Эпителий
Поверхность роговицы, находящаяся под слезной пленкой, состоит из эпителия – ткани, которая выстилает практически все поверхности полых органов изнутри и снаружи. Эпителий каждого органа имеет свои особенности. У роговицы он, конечно, прозрачный и состоит из трех слоев: плоского (2–3 слоя клеток), кубического (2–3 слоя клеток) и базального (один слой клеток). Клетки эпителия способны быстро мигрировать и размножаться. Основные функции эпителия – защита от микротравм и инфекции, а также ранозаживление.
Нервы
Под эпителием находится много нервов, субэпителиальных нервных волокон, что делает роговицу очень чувствительной. При малейшем касании, угрожающем травмой глазу, нервы шлют мгновенный сигнал в мозг. Последний дает сигнал векам, которые смыкаются, – самый сильный инструмент защиты глаза. То же самое происходит и когда большинство слезной пленки утекает в нос. Роговица подсыхает, нервы реагируют на это, и веки опять моргают, восстанавливая нужную толщину слезной пленки, смачивают роговицу.
Боуменова мембрана
Под нервами находится эластичная и плотная боуменова мембрана. Этот скелет, каркас роговицы, защищает от мелких травм ее глубокие слои и сохраняет постоянной кривизну ее купола. Поэтому все операции по изменению кривизны роговицы, не разрушающие опорную способность боуменовой мембраны, в отдаленные сроки часто сопровождались частичным или полным исчезновением полученного результата.
Под мембраной также есть суббазальное сплетение нервных волокон, соединенное с субэпителиальными через микроотверстия боуменовой мембраны.
Строма
Дальше идет строма роговицы, составляющая больше 95 % толщины роговицы. Строма – огромное количество соединительнотканных пластинок с небольшими «вкраплениями» клеток и нервов. Собственно, это и есть тело линзы, а все остальные слои – одежда. Из соединительной ткани состоят все связки в организме. Она соединяет органы, мышцы, кости. Ткань очень прочная и эластичная, и только в строме прозрачная. В строме также есть единичные нервные стволы.
Десцеметова мембрана
Очень тонкая, эластичная и нежная мембрана. Собственно основа, фундамент для следующего слоя. Однако является неплохой защитой стромы от инфекции и воспаления, идущего из структур глаза. И прекрасный индикатор такого воспаления для офтальмолога. Увидев складки дисцеметовой мембраны в микроскоп, врач сразу же задумается о возможности внутриглазного воспаления или давления. А также отека роговицы, связанного с другой причиной.
Эндотелий
Последний слой роговицы тоже эпителий, только внутренний и поэтому не похожий на другие виды эпителия. Он состоит из одного слоя шестигранных клеток. Чаще всего его называют эндотелий. Главная его функция – насос. Из внутриглазной жидкости он откачивает воду с солями, постоянно регулируя водно-солевой баланс роговицы. К сожалению, он не может восстанавливаться. В случае его повреждения происходит закрытие места дефекта только за счет увеличения размеров эндотелиальных клеток, расположенных рядом. При сильном повреждении эндотелия в ходе внутриглазных операций роговица перенасыщается влагой, отекает и мутнеет. И зрение пропадает. Степень повреждения эндотелия является одним из главных критериев оценки качества полостных операций, проводимых при катаракте.
Нормальная работа всех слоев роговицы крайне важна для качества зрения человека.
Первый этап лазерных коррекций
Для начала изменения свойств роговицы необходимо обеспечить доступ к роговице и обезопасить ее от инфекции. Соответственно воздух очищают с помощью вентиляционной системы со специальными фильтрами и проводят облучение кварцевой лампой. Все поверхности в операционной тщательно моют определенными растворами. Персонал операционной надевает чистую, лучше одноразовую, одежду.
Пациент не должен быть в уличной обуви и одежде, шерстяных вещах, желательны одноразовая накидка, бахилы и колпак.
