На основании имеющихся данных приняты основные положения по лечению сахарного диабета у пожилых людей.
В 2013 г. Международная федерация по сахарному диабету (IDF) опубликовала расширенные рекомендации по терапии пожилых пациентов. В них особое внимание уделяется безопасности терапии и необходимости избегать гипогликемий.
Основная рекомендация состоит в выборе таких целей терапии, которые минимизируют ее риски.
В качестве 1 линии терапии предлагается применять метформин, ингибиторы ДПП-4 (если они доступны) как наиболее безопасную и эффективную альтернативу метформину или препараты сульфонилмочевины (если нет противопоказаний).
При высокой гипергликемии или противопоказаниях к назначению таблеток от диабета назначаются препараты инсулина.
Целевые показатели HbA1с у пожилых пациентов с сахарным диабетом:
Функционально сохранные: HbA1с 7,0–7,5 % Коморбидные (с тяжелой сопутствующей патологией): HbA1с 7,0–8,0 %
Старческая астения / деменция: HbA1с 7,0–8,5 % Умирание (ожидаемая продолжительность жизни не более 3 месяцев): HbA1с не имеет значения. Избегать тяжелых гипер– и гипогликемий.
Глава 14 «Поругайте его, доктор!» Родственники больного диабетом – союзники или враги?
Человек – существо социальное. Рядом с ним всегда находятся родственники, друзья, знакомые, готовые оказать ему поддержку, разделить его проблемы. В связи с этим хотелось бы обсудить несколько важных моментов, которые следует учитывать родным и близким больного диабетом.
Проблема близкого человека, связанная с его здоровьем, – это всегда, в первую очередь, его проблема, а не ваша. Поддерживайте, помогайте, но не контролируйте человека с сахарным диабетом, даже если речь идет о ребенке. Гиперопека, запреты, одергивания принесут больше вреда, чем пользы. Собственная мотивация больного сахарным диабетом на правильный образ жизни и своевременное применение лекарственных препаратов легко может оказаться подавленной гиперактивными родственниками.
– Доктор, у нас опять высокий сахар!
– У вас обоих?
– Нет, конечно! У моего мужа. Поругайте его, доктор! Он опять наелся шоколада!
1. Не искушайте человека с диабетом.
2. Здесь мы говорим прежде всего о лицах с диабетом 2 типа, которым предписан весьма строгий режим питания. Не следует покупать домой торты, колбасы, жирные сыры. И уж тем более не следует подкладывать ему кусочки пирожных или жирный шашлык, подливать в рюмку коньяк со словами: «От одного раза ничего не будет». Человек слаб, ему трудно отказываться от многих вкусных вещей, так помогите ему, разделив его режим питания. Кроме того, этот режим полезен каждому.
3. Предлагайте своему близкому ежедневные совместные прогулки. Человеку, страдающему сахарным диабетом, полезно много двигаться. Можно подарить ему собаку: гулять придется регулярно. Не забудьте перед прогулкой вместе перекусить, возьмите с собой пару яблок и съешьте их во время прогулки, это поможет предотвратить гипогликемию.
4. Умейте распознавать симптомы острых осложнений диабета – гипогликемии и высокой гипергликемии.
5. Научитесь измерять глюкометром сахар в крови.
6. Попросите врача вашего близкого человека записать для вас алгоритм действий на случай, если ваш родственник потерял сознание из-за очень низкого или очень высокого уровня сахара в крови.
7. Будет очень неплохо, особенно если диабетом болен ребенок или пожилой беспомощный человек, совместно пройти обучение в школе диабета. Это поможет избежать многих мифов о жизни с диабетом и предотвратить его осложнения.
8. Не драматизируйте ситуацию. Пациенты с диабетом могут вести полноценную жизнь, но при условии, что лечение проводится регулярно и эффективно.
9. Не надо консультироваться с целителями, шарлатанами и знакомыми-всезнайками, не надо искать разрекламированных чудодейственных препаратов, всегда советуйтесь с врачом.
