Известно, что при выпячивании роговицы происходит ее истончение. Если при кератоконусе сделать лазерную коррекцию и этим еще больше уменьшить толщину роговицы, то скорость развития заболевания увеличится с «нескольких диоптрий за несколько лет» до «нескольких диоптрий за несколько недель». А завершиться кератоконус может тем, что чрезмерно выпятившаяся роговица порвется, и глаз погибнет. До такой степени в настоящее время довести заболевание мало кому удается. При угрозе такого осложнения кератоконуса пациенту делают пересадку трупной или «искусственной» роговицы – кератопластику, после которой иногда возможна лазерная коррекция, но это уже другая история, имеющая отношение больше к экспериментальной науке, чем к повседневной практике. То же самое могу сказать о лечении ранних стадий кератоконуса с помощью ФРК.
Список абсолютных противопоказаний к ЛАСИК (РЭИК и др.).
Острая инфекция глаза (острый кератит, иридоциклит, конъюнктивит) и другой локализации (легкие, почки и др.).
Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (плотность эндотелиальных клеток меньше 1,5–2,0 тыс. на квадратный миллиметр).
Глаукома, не компенсированная медикаментами или оперативным путем, и глаукома IV степени.
Катаракта (исключением является катаракта, существенно не снижающая остроту зрения и не прогрессирующая).
Диабетическая ретинопатия в тяжелой стадии.
Нестабилизированная (оперативным путем) либо субтотальная и тотальная отслойка сетчатки.
Кератоконус.
Выраженный синдром сухого глаза (относим сюда и синдром Съегрена).
Дислокация зрачка за пределы оптической оси глаза.
Неизлечимая слепота.
Беременность в позднем сроке при угрозе выкидыша.
Список абсолютных противопоказаний к ФРК (ЛАСЕК, EpiLASIK)
Все противопоказания к ЛАСИК.
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, склеродермия и т. п.).
Нарушение репаративных процессов, проявлениями чего могут быть келлоидные рубцы на коже (после обычных травматических порезов формируются очень грубые и большие рубцы).
Относительные противопоказания
Десять лет назад абсолютных противопоказаний было гораздо больше, чем сейчас. Связано это было с тем, что тогда только-только отходили от ФРК в пользу ЛАСИК. Все противопоказания к ФРК автоматически перенесли и на лазерный кератомилез in situ. Благодаря рискованным научным экспериментам многие абсолютные противопоказания перекочевали в список относительных, а сейчас понемногу покидают и этот «список осторожности».
Абсолютные противопоказания не обсуждаются. Что касается относительных противопоказаний, то обсудить их с врачом нужно обязательно. Некоторые из них являются анахронизмами, которые скоро исчезнут из этого списка. А другие, напротив, довольно близки к абсолютным и имеют четкие условия, только при жестком соблюдении которых этими относительными противопоказаниями можно пренебречь.
Катаракта, глаукома, тапеторетинальная абиотрофия, атрофия зрительного нерва, оперированная отслойка сетчатки, сахарный диабет, СПИД, психические заболевания, прогрессирующая близорукость и т. д. Подробный список приводится ниже.
Список относительных противопоказаний для всех методов лазерной коррекции
Хроническая инфекция глаза и век (особенно в стадии обострения).
Синдром сухого глаза средней и слабой степени.
Выраженный лагофтальм.
Вирусный кератит и его последствия, особенно герпетический кератит (ультрафиолетовое излучение лазера может активизировать вирус герпеса и вызвать обострение в период заживления).
Снижение чувствительности роговицы (нейротрофические заболевания).
Субкомпенсированная глаукома или глаукома III степени.
Врожденная катаракта (в зависимости от разницы между остротой зрения, не корригированной очками и корригированной очками).
Дистрофия роговицы.
Оперированная отслойка сетчатки (в зависимости от стабилизированности процесса и локализации поражения).
Беременность и ранний послеродовой период (отрицательное влияние на плод или новорожденного в основном только посредством стрессовой реакции организма матери на операцию, однако лучше не экспериментировать).
Диабет.
Аутоиммунные заболевания в стадии обострения (напоминаю, что при ФРК подобные заболевания являются абсолютным противопоказанием).
Гормонозависимые заболевания.
Возраст пациента моложе 18 лет.
Прогрессирующая близорукость.
Толщина роговицы менее 400–450 мкм.
Относительные противопоказания только для ЛАСИК
Относительные противопоказания для всех методов лазерной коррекции.
Оптическая сила роговицы менее 39 или более 49 диоптрий.
Впалые («глубокие») глаза (энофтальм).
Диаметр роговицы менее 10 мм.
