Перед родами (38–40 недель) скорость уменьшения объема околоплодных вод может достигать 150 мл в неделю.
Околоплодные воды играют важную роль в жизни и развитии ребенка.
Они защищают его от внешней среды и позволяют ему двигаться, что важно для формирования скелетно-мышечной системы.
Также они омывают кожу плода, очищая ее от мертвых клеток.
Амниотическая жидкость необходима для нормального развития и созревания легочной ткани. Чуть позже, в третьем триместре, в околоплодных водах появляются вещества, вырабатываемые клетками легких, – по их наличию и количеству можно судить о степени зрелости легких и о способности ребенка выжить за пределами матки.
Околоплодные воды поддерживают постоянный температурный режим ребенка.
Циркуляция околоплодных вод весьма интересна: плод постоянно заглатывает их, а потом «мочится», вырабатывая очередную порцию амниотической жидкости.
При пороках развития желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы наблюдается меньшее или большее количество околоплодных вод по сравнению с нормой – маловодие или многоводие. Так, при пороке развития мочевыделительной системы нарушается выработка мочи, поэтому количество амниотической жидкости уменьшается. Если же имеется порок развития желудочно-кишечного тракта, то плод не заглатывает амниотическую жидкость или нарушается ее циркуляция, поэтому количество околоплодных вод может увеличиваться. Однако в большинстве случаев причины нарушения обмена амниотической жидкости с увеличением или уменьшением ее объема неизвестны, то есть строение плода может быть в норме. Такие нарушения называют идиопатическими (беспричинными).
Помимо выработки и использования амниотической жидкости плодом, существует два дополнительных фактора, влияющих на ее объем: перемещение околоплодных вод и солей, растворенных в них, через околоплодные оболочки, а также обмен жидкости между матерью и ребенком через плаценту (то есть состояние матери тоже играет роль). Это не значит, что чем больше жидкости выпьет мать, тем больше «передастся» ребенку. В данном отношении никакой связи не существует. Но если у женщины отмечаются, например, истощение организма и нехватка жидкости – дегидратация (поэтому беременным женщинам нельзя назначать мочегонные средства, которые способствуют быстрому неконтролируемому выводу жидкости из организма), нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, повышенное кровяное давление, ряд других заболеваний, – все это может влиять на обмен околоплодных вод и приводить к маловодию или многоводию.
Как определить, нормальное количество вод у беременной женщины или нет?
По объему живота диагностировать маловодие или многоводие невозможно, за исключением случаев, когда женщина жалуется на резкую прибавку в весе и на быстрое увеличение размеров живота за короткий промежуток времени (две-четыре недели), что может быть признаком полигидрамниоза – увеличения количества околоплодных вод. Иногда женщина также может жаловаться на ощущение напряженности в матке. Тем не менее размеры живота не являются показателем для постановки диагноза многоводия или маловодия.
Некоторые специалисты УЗИ ставят диагноз на глаз, не проводя соответствующие измерения. Как правило, такие диагнозы ошибочны: они не отражают истинное состояние вещей, а лишь вызывают беспокойство и приводят к ненужным врачебным вмешательствам. Поэтому, если врач говорит, что у вас маловодие или многоводие, спросите, на каком основании он поставил диагноз, что и как измерял. Вы также должны помнить, что до 20 недель такие диагнозы ставятся крайне редко. Не бойтесь задавать врачам серьезные вопросы: благодаря этому вы избежите лишних переживаний.
Чтобы не гадать, есть у женщины маловодие либо многоводие или нет, врачи начали использовать международные стандарты для постановки этих диагнозов, – и сегодня во всем мире с помощью УЗИ измеряют индекс амниотической жидкости (amniotic fluid index – AFI). Если разделить матку на четыре части (квадранта) при продольном положении плода, то в каждом квадранте (сверху, снизу, справа и слева) можно обнаружить определенное количество околоплодных вод: это называется кармашками околоплодных вод. Поскольку до 36 недель плод весьма активно перемещается в полости матки, не всегда можно произвести качественное измерение объема околоплодных вод в каждом отдельном квадранте. Да и сам объем амниотической жидкости точно установить сложно. Поэтому измеряют в сантиметрах высоту стояния амниотической жидкости, то есть наибольшую ширину (диаметр) каждого кармашка. Сумма четырех полученных диаметров и представляет собой индекс амниотической жидкости.
