Сахарный диабет - Ольга Демичева 8 стр.

Но это касается только глюкозотоксичности, а не гибели бета-клеток при длительном течении СД2.

Если количество бета-клеток значительно снижено, определение инсулина или С-пептида в крови позволит своевременно это понять (ранее обсуждалось, что такое С-пептид и для чего определяется его уровень).

Определить необходимость начала инсулинотерапии можно и по уровню HbA1c. Если он > 9 %, пора начинать инсулинотерапию. И чем быстрее это будет сделано, тем ниже вероятность тяжелых осложнений сахарного диабета.

Осложнения СД2 и их профилактика

Сам по себе СД2 протекал бы практически незаметно, если бы не его осложнения. Именно они, последствия длительно существующей хронической гипергликемии, приводят к быстрому прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистым катастрофам; губят сетчатку глаз с риском развития слепоты; нарушают функцию почек вплоть до почечной недостаточности; повреждают ноги, приводя к развитию гангрены. И это далеко не полный перечень грозных осложнений хронической гипергликемии, имя которой сахарный диабет.

В первой главе мы с вами обсуждали те регулярные обследования, которые необходимо проходить каждому больному сахарным диабетом для своевременного выявления осложнений и их лечения на ранних этапах.

Важно помнить, что достижение компенсации СД2 по уровню гликемии – обязательное, но не единственное условие отсутствия его осложнений. Следует также поддерживать целевой уровень липидов крови, артериального давления, массы тела. Необходимо регулярно исследовать функцию почек и посещать окулиста. Важно проходить плановое обследование в кабинете «диабетической стопы».

И, самое главное, надо уметь управлять своим диабетом. А для этого следует пройти обучение в школе диабета и регулярно (желательно ежегодно) освежать свои знания.

Снизить риск СД2. Как?

На протяжении многих лет мы говорим об одной из главных ролей медицины – профилактике заболеваний.

Действительно, если болезнь можно предупредить, свести к минимуму риски ее развития, то почему бы не делать это, придерживаясь определенных алгоритмов, основанных на современных научных данных?

Те регулярные профосмотры, которые многие ошибочно называют диспансеризацией, призваны выявить наиболее часто встречающиеся проблемы со здоровьем в популяции жителей нашей страны. Но, в случаях, когда у каких-то категорий существуют индивидуальные повышенные риски определенных заболеваний, наша задача – предупредить их развитие. Если же это не удалось, то максимально рано обнаружить болезнь, чтобы своевременно назначить лечение с целью замедления прогрессирования заболевания и обеспечения профилактики возможных осложнений.

Если говорить о профилактике сахарного диабета, то самый распространенный диабет, т. е. СД2, оказывается, легче всего прогнозировать и своевременно предупредить его развитие.

Нарастающее увеличение в мире больных сахарным диабетом происходит именно за счет СД2, что позволило врачам-исследователям отследить, у каких именно людей СД2 развивается чаще.

На основании проведенных популяционных исследований и полученных статистических данных было установлено, какие группы лиц должны проходить регулярные обследования на наличие сахарного диабета.

• Возраст ≥ 45 лет.

Как известно, СД2 – это, как правило, диабет взрослых. Чем старше человек, тем выше его возрастные риски заболеть СД2. Это связано, в частности, с прогрессирующей в перименопаузальном периоде инсулинорезистентностью у женщин и с нарастающим висцеральным ожирением, по причине все той же инсулинорезистентности, у мужчин старше 40 лет.

• Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2).

В этом случае не нужно дожидаться 45 лет. Если есть ожирение, значит, инсулинорезистентность уже вступила в свои права. Соответственно, включились механизмы, которые со временем приведут к развитию СД2.

• Семейный анамнез СД (родители или братья/сестры с СД2).

Фактор наследственности при СД2 имеет очень большое значение. Если мы внимательно проследим историю жизни ближайших родственников пациента с СД2, то непременно найдем среди них лиц с этим же типом диабета. Многочисленные генетические исследования подтверждают этот факт.

• Привычно низкая физическая активность.

Маршрут современного городского жителя: диван – лифт – гараж – машина – гараж – офис – гараж – машина – гараж – лифт – диван. Гиподинамия приводит к снижению активности мышечных транспортеров глюкозы (GLUT), что, в свою очередь, повышает уровень глюкозы в крови. Кроме того, малоподвижный образ жизни плюс неконтролируемый режим питания неизбежно приводят к ожирению.

• Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.

Уже случившиеся когда-то нарушения углеводного обмена свидетельствуют, что подобные метаболические сбои могут повториться и в итоге привести к развитию СД2.

• Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе.

Нарушения углеводного обмена при физиологической инсулинорезистентности, характерной для беременности, демонстрируют склонность к таким нарушениям в будущем. Крупный плод (более 4200 г), как правило, бывает у женщин с недиагностированным, но перенесенным гестационным диабетом.

• Артериальная гипертония (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).

Одним из механизмов развития артериальной гипертонии считается инсулинорезистентность сосудистой стенки. Соответственно существует риск развития нарушений углеводного обмена вследствие имеющейся инсулинорезистентности.

• Холестерин ЛПВП < 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л.

Установлено, что снижение уровня хороших липидов, к которым относятся ЛПВП, а также повышение атерогенных липидов – триглицеридов ассоциировано не только с атеросклерозом, но и с повышением уровня глюкозы в крови.