Глава 15 Про «сладкий яд» и «опасный инсулин» Популярные мифы о сахарном диабете
Как всякое часто встречающееся заболевание, сахарный диабет вызывает живой интерес в обществе, широко обсуждается в немедицинских кругах. Любое дилетантское обсуждение неизменно влечет за собой ряд псевдологических умозаключений, основанных на ненаучном, примитивном представлении о сути сложных процессов. Со временем в обывательских кругах формируются достаточно устойчивые легенды и мифы, зачастую осложняющие жизнь пациентов и мешающие нормальному лечебному процессу.
Попробуем рассмотреть несколько таких мифов о сахарном диабете и развенчать их.
МИФ. «Причина сахарного диабета – употребление сахара».
На самом деле – сахарный диабет 1 типа развивается из-за аутоиммунного повреждения бета-клеток поджелудочной железы, и употребление сахара здесь ни при чем. Болезнь, как правило, поражает детей и подростков. Диабет 2 типа передается по наследству и обычно проявляется у взрослых людей на фоне ожирения. Чрезмерное употребление сахара может стать причиной ожирения.
МИФ. «Некоторые продукты, например, гречка и топинамбур, снижают уровень сахара в крови».
На самом деле – ни один пищевой продукт подобным свойством не обладает. Однако овощи и цельные злаки, богатые клетчаткой, повышают уровень сахара медленнее, чем другие углеводсодержащие продукты. Именно поэтому врачи рекомендуют их при сахарном диабете. Топинамбур, редис, гречневая, пшенная, перловая, рисовая каши умеренно повышают уровень глюкозы, и процесс этот происходит не быстро.
МИФ. «Фруктоза – заменитель сахара».
На самом деле – фруктоза – тоже сахар, правда, относится она не к гексозам как глюкоза, а к рибозам (пентозам). В организме фруктоза быстро превращается в глюкозу благодаря биохимической реакции, получившей название «пентозный шунт».
МИФ. «Плохая наследственность. Ребенку передался сахарный диабет 1 типа от бабушки с диабетом 2 типа».
На самом деле – диабет 2 типа не является наследственным риском возникновения у потомков диабета 1 типа. Это разные заболевания. А вот диабет 2 типа может передаваться по наследству.
МИФ. «При диабете нельзя есть после шести часов вечера».
На самом деле – у больных сахарным диабетом запас глюкозы в печени значительно меньше, он быстро расходуется при голодании. Если прекращать прием пищи за 3–6 и более часов до сна, это приведет к падению уровня сахара ночью, утром же могут наблюдаться слабость, головокружение. Кроме того, со временем такой режим питания может привести к жировой болезни печени.
МИФ. «При диабете нельзя есть белый хлеб, он повышает уровень сахара в крови сильнее, чем черный.
На самом деле – черный и белый хлеб одинаково повышают уровень сахара в крови. Сдобный хлеб повышает сахар в крови больше, а хлеб с добавлением отрубей или цельных злаков – меньше, чем обычный. Количество любого хлеба должно быть умеренным.
МИФ. Полностью исключать сахар из питания нельзя, ведь глюкоза нужна для мозга.
На самом деле – мозг потребляет глюкозу, которая всегда имеется в плазме крови. Сахар из сахарницы для этого не требуется. Глюкоза, присутствующая в крови, образуется из продуктов, содержащих сложные углеводы (овощи и злаки), и гликогена печени.
МИФ. При диабете лекарственную терапию нужно начинать как можно позже, она усугубляет заболевание.
На самом деле – повышенный сахар в крови необходимо нормализовать как можно раньше, в том числе с помощью лекарств. Это позволит предотвратить прогрессирование заболевания, развитие осложнений.
МИФ. Инсулин вызывает привыкание как наркотик. Самое опасное – «подсесть» на инсулин. Инсулин – это болезненно и трудно.
На самом деле – при 1 типе диабета лечение инсулином назначается сразу, т. к. собственный инсулин при этой болезни не вырабатывается. При диабете 2 типа лечение, как правило, начинают с таблеток: это удобнее и дешевле. Но впоследствии многим пациентам с СД2 назначается лечение инсулином. Либо временно: при сопутствующих острых заболеваниях, операциях и т. д., либо в постоянном режиме, если собственного инсулина не хватает. Современные препараты инсулина вводятся просто и безболезненно. Инсулин не вызывает привыкания. Если состояние больного позволяет, то при 2 типе диабета возможен перевод с инсулина на сахароснижающие таблетки.