В норме размер кармашка должен быть не меньше 2 см и не больше 8 см, а сумма (AFI) – не меньше 4–5 см и не больше 24–25 см.
Иногда, чаще всего для постановки диагноза многоводия, измеряют площадь кармашка на основании вертикального и горизонтального размеров, и нормальным считается показатель, не превышающий 50 см².
Показатели индекса амниотической жидкости в зависимости от срока беременности представлены в табл. 2.
Таблица 2. Индекс амниотической жидкости в зависимости от срока беременности
Как видите, нормальные показатели могут колебаться в широком диапазоне в зависимости от срока беременности. Важен не один показатель, полученный при единичном УЗИ, а динамика его изменений. То есть измерения нужно проводить несколько раз в течение определенного периода времени. Поэтому врачи-акушеры часто пользуются графиками, где изображается кривая амниотического индекса, которая построена на основании данных, собранных на протяжении беременности.
Разумеется, практически никто из врачей не сомневается в том, что если количество амниотической жидкости значительно выходит за пределы нормы, то могут иметься отклонения в развитии плода либо определенные состояния, вызывающие маловодие или многоводие. Но так ли плохо для беременности, если количество вод лишь ненамного больше или меньше нормы? Оказывается, обычно в этом нет ничего плохого. Современные клинические исследования показывают, что при многоводии и маловодии низкой степени исход беременности такой же, как и при нормальном объеме амниотической жидкости. А вот ложная тревога часто оборачивается для женщины дополнительным стрессом, ненужными тестами и лечением. Поэтому, как я упоминала выше, важно следить за количеством околоплодных вод в динамике и обязательно необходимо следить за состоянием ребенка. Согласно некоторым данным, индекс амниотических вод может зависеть от веса плода: чем больше вес, тем выше AFI, что для нормальной беременности не так уж важно. Но эту зависимость стоит учитывать, если у женщины крупный плод.
Маловодие
Теперь поговорим о маловодии, или олигогидрамниозе. Этот диагноз ставят, если AFI меньше 5 см или размер наибольшего единичного кармашка (то есть самого широкого из всех четырех) меньше 2 см. Все известные причины маловодия можно разделить на четыре группы:
• надрыв (разрыв) околоплодных оболочек. Он не всегда приводит к быстрой потере амниотической жидкости и не всегда сопровождается жалобами на обильные прозрачные водянистые выделения из влагалища. Подтекание вод может быть незначительным и едва заметным;
• врожденное отсутствие почек или нарушение развития почечной ткани, а также врожденные закупорки или сужения мочевыводящих протоков – эти состояния мешают нормальной выработке мочи и ее выведению. Чаще всего такие пороки развития плода наблюдаются при хромосомных и генетических аномалиях, реже – как единичные спорадические случаи;
• уменьшение выработки мочи вследствие острого или хронического стресса плода и его кислородного голодания, что может наблюдаться при частичной отслойке плаценты, нарушениях трансплацентарного кровотока и многих других состояниях, в том числе со стороны матери (гипертония беременных, преэклампсия, диабет беременных и др.). Иными словами, речь идет об удержании мочи под влиянием стрессовых факторов, что бывает и у взрослых. При стрессе человек может долго не мочиться, так как объем крови перераспределяется и ею обеспечиваются в первую очередь сердце и мозг;
• переношенная беременность. При сроке беременности 42 недели и больше объем околоплодных вод понижается быстро и значительно.
Незначительное и умеренное маловодие встречается у 4–6 % женщин, а в некоторых регионах – еще реже. Острое маловодие – когда объем амниотической жидкости понижается быстро, за считаные часы, – наблюдается примерно у 1 % беременных.
Незначительное и умеренное маловодие встречается у 4–6 % женщин, а в некоторых регионах – еще реже. Острое маловодие – когда объем амниотической жидкости понижается быстро, за считаные часы, – наблюдается примерно у 1 % беременных.
Что предпринять, если у вас заподозрили маловодие?
