегетативный синдром: быстрая утомляемость, раздражительность, повышенная потливость, часто наблюдается брадикардия, артериальное давление понижено.
В диагностике язвенной болезни решающее значение имеет эндоскопическое исследование. В первой стадии болезни при эндоскопии обнаруживается «свежая язва» – дефект слизистой оболочки 6–8 мм в диаметре, окруженный высоким гиперемированным валиком. Дно язвы покрыто фибринозным налетом желто-серого цвета. Через две недели наступает вторая стадия болезни. Клинически уменьшаются болевой и диспепсический синдромы, при эндоскопии наблюдается уменьшение язвы, гиперемии и отека, очищается дно язвы. Еще через 2–3 недели в третьей стадии исчезают почти все клинические проявления болезни. Эндоскопия не выявляет язву, но имеются участки грануляций. В четвертой стадии отсутствуют клинические и эндоскопические симптомы язвенной болезни.
В остром периоде язвенной болезни зондирование желудка проводить не рекомендуется.
Для формулировки диагноза язвенной болезни можно воспользоваться классификацией А. В. Мазурина (табл. 19).
Таблица 19
Классификация язвенной болезни (А. В. Мазурин, 1984)
Лечение. В периоде обострения показан постельный режим. Диета механически, химически и термически щадящая. Прием пищи 5–6 раз в день, небольшими порциями. Пища должна быть полноценной по составу и несокогонной. Используются лечебные диеты 1а, 1б, 1в по Певзнеру.
Стол 1а назначают в остром периоде язвенной болезни на 5–7 дней. В него входят молоко, сливки, творог, слизистые протертые супы, яйца всмятку, рыбное суфле, кисели, сладкие соки.
Стол 1б дают на 2–3 недели, в рацион добавляют мясо в виде суфле, белые сухари, вегетарианские супы.
Стол 1в назначают на 5–6 месяцев. В диету входят отварное мясо, белый черствый хлеб, отварные овощи. Исключаются крепкие мясные бульоны, соления, копчености, приправы, черный хлеб.
Медикаментозное лечение направлено на снижение кислотно-пептического фактора, снятие болевого синдрома и нормализацию моторики, повышение регенерационных свойств слизистой оболочки.
Для улучшения кислотно-пептического фактора применяют антациды и антисекреторные препараты. Антациды нейтрализуют соляную кислоту, снимают спазм привратника. В состав антацидов входит гидроксид алюминия и магния, оптимальными являются комбинированные препараты. Назначают антациды 4–6 раз/сут через 1 час после еды или за 1–1,5 часа до еды и на ночь.
Алюминий содержат антациды компенсан, актал, альфогель, фосфалюгель. Показаны при склонности к поносам.
Магнийсодержащие антациды – магниевое молочко, магалфил-400. Назначают при склонности к запорам.
Комбинированные препараты, содержащие алюминий и магний, – алгикон, маалокс, топалкан и др.
Препараты, содержащие карбонатную группу, – натрия гидрокарбонат, солт и др.
Викалин – комбинированный препарат, обладающий антацидным, вяжущим, противовоспалительным, антиспастическим и бактерицидным действием.
При одновременном повышении концентрации соляной кислоты и количества сока показаны антисекреторные препараты – зантак, омепразол.
Зантак (ранитидин) – блокатор Н2-гистаминовых рецепторов. Назначают 2–4 мг/кг 2 раза в день (до 300 мг в сутки); омепразол (омезол) – по 1 капсуле однократно перед завтраком (капсулы по 20 мг), курс лечения – 2–3 недели.
Как противовоспалительное средство, ускоряющее регенерацию и стимулирующее лейкоцитоз, применяют метилурацил (таблетки по 0,5 г) детям до 8 лет – по 0,25 г, старше 8 лет – 0,5 г 3 раза в день во время или после еды. Курс лечения – 30–40 дней.
Для улучшения регенерации используют также облепиховое масло, солкосерил, витамин С.
Для воздействия на Helicobacter pylori применяют антибактериальные препараты, содержащие соли висмута, – вентрисол, викалин и др.; антибиотики.
В настоящее время в лечении язвенной болезни рекомендуется использовать комплекс препаратов – омепразол + кларитромицин.
Назначают седативную терапию – валериану, сибазон.
В период стихания процесса – минеральные воды: боржоми, славяновская, смирновская и др. за 30 минут до еды в теплом и дегазированном виде.
После медикаментозного лечения проводят курсы фитотерапии – используют сбор желудочно-кишечный и сбор желудочный № 3. Отвары готовят из расчета 1 столовая ложка сбора на 1 стакан кипятка. Дают по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца.Острый панкреатит
Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, развивающееся в результате патологической активации ее ферментов и сопровождающееся выраженной эндогенной интоксикацией.