Инсулин не вызывает привыкания!
МИФ. При назначении инсулина сахар в крови сразу придет в норму.
На самом деле – у всех людей разная чувствительность к инсулину, поэтому единой схемы с одинаковыми дозировками не существует. Лечение инсулином позволит добиться нормального уровня глюкозы в крови, но только в результате постепенной титрации (подбора оптимальных индивидуальных доз).
11. МИФ. Дорогостоящие препараты для лечения сахарного диабета помогают лучше, чем дешевые.
На самом деле – эффективность лечения зависит от того, были ли своевременно и правильно подобранны препараты, механизм действия и дозировки которых оптимальны для конкретного человека. Стоимость лекарственного препарата складывается из ряда составляющих: затраты на разработку новой молекулы лекарства, стоимость проведения всех фаз клинических исследований эффективности и безопасности препарата, цена новых технологий производства, дизайн упаковки и многие другие нюансы. Новые лекарственные средства, как правило, являются более дорогостоящими именно в силу перечисленных факторов. Те препараты, что применяются эффективно и безопасно уже несколько десятилетий, не требуют никаких дополнительных затрат и, как правило, цена их значительно ниже. Так, например, метформин, успешно применяемый для лечения сахарного диабета 2 типа более 50 лет, до настоящего времени не имеет себе равных по эффективности и безопасности таблетированных сахароснижающих препаратов и по праву считается «золотым стандартом» и препаратом первой линии в лечении сахарного диабета 2 типа.
Глава 16 Почему мы не слышим друг друга? Откровенный разговор врача с читателем
Почему не работает принцип «найти и обезвредить»
Арсенал современной диабетологии достаточно мощный, чтобы при правильно подобранной стратегии лечения можно было удовлетворительно компенсировать любой диабет. При этом до настоящего времени, даже в экономически развитых странах, не удается достигнуть у большинства больных диабетом целевых значений HbA1с и избежать осложнений заболевания.
А эпидемия диабета разрастается, и, как мы уже знаем, каждые 10 секунд один больной диабетом умирает, а на его место приходят двое новых больных диабетом. Геометрическая прогрессия.
Пропорционального роста специалистов в области диабетологии, разумеется, нет. И все-таки большинство больных сахарным диабетом имеют возможность наблюдаться у эндокринолога и получать адекватные рекомендации по лечению и самоконтролю.
Почему же у этих больных с уже поставленным диагнозом и назначенным лечением, в большинстве случаев выявляется хронически неудовлетворительная компенсация? Где здесь «слабое звено»?
Если врач, правильно диагностировавший заболевание и назначивший лечение в полном соответствии с современными канонами доказательной медицины, – «сильное звено», значит «слабым звеном» является пациент, не выполняющий правильные рекомендации врача?
Но если это действительно так, то получается, что для нас, врачей, здоровье пациентов важнее, чем для них самих.
Подобное утверждение абсурдно.
Значит, проблема не только в пациенте.
Что же мы, врачи, делаем не так?
Мы злоупотребляем биомедицинской моделью медицины
В настоящее время сахарный диабет не относится к числу заболеваний, которые можно радикально излечить. Но, как и многие другие хронические заболевания, его можно успешно компенсировать, продлевая жизнь больного, снижая риск осложнений и инвалидизации.
При этом следует помнить, что в лечении диабета (за исключением острых состояний) практически неэффективна биомедицинская модель, согласно которой врач берет на себя полный контроль над лечебным процессом, а больной является лишь объектом воздействия. Но нас, врачей, и в институте, и в процессе постдипломного образования обучали преимущественно этой модели взаимодействия с пациентом.
Мы знаем, как ставить диагноз и как лечить. Мы знаем также, что пациенты с хроническими заболеваниями должны проходить обучение как в специально организованных школах, так и в процессе индивидуального общения с врачом. И мы, разумеется, прилагаем все доступные усилия для просвещения больных.