Маленький размер глазного яблока (переднезадний отрезок при ультразвуковой биометрии).
Оценка результатов лазерной коррекции
Главный результат, который вам предстоит оценить, – острота зрения вдаль без очков. Для хорошего зрения вдаль вы и делали лазерную коррекцию. Два раза об этом упоминал и еще раз повторю: если до лазерной коррекции в очках видите восемь строчек (восемь, а не десять, не 1,0!), то и после коррекции вы будете видеть восемь строчек, но без очков. Именно это ваши сто процентов и именно это ваш «отличный результат».
Но есть несколько «ЕСЛИ».
Особенности заживления
Заживает роговица после лазерной коррекции у каждого по-своему. Ничего страшного в этом нет. Однако существует вероятность «рефракционного регресса», то есть часть того «минуса» или «плюса», которые у вас были до коррекции, может вернуться. При ЛАСИК это может быть пять процентов, а может двадцать. Если у вас достаточно толстая роговица, то врач безусловно оставит чуть-чуть ее толщины в запасе, в резерве. Для чего? Не ранее чем через три месяца после операции можно сделать докоррекцию и убрать эти остаточные диоптрии окончательно. Процедура эта, как правило, бесплатна, пациенты переносят ее легче, нежели коррекцию.
Вероятность частичного возврата диоптрий тем выше, чем тоньше роговица и чем больше количество исходных «плюсов» и «минусов». В цифрах это выглядит так.
Частичный возврат может случиться в следующих случаях:
толщина роговицы меньше 500 мкм;
близорукость выше –8 диоптрий;
дальнозоркость выше +4 диоптрий;
астигматизм больше ±4 диоптрий.
У всех остальных такое тоже может случиться, но с меньшей вероятностью. Если у вас есть резерв толщины роговицы, то бояться этого возврата нечего. Второй этап все исправит.
Возраст после сорока лет. Пресбиопия
В этом возрасте почти у всех людей начинается факосклероз – уплотнение хрусталика, что приводит к пресбиопии – возрастной дальнозоркости.
С сорока до пятидесяти обычному здоровому человеку с остротой зрения «единица» (1,0) нужны очки для чтения +1 диоптрия, с пятидесяти до шестидесяти +2 диоптрии, с шестидесяти до семидесяти +3 диоптрии. При том, что он замечательно видит вдаль. Ту самую «единицу» – десятую строчку сверху по таблице Головина—Сивцева.
И после коррекции у вас будет все, как у обычных здоровых людей, – очки для чтения при отличном зрении вдаль без очков.
Сложнее делать коррекцию лицам, уже имеющим пресбиопию. Близорукие, снимая после коррекции очки для дали, сразу должны начинать надевать очки для чтения, необходимости в которых не было из-за близорукости. Оценить результат операции можно будет через три месяца. Вы можете попросить врача частично вернуть близорукость, чтобы не было так некомфортно вблизи. Сделать это можно с помощью второго этапа. Но возрастная дальнозоркость всегда прогрессирует, так что очки для чтения вам все равно понадобятся. Если вы изначально просили врача оставить вам небольшой «минус», но он вам мешает, немного снижает остроту зрения вдаль, то можете убрать его с помощью того же второго этапа.
Что касается пациентов с дальнозоркостью и астигматизмом, то тут все проще, ведь они и так вынуждены носить два вида очков: для дали и чтения. Так что избавиться хотя бы от одних – уже благо.
Последнее время ведутся активные поиски способа лазерной коррекции и возрастной дальнозоркости. Об этом более подробно в последней главе.
Возраст до 18 лет и сразу после. Прогрессирование близорукости
Дальнозоркость с ростом ребенка снижается из-за роста глазного яблока, поэтому коррекцию им в детстве делать нельзя – можно со временем получить близорукость.
Принято считать, что рост близорукости останавливается с ростом организма. После восемнадцати лет близорукость как аномалия рефракции якобы совсем не прогрессирует. Поэтому коррекцию можно делать, после того как исполнилось 18 лет. Но поскольку нынешние зрительные нагрузки не идут ни в какое сравнение с тем, что было даже двадцать лет назад, в этом правиле исключений стало слишком много. Поэтому решили, что прогрессирование возможно до двадцатилетнего возраста. Опять появились исключения. Практические врачи отмечают, что в возрасте 23–25 лет может прибавиться одна-две диоптрии.
Возраст до 18 лет и сразу после. Прогрессирование близорукости
Дальнозоркость с ростом ребенка снижается из-за роста глазного яблока, поэтому коррекцию им в детстве делать нельзя – можно со временем получить близорукость.