Итак, первый этап лазерных коррекций состоит из семи шагов. Шагов может быть больше или меньше, у каждого хирурга и в каждой клинике может быть своя модификация, но основной алгоритм примерно следующий.
Пациента заводят в операционную так, чтобы он по незнанию не пересек невидимую границу стерильной зоны вокруг хирурга, операционной сестры и ее операционных столиков.
Укладывают на операционный стол, а точнее, на кровать с подголовником, способную двигаться в любом направлении и управляемую через пульт, находящийся у хирурга.
В глаза закапывают обезболивающие капли и антибиотики, чтобы уменьшить количество бактерий, всегда находящихся на поверхности слизистой и при достаточном количестве и качестве способных вызвать инфекционные осложнения. В каждой клинике этот этап (как и любой другой) имеет свои особенности. Где-то обезболивающие капли (алкаин, инокаин и др.) начинают капать за 30 мин до коррекции с интервалом в 5 мин и дают успокоительные и обезболивающие таблетки или напитки (настой валерианы или пустырника, новопассит, анальгин и т. д.), а где-то ограничиваются каплями на операционном столе. Пациент может попросить у анестезиолога усилить эту медикаментозную премедикацию, но ни о каком наркозе речи, как правило, не идет. Пациент должен сам контролировать направление своего взгляда и, соответственно, положение глазного яблока. К тому же отключение или спутанность сознания, достигаемые с помощью лекарств, несут с собой риск для жизни, а при лазерной коррекции такого риска нет. И не надо. Обезболивающие капли закапают еще несколько раз во время операции.
Кожу вокруг глаз обрабатывают асептическим раствором, опять же, чтоб не допустить инфицирования глаз.
На голову и плечи пациента накидывают стерильную салфетку с отверстием для глаза.
Двигая операционный стол, хирург устанавливает глаз пациента под операционный микроскоп. На глаз пациента из микроскопа падает яркий, слепящий свет. Без света большей части операции не обойтись, но можно попросить хирурга немного уменьшить яркость света, если у вас выраженная светобоязнь и вам совсем невмоготу.
На веки накладывают векорасширитель (блефаростат). Это две проволоки определенной формы, соединенные винтовым или пружинным механизмом. Векорасширитель максимально или почти максимально раскрывает глазную щель и не дает пациенту закрыть глаз. Болезненные ощущения возникают, только если вы стараетесь сжать, закрыть глаза или если ваша глазная щель слишком маленькая, а сам глаз глубоко посажен. Старайтесь во время операции широко открыть глаза и не сжимать их. Однако этот инструмент никогда не приносит такую боль, чтоб человек встал и ушел. Это скорее неприятные ощущения, а не боль. Да и слизистая обезболена анестетиками.
На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия.
Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, или PRK)
Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом.
Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером (трансэпителиальная ФРК) в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта.
К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9–10 мм (образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок), и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20–30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают.
Глаз промывают водой. Эпителий роговицы пациента отекает,?40 % его клеток умирает и его соединение с боуменовой мембраной сильно ослабевает. Эпителий шпателем (стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо) или тупфером (белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя) несколькими легкими движениями удаляют с роговицы.
Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера.
Свет операционного микроскопа выключают.
Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится (лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно).
Глядя через микроскоп, настраивают лазер на оптический центр роговицы (или глаза, но об этом в другой главе) с помощью световых меток. У разных лазеров световые метки разные, но суть их одна. Хирургу нужно получить на поверхности роговицы определенный рисунок световых полос и, двигая микроскоп с помощью джойстика, расположить его в центре. И тогда фокус эксимерного лазера совпадет с поверхностью роговицы.