Казалось бы, правильно назначенное лечение в сочетании с проведенным обучением должно обеспечить удовлетворительный контроль над диабетом.
Однако для нас препятствием на пути к терапевтическому успеху становится сам «объект лечения» – наш пациент с его «непослушанием», «нелепыми вопросами», «упрямством», «капризами», «докучливыми родственниками».
И никто не обучил нас путям «преодоления» этого «препятствия». А посему мы действуем сообразно своему разумению о «пользе для больного».
Понимая, что больного диабетом следует обучать, мы предоставляем ему весь необходимый, на наш взгляд, объем информации о заболевании и с момента предоставления этой информации считаем больного «обученным». Затем испытываем большое разочарование, а иногда и раздражение, когда такой «обученный» пациент продолжает «саботировать» наши рекомендации.
Но задумываемся ли мы, что наш стиль общения с пациентом зачастую неприемлем, потому что носит директивный характер? «Мы знаем о диабете все, а больной – ничего»; и значит мы главнее, умнее, «взрослее», а посему считаем себя вправе требовать безоговорочного исполнения собственных рекомендаций.
Информацию о заболевании мы нередко подаем вертикальным способом – в виде лекций, богатых медицинскими терминами, сводя все «обучение» к монологу обучающего и выдаче информационной литературы.
Для достижения послушания пациента мы не брезгуем такими «сильнодействующими методами», как запугивание (мрачный рассказ о неизбежных осложнениях диабета с сознательным сгущением красок).
Мы забываем при этом выяснить, что интересует, волнует, радует нашего пациента; не учитываем его представление о болезни, его семейные проблемы, социальную и культурную среду.
А ведь жизнь с диабетом – это его жизнь.
И никто лучше, чем он, наш пациент, не знает, что ему приятно, а что противно; во что он верит, а что отвергает; что его радует, а что пугает и печалит.
Его качество жизни может оценить только он сам.
Какими же должны быть наши действия, чтобы лечение хронического заболевания было эффективным и при этом не ухудшало качество жизни больного?
Как сформировать у пациента стойкую мотивацию на компенсацию диабета? Что должен знать врач, чтобы обеспечить эффективное обучение больных диабетом?
Ведь не секрет, что даже те пациенты, которые посещали школу диабета (некоторые – неоднократно), далеко не всегда имеют необходимый для успешного лечения уровень знаний и практических навыков.
Качество жизни человека может оценить только он сам.
Почему для нас важна биопсихосоциальная модель медицины?
В августе 2014 г. скончался великий американский актер Робин Уильямс, сыгравший когда-то главную роль в изумительном художественном фильме «Целитель Адамс».
Этот фильм о нас, врачах, которым биомедицинскую модель прививали на протяжении всего времени обучения в мединституте. О нас, которые забывают спросить имя больного, потому что воспринимают его не как личность, а как диагноз. У меня была пациентка, когда-то впервые попавшая в нашу клинику с тяжелым гипотиреозом-микседемой. Она впоследствии, когда мы встретились, представилась так: «Здравствуйте, я – микседема, вы меня помните?» Они привыкли к нашему отношению…
Так вот, герой фильма – «белая ворона», немолодой уже студент-медик, показывает нам, что больной – это прежде всего человек со своими мечтами, желаниями, страданиями, страхами и, главное, огромной готовностью взаимодействовать с врачом при условии, что врач будет относиться к нему с уважением, пониманием, сочувствием и без превосходства. Если не видели этот фильм, обязательно посмотрите.
Разумеется, биомедицинская модель абсолютно оправдана в области ургентных ситуаций (реанимация, экстренная хирургия), но она не обеспечивает должный терапевтический эффект у хронического больного. И здесь нам на помощь приходит другая модель медицины – биопсихосоциальная. Ее называют еще открытой или глобальной моделью. Она расценивает заболевание не только как органический процесс, но и как комплекс психосоциальных факторов. При этом учитывается, как болезнь влияет на самого больного, на членов его семьи, на его работу, учебу, отдых и т. д. Кроме того, оценивается ряд психологических нюансов, которые оказывают влияние на взаимодействие с пациентом.