Принято считать, что рост близорукости останавливается с ростом организма. После восемнадцати лет близорукость как аномалия рефракции якобы совсем не прогрессирует. Поэтому коррекцию можно делать, после того как исполнилось 18 лет. Но поскольку нынешние зрительные нагрузки не идут ни в какое сравнение с тем, что было даже двадцать лет назад, в этом правиле исключений стало слишком много. Поэтому решили, что прогрессирование возможно до двадцатилетнего возраста. Опять появились исключения. Практические врачи отмечают, что в возрасте 23–25 лет может прибавиться одна-две диоптрии.
Есть еще один подход к этой проблеме. Наблюдают пациента в течение 1–2 лет, и если прогрессирования близорукости нет, то близорукость признают непрогрессирующей. Но близорукость прогрессирует не постоянно, а имеет волнообразное течение.
Выход один – второй этап лазерной коррекции. Пусть не через три месяца, а через три-пять лет. Просто изначально уточните у хирурга – оставит ли он вам резерв, запас толщины роговицы на всякий случай?
Почему я не уговариваю вас подождать до 25 лет?
Потому что не уверен, что у вас не будет прогрессирование в 26.
Потому что знаю – больше половины мотиваций, приводящих человека к рефракционному хирургу, появляются в 18–25 лет. Человек готовит себя к взрослой жизни, в которой ему могут мешать очки. Выйти замуж, поступить в институт, найти высокооплачиваемую и престижную работу... Да мало ли что еще. Вероятность второго этапа, вероятность прогрессирования близорукости очень мала. Просто знайте, что такое возможно, и что это можно потом убрать.
Соблюдение ограничений
В течение месяца после лазерной коррекции необходимо соблюдать ряд ограничений. Список их немного разнится в разных клиниках и бывает довольно объемным. Однако большинство этих ограничений относительны. Если вы не будете соблюдать их, то это может затянуть заживление, но каким-то серьезным образом на окончательном результате коррекции не скажется.
После проведения ЛАСИК есть только один блок абсолютных ограничений, которые требуется неукоснительно выполнять. Связан он с роговичным лоскутом.
Роговица состоит из коллагена – липкого вещества. Поэтому лоскут не прирастает, а прилипает к своему месту. Это происходит в течение месяца. Именно с этим процессом связана необходимость соблюдения абсолютных ограничений.
Нельзя допускать никакого механического воздействия на глаз: давления, трения, удара, касания. Любое воздействие может сдвинуть, смять или оторвать роговичный лоскут, что может привести к потере большей части зрения. Это главный и единственный настоящий риск лазерной коррекции.
Из нескольких тысяч моих пациентов всего у троих произошла серьезная травматическая дислокация роговичного лоскута. Два случая связаны с ударом ветки по глазу, один – с ударом кулака в драке на свадьбе друга. Все пациенты довольно быстро обратились к нам в клинику, была проведена повторная укладка лоскута, и сейчас их зрение в пределах нормы. Итак, список абсолютных ограничений:
нельзя трогать глаза, веки, щеку рядом с глазом в течение месяца;
хотя бы на две недели исключается косметика вокруг глаз: тушь для ресниц, тени, крем на веки, эпиляция бровей;
запрещено нырять в любых водоемах – давление воды на глаза опасно (очки для подводного плавания тоже не рекомендуются – опасен сам процесс их надевания);
умываясь, не тереть щеку и веки, а лишь споласкивать водой (отделяемое во внутреннем углу глаза удалять аккуратно пальцем в направлении носа, а с ресниц – щипательными движениями от глаза). Следует также мыть волосы детским шампунем либо так, как это делают в салонах – вода стекает назад. Если шампунь попадет в глаза, ни в коем случае не вытирать, только промывать водой.
Каждый врач, в силу своего личного опыта, пытается предусмотреть все неблагоприятные факторы. Но всего не предусмотришь. Так что будьте осторожными.
Текст памятки пациенту, собирающемуся делать лазерную коррекцию
До проведения лазерной коррекции зрения:
не носить контактные линзы: мягкие – 7 дней, жесткие – 14 дней (и более – обсуждается с врачом индивидуально);
не употреблять спиртные напитки за 48 ч до операции;
не применять косметические средства за 24 ч до операции (тушь, тени, пудра);
тщательно умыть лицо, особенно глаза, в день операции;
тщательно вымыть голову (в течение нескольких дней ее нельзя будет мыть);
в день операции не использовать парфюмерные средства с резким запахом.