Затем запускают лазер. Эксимерный лазер импульсный и почти невидимый. Поэтому вас будет беспокоить не свет (слабое синеватое или зеленоватое мерцание), а треск и слабый запах горелого мяса. Треск от частых импульсов, удаляющих боуменову мембрану и строму вашей роговицы слой за слоем, микрон за микроном, а запах от попавшего в воздух расщепленного на молекулы вещества. Ничего там не горит. Повышение температуры приведет к помутнению роговицы, поэтому никто вас жечь не может. Длительность работы лазера зависит от степени удаляемого нарушения. Может, пару секунд, а может, больше минуты.
Поверхность глаза промывают водой, чтобы удалить остатки испаренного вещества роговицы и обрывки эпителия. Закапывают обезболивающие, противовоспалительные и бактерицидные капли. Снимают векорасширитель.
Вот все и закончилось. То есть все началось. Хирурги о ФРК говорят: «10 % хирургии и 90 % долечивания». Так и есть. Обнаженная поверхность стромы без эпителия, как кожа с обширной ссадиной. Пока эпителий не покроет заново поверхность роговицы, в глазу будут беспокоить боли, светобоязнь, слезотечение. И так 3–5 дней. А зрение будет восстанавливаться еще дольше. Но о результатах ФРК мы поговорим ниже. В этой главе только о технике выполнения.
Лазерный автоматизированный кератомилез in situ (ЛАЗИК, ЛАСИК или LASIK)
ЛАСИК – основной метод лазерной коррекции в мире в настоящее время. По большому счету, ФРК и ЛАСИК – единственные методы коррекции. Остальные методы являются либо модификациями ФРК и ЛАСИК, либо «компромиссом» между ними.
Эпителий роговицы не трогают, так как он – залог быстрого заживления. Накладывают на глаз вакуумное кольцо – стальную присоску кольцевидной формы с присоединенной к нему трубочкой. Через трубочку из присоски отсасывается воздух, чтобы создать относительный вакуум. Отсасывает воздух главный аппарат для проведения ЛАСИКа – микрокератом. Это прибор размером с коробку из-под обуви. Его предназначение – срезание поверхностной крышки роговицы. К глазу присоединяют вакуумное кольцо, окружающее роговицу. Глаз четко фиксируется относительно кольца и сдвинуться с места может только с кольцом, в отверстие которого выступает купол роговицы. Затем к кольцу присоединяется головка микрокератома. Это второй инструмент микрокератома и соединяется с ним или шнуром, или тонким шлангом. Головка крепится на турбине, и вместе они имеют вид толстой шариковой ручки с обрубленным концом. Эту «ручку» хирург держит в правой руке, а вакуумное кольцо – в левой. Эта «ручка» нужна, чтобы сформировать крышечку роговицы. Внутри головки есть очень острое одноразовое лезвие. Турбина, соединенная с головкой, может двигать одноразовое лезвие туда-сюда, пилящими движениями. Можно резать роговицу, как хлеб, – пилящими движениями. И тут самое главное – скорость. Одноразовое лезвие делает 15000 пилящих движений в минуту. При такой скорости назвать это срезанием роговицы уже трудно, скорее это отслаивание верхних слоев.
Рис. 3. Схема формирования роговичного лоскута с помощью микрокератома.
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
Итак, головка присоединяется к вакуумному кольцу и по специальным полозьям двигается над куполом роговицы (рис. 3). Срез, или отслаивание (называйте, как хотите), проводится не полностью, у крышечки (роговичного лоскута) остается маленький участок на периферии, соединяющий ее с роговицей (рис. 4).
Рис. 4. Роговичный лоскут сформирован.
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
После формирования роговичного лоскута убирают инструменты микрокератома, затем шпателем откидывают его вбок (рис. 5). Обнажается роговичное ложе, то есть место, на котором лежал лоскут. Это верхние слои стромы роговицы. Ложе осушают тупфером и так же, как и при ФРК, настраивают лазер и испаряют несколько микрон вещества стромы (рис. 6). Потом промывают строму водой и шпателем укладывают лоскут на место.
Рис. 5. Роговичный лоскут откинут в сторону.