В первую очередь надо исключить надрыв плодных оболочек, что можно сделать в поликлинике. Для этого врач проводит забор небольшого количества влагалищных выделений, которые высушивает и рассматривает под микроскопом. При наличии околоплодных вод можно увидеть узор, напоминающий листья папоротника. Однако присутствие семенной жидкости (спермы) и крови во влагалищных выделениях может быть причиной ложноположительного результата. Существует и ряд других анализов, позволяющих выявить околоплодные воды в выделениях.
С помощью УЗИ можно уточнить степень маловодия, а заодно внимательно рассмотреть строение мочевыделительной системы ребенка. Доплер-УЗИ поможет выявить кислородное голодание (гипоксию) плода.
Маловодие, особенно умеренное и выраженное, опасно для плода. Во-первых, он не может нормально двигаться, из-за чего нарушается развитие мышечно-скелетной системы. Во-вторых, нехватка околоплодных вод чревата недоразвитием легочной ткани. В-третьих, возникает задержка роста. Все эти факторы значительно увеличивают вероятность внутриутробной гибели плода, а также приводят к высокой смертности новорожденных.
Универсального метода лечения, который подошел был всем женщинам с маловодием, нет. И уж конечно, не помогут госпитализация, строгий постельный режим и введение в организм большого количества жидкости, что ошибочно практикуют некоторые врачи. Лечения самого маловодия не существует. Однако, разобравшись в его причине, можно принять соответствующие меры.
Например, если есть надрыв плодных оболочек, следят за состоянием плода, а для профилактики его инфицирования назначают курс антибиотиков. Если причина не обнаружена и в развитии плода не найдено отклонений, беременность стараются сохранить как можно дольше. Чтобы восполнить недостающее количество околоплодных вод, предпринимались попытки дополнительно вводить жидкость через прокол в передней стенке живота, но чаще всего объем амниотической жидкости быстро – в течение нескольких дней – уменьшался до начального уровня. Кроме того, такой способ лечения имеет ряд побочных эффектов (повышенный риск преждевременных родов, разрыва плодных оболочек).
Внутривенное введение большого количества жидкости в организм беременной женщины может спровоцировать серьезные осложнения, а проблему маловодия не решит.
Если обнаружен порок развития мочевыделительной системы, врач обсуждает с женщиной, насколько такая патология совместима с жизнью, как эта система будет функционировать у ребенка после рождения и многие другие вопросы. В том числе затрагивается тема сохранения или прерывания беременности. Иногда проводят внутриутробное хирургическое лечение (например, шунтирование мочевого пузыря), чтобы улучшить состояние плода и повысить его шансы на выживание.
Многоводие
Противоположное маловодию состояние – многоводие, или полигидрамнион. Обычно такой диагноз ставят, если по результатам УЗИ величина одного кармашка околоплодных вод превышает 8 см или амниотический индекс оказывается больше 24–25 см (верхний предел зависит от срока беременности и принятых норм лечебного учреждения).
В отличие от маловодия при многоводии необходимо срочно исключить пороки развития плода.
У многоводия существует несколько причин, но в 17–30 % случаев они остаются неизвестными (такое многоводие называют идиопатическим).
Часто – в 20 % случаев – увеличенный объем амниотической жидкости встречается: при пороках развития желудочно-кишечного тракта (непроходимость ЖКТ из-за сужения или врожденной закупорки, врожденная диафрагмальная грыжа и др.); нервно-мышечных врожденных заболеваниях, когда нарушается процесс глотания (ребенок постоянно должен глотать воды, чтобы почки нормально их перерабатывали); сердечно-сосудистых пороках, когда наблюдается сердечная недостаточность плода; хромосомных аномалиях (синдром Дауна).
Многоводие возможно при осложнениях многоплодной беременности.
Малокровие (анемия) плода, возникшая по разным причинам, тоже может сопровождаться многоводием.
Как показали исследования, несовместимость по резус-фактору (резус-конфликт) крайне редко вызывает многоводие.
К многоводию может привести ряд заболеваний матери: сахарный диабет, острая вирусная инфекция (обычно первичное заражение), сифилис.
Если поврежден мозг плода, нарушается процесс заглатывания околоплодных вод, из-за чего тоже может наблюдаться полигидрамниоз.