После проведения лазерной коррекции зрения необходимо соблюдать следующие требования:
выполнять все предписания медицинского персонала и хирурга;
находиться в клинике под наблюдением специалистов несколько часов (обычно около двух) до осмотра хирургом;
в течение всего периода времени после ухода из клиники до первого врачебного осмотра на следующие сутки избегать любых прикосновений к глазу;
исключить употребление алкоголя во время применения антибиотиков (действие антибиотика резко снижается при употреблении алкоголя);
пользоваться защитной повязкой (окклюдер) в первую ночь (или дневной сон) после операции – после коррекции методами Ласик (Лазик), Реик;
носить мягкую контактную линзу на прооперированном глазу в течение 3–4 дней – после коррекции методами Ласек (Ласэк), ФРК;
после осмотра врача на следующие сутки можно вернуться к обычной ежедневной активности, однако в течение трех дней нельзя мыть голову и умываться (во избежание развития инфекции);
закапывать капли каждые 2 ч в течение недели (антибиотик и натуральную слезу);
почувствовав в глазу какие-либо незнакомые ощущения или снижение зрения, чувство инородного тела, немедленно позвонить или обратиться в клинику;
в течение двух недель исключить грубое механическое воздействие на глаза (не тереть глаза) и возможность их травмирования, желательно избегать воздействие прямого яркого света на глаза (нельзя подвергаться воздействию ультрафиолета – жаркие страны, солярий, горы – в течение трех месяцев после коррекции методами Ласек и ФРК), ограничить вождение автомобиля в вечернее время, не следует плавать в бассейне, посещать сауну и пользоваться косметикой для век и ресниц;
в течение последующих двух недель желательно избегать переохлаждения и прямого попадания охлажденного воздуха в глаза;
все другие возможные ограничения обсуждаются с врачом.
Ощущения пациента во время ЛАСИК
Перед проведением основных манипуляций на веки накладывают векорасширитель. Боли при этом вы не почувствуете, если будете спокойно держать глаза открытыми, не сопротивляясь рукам хирурга. Если у вас глубоко посаженные глаза или небольшая глазная щель, врачу придется невольно причинить вам неприятные ощущения, открывая глаз чуть шире, чем вы сами можете это сделать.
Далее следует наложение вакуумного кольца и формирование с помощью микрокератома роговичного лоскута. При этом увеличивается внутриглазное давление в 2–4 раза, в глазу станет темно. Это вызывает страх, но не боль. Длится данный этап несколько секунд.
Затем уже ничего страшного не происходит. Яркий свет, потом сумрак. Хирург попросит вас смотреть на красную или зеленую точку. Не сводите с нее взгляда! Если ее потеряли, сразу скажите об этом хирургу.
Хирурги не очень любят, когда пациенты просят дополнительное обезболивание. Чем чаще применяются обезболивающие капли, тем более выражен отек эпителия роговицы, хотя ни к каким непоправимым последствиям этот отек не приведет.
Наиболее оптимальная схема для тех, кто боится боли, используется в МНТК Микрохирургии глаза в Санкт-Петербурге и в некоторых других клиниках: в течение получаса перед проведением лазерной коррекции каждые пять минут закапывать в глаза обезболивающие капли.
Чтоб не затруднять врача или медсестру, можете капать сами (только предупредите об этом врача). В свободной продаже для этой цели можно найти глазные капли «инокаин» или «алкаин».
Ощущения пациента после ЛАСИК
Первые три часа будут беспокоить слезотечение и светобоязнь. Так что имейте при себе солнцезащитные очки (любого качества и любой фирмы) и чистый, проглаженный носовой платок. Слезы нужно вытирать в нижней части щеки промокательными движениями.
Первые несколько дней периодически может появляться слабое чувство инородного тела в глазах.
Первый месяц может беспокоить чувство сухости в глазах. Особенно часто такие симптомы бывают у тех, кто носил контактные линзы больше года. Дело в том, что при длительном ношении контактных линз высока вероятность появления синдрома сухого глаза, а точнее, снижение объема выработки слезы. А в период заживления слезы, наоборот, нужно больше. Поэтому если сухость в глазах будет беспокоить достаточно сильно, то через неделю после коррекции можно начать капать препараты искусственной слезы (наиболее популярны сейчас офтагель и систейн). Но первую неделю их капать нежелательно – капли могут попасть под роговичный лоскут. Первую неделю можно и нужно капать противовоспалительные капли (тобрадекс, макситрол и т. д.). Что капать дальше – пусть лучше скажет ваш врач на основании данных контрольного осмотра. Регулярность контрольных осмотров везде разная. Примерный график контроля: на следующий день после коррекции, через три дня, через неделю, через месяц и через три месяца.