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
Рис. 6. Луч эксимерного лазера испаряет на роговичном ложе несколько микрон стромы роговицы.
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
Стоит один раз моргнуть и лоскут скомкается и зрения не будет. Его бы пришить на место. Но швы деформируют роговицу. Все проще. Лоскут разглаживают мокрым тупфером, прижимая его ровненько к старому месту (рис. 7 и 8). Только место не старое, с роговичного ложа удалили несколько микрон в виде причудливой ямки (при коррекции близорукости).
Рис. 7. При коррекции близорукости на роговичном ложе формируется «ямка».
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
Рис. 8. Роговичный лоскут укладывается на место.
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
Края роговичного лоскута осушают сухим тупфером. Влага, оставшаяся под лоскутом в ямке роговичного ложа, высасывается в тупфер. Лоскут притягивает к ложу, как вакуумную присоску. Вакуумом начали, вакуумом закончили.
Ждем, когда закончится приживление лоскута к ложу. Эпителий цел и невредим. А значит, никаких болей. Около трех часов возможны слезотечение и светобоязнь. И все (рис. 9).
Рис. 9. Форма роговицы до проведения коррекции (а) и после коррекции близорукости (б). Испарение нескольких микрон толщины роговицы привело к уменьшению ее кривизны в центре.
Иллюстрация с сайта Международного лазерного центра www.optics.ru
Хирурги о ЛАСИКе говорят: «90 % хирургии и 10 % долечивания».
Лазерный субэпителиальный кератомилез (LASEK)
Модификация ФРК. Чтобы укоротить неприятный послеоперационный период, эпителий, обработанный спиртовым или солевым раствором, отслаивают очень бережно, с помощью специальных инструментов, в виде цельного лоскута. А после испарения эксимерным лазером боуменовой мембраны и нужного количества слоев стромы этот эпителиальный лоскут укладывают обратно и, чтобы он не сместился, прижимают мягкой контактной линзой. Через 3–4 дня эпителий заживает, а благодаря линзе и даже еще не приживленному эпителиальному лоскуту боль и светобоязнь не беспокоят пациента с первых часов после коррекции, а зрение восстанавливается на пару недель быстрее, чем при ФРК.
Также одной из модификаций ФРК является MAGEK. Основным отличием от ФРК является применение препарата Митомицин С (Mitomycin-С), который блокирует «слишком быстрое деление клеток» и снижает риск возникновения хейза.
Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)
Нечто среднее между ЛАСИК и LASEK. Для отделения эпителия используются не спиртовой или солевой растворы, а специальный аппарат, очень похожий на микрокератом. Аппарат называется эпикератомом. Он отслаивает эпителий вместе с частью боуменовой мембраны в виде лоскута, похожего на лоскут при ЛАСИКе, только гораздо тоньше. После проведения коррекции лоскут также прижимают контактной линзой. Но не поврежденный химическим ожогом эпителиальный лоскут, да еще с остатками боуменовой мембраны, значительно сокращает период заживления и восстановления и снижает другие недостатки ФРК и LASEK, о которых будет сказано ниже.
Рефракционный эксимерлазерный интростромальный кератомилез (РЭИК)
Разработан и запатентован клиникой «Новый взгляд», когда ее возглавлял В.В. Куренков. РЭИК является модификацией ЛАСИКа. Принципиальных отличий в методиках нет. Внесенные коррективы, по мнению разработчиков, улучшили функциональный эффект и ускорили восстановление зрения пациентов.
Так, например, при проведении РЭИКа при осушении роговичного ложа не трогают зону оптического центра, чтобы не изменить его микроструктуру. При откидывании роговичного лоскута его складывают определенным образом, чтобы исключить вероятность деформации, подсыхания и загрязнения остатками испаренного вещества стромы. Введена новая техника промывания роговичного ложа и укладки на место роговичного лоскута без использования тупферов.
Использовать брэнд «РЭИК» может только клиника, купившая права на его применение.
СуперЛАСИК