Опасность представляет острое многоводие, когда объем околоплодных вод быстро увеличивается, что может заметить сама женщина, а также можно проследить с помощью УЗИ. Чаще всего острое многоводие наблюдается при ряде синдромов многоплодной беременности (TTTS) и при отслойке плаценты из-за острой сердечной недостаточности плода.
Если маловодие наблюдается у 4–6 % женщин (в некоторых регионах – до 10 %), то многоводие встречается реже – у 1–3 % беременных. Оно опасно преждевременным разрывом плодных оболочек и преждевременными родами, а также отслойкой плаценты. Женщины с многоводием часто испытывают дискомфорт и боль в области живота, напряжение матки, жалуются на ее повышенный «тонус» (мышечные сокращения).
Из-за преждевременных родов смертность новорожденных при многоводии высока, а если имеется врожденный порок развития, она может достигать почти 90 %. Очень важно установить причину этого состояния, чтобы получить более точный прогноз протекания и исхода беременности. Нередко многоводие сопровождается водянкой плода, что ухудшает прогноз. У женщин с многоводием мертворождаемость отмечается в 4 случаях на 1000 родов, что в два раза больше, чем при нормальной беременности.
Лечение многоводия зависит от причины (если ее удается определить), от степени и срока беременности. Как правило, легкое и среднее многоводие не лечат, а наблюдают за состоянием ребенка и матери. Женщинам с выраженным многоводием нередко требуются постельный режим и наблюдение в больничных условиях, особенно на поздних сроках. За состоянием плода следят с помощью УЗИ.
Прокол передней стенки живота и удаление избытка околоплодных вод (амниоцентез и амнинодренаж) иногда проводится как временная лечебная процедура. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях он малоэффективен.
Из лекарственных препаратов наиболее эффективен и популярен индометацин, но его нельзя применять после 35 недель беременности из-за серьезных побочных эффектов для плода. Индометацин понижает выработку мочи почками плода, но бесполезен, если нарушен процесс заглатывания плодом амниотической жидкости.
Что предпринять, если у вас заподозрили многоводие?
Во-первых, необходимо пройти осмотр и ряд анализов, чтобы исключить такие причины, как сахарный диабет, в том числе гестационный, сифилис и резусная иммунизация (резус-конфликт). Во-вторых, следует пройти УЗИ у опытного специалиста, а точнее у врача, специализирующегося на пороках развития плода, чтобы уточнить или опровергнуть диагноз и повторно измерить кармашки околоплодных вод для выяснения причины многоводия. В-третьих, женщине часто предлагают сдать небольшое количество околоплодных вод (20–50 мл) с помощью амниоцентеза, чтобы определить кариотип ребенка и исключить хромосомные аномалии. Амниотическую жидкость можно исследовать на ТОРЧ-инфекции, если существует подозрение на внутриутробное инфицирование плода. Для этого определяют наличие антител к ряду инфекционных возбудителей в околоплодных водах.
От результатов анализов зависит дальнейшая тактика ведения беременности. Если наблюдается стрессовое состояние плода, которое к тому же ухудшается, рационально провести родоразрешение при сроке, когда ребенок сможет выжить вне матки самостоятельно (обычно после 35 недель, хотя по показаниям возможно родоразрешение и на более ранних сроках). Поскольку многоводие ассоциируется с повышенным уровнем преждевременных родов, заболеваемость и смертность среди таких новорожденных всегда выше, чем среди детей, родившихся в срок. Но, несмотря на всю опасность, только в 16–17 % случаев многоводие влечет за собой значительные осложнения беременности и родов.
Вопрос о количестве околоплодных вод у каждой беременной женщины должен решаться индивидуально, без преждевременных выводов, а тем более без агрессивного поспешного лечения, в том числе медикаментозного. Напомню еще раз: при незначительном и умеренном маловодии и многоводии чаще всего требуется наблюдение, а не лечение. И надо понимать, что нормальный уровень околоплодных вод не всегда означает нормальное протекание беременности, которая тоже может сопровождаться рядом серьезных проблем. Но всегда нужно верить в положительный исход, вместо того чтобы мысленно создавать драматические сценарии.