• Синдром поликистозных яичников.

Этот феномен, часто являющийся причиной бесплодия у молодых женщин, проявляется в нарушении нормального процесса созревания яйцеклеток. Установлено, что виной всему инсулинорезистентность яичниковой ткани у этих женщин. Другое название этого феномена – «синдром инсулинорезистентных яичников». Ну а где пресловутая инсулинорезистентность, там, как известно, и риск СД2.

• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Очень часто сахарный диабет впервые выявляется при инфарктах и инсультах. Но не потому, что эти события могут вызывать диабет, а потому, что на фоне сахарного диабета, вовремя не выявленного, часто случаются сердечно-сосудистые катастрофы. Болезни сердечно-сосудистой системы часто протекают на фоне метаболического синдрома, для которого характерны нарушения углеводного обмена. Главное – выявить их вовремя.

Мы уже обсуждали, что развитию сахарного диабета предшествуют нарушения углеводного обмена. В случае с СД2 они могут существовать годами и, что важно, исчезать на фоне изменения образа жизни.

К этим состояниям относятся НГН (нарушенная гликемия натощак) и НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе).

Своевременное выявление этих состояний позволяет в ряде случаев повернуть ситуацию вспять, нормализовать углеводный обмен и «убежать» от диабета.

Скрининг на диабет (глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы)

Тест Американской диабетологической ассоциации для выявления степени риска развития СД2 (проверьте себя!):

• Я – женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг – 1 балл

• У меня сестра/брат болен СД – 21 балл

• У меня один из родителей болен СД – 21 балл

• Моя масса тела превышает допустимую – 5 баллов

• Я веду малоподвижный образ жизни – 5 баллов

• Мой возраст между 45 и 65 годами – 5 баллов

• Мой возраст более 65 лет – 9 баллов

(10 баллов и более – высокий риск СД2.)

Сколько баллов набрали вы? Если 10 и более, пора проверить гликемию.

Глава 9 Кушать подано! Меню на неделю для пациента с сахарным диабетом 2 типа

Общие принципы

Рекомендуется исключить из рациона простые углеводы: сахар (в том числе и фруктозу), кондитерские изделия (торты, конфеты, сладкие булочки, пряники, мороженое, печенье), мед, варенье, фруктовые соки и т. п. Все эти продукты резко повышают уровень сахара в крови и способствуют развитию ожирения. Кроме того, для снижения риска атеросклероза, быстро прогрессирующего при СД2, рекомендуется исключить животные жиры: жирное мясо, сало, масло, сметану, жирный творог, сыр и т. д.

Общие принципы

Рекомендуется исключить из рациона простые углеводы: сахар (в том числе и фруктозу), кондитерские изделия (торты, конфеты, сладкие булочки, пряники, мороженое, печенье), мед, варенье, фруктовые соки и т. п. Все эти продукты резко повышают уровень сахара в крови и способствуют развитию ожирения. Кроме того, для снижения риска атеросклероза, быстро прогрессирующего при СД2, рекомендуется исключить животные жиры: жирное мясо, сало, масло, сметану, жирный творог, сыр и т. д.

Употребление растительных жиров и жирной рыбы следует сократить: хотя они не повышают риск атеросклероза, но способствуют прогрессированию ожирения. При СД2 ожирение является серьезной проблемой, осложняющей течение заболевания. Если нужны дополнительные рекомендации по питанию, связанные, например, с нарушением функции почек или с повышенным риском подагры, об этих моментах должен рассказать лечащий врач.

Глава 10 Сладкие вопросы Сахар и сахарозаменители

Почему люди и животные так любят сладкое? Сознательно или нет, человек отдает предпочтение сладкому вкусу? Правда ли, что эндокринологи не любят сладкое?

Эндокринологи, как и большинство людей, с удовольствием употребляют сладкое. Именно с удовольствием, потому что вкусовые рецепторы, ответственные за распознавание сладкого, связаны с подкорковыми структурами мозга, ответственными за чувство удовольствия. Вероятно, это связано с тем, что сладкий вкус – вкус простых углеводов – связан с быстрым насыщением за счет поступления в кровь глюкозы (как известно, сладкой на вкус) – основного источника энергии для нашего организма.

Сладкий вкус приятен нам с рождения – это вкус материнского молока. Проблемы возникают лишь тогда, когда мы злоупотребляем сладким: избыток поступившей и неизрасходованной энергии откладывается в виде жировых запасов, да и зубная эмаль портится от избытка сладкой пищи.

Говорят, что сахар – это белый яд. Так ли это? Или сахар в чистом виде все-таки нужен организму? Например, для работы мозга или печени. Считается, что сладкое снимает стресс, это правда?

Сахар, разумеется, не яд. Но употреблять его в виде рафинированного продукта следует очень умеренно. Почему, мы обсудили раньше. Мозг и печень получат свою глюкозу. Для этого вовсе не требуется сладкая пища. Глюкоза в достаточном количестве образуется из сложных углеводов. Про стресс и чувство удовольствия от сладкой пищи тоже становится понятно из ответа на первый вопрос.

Но здесь следует отметить, что физиологическая реакция на стресс – это отказ от любой пищи, в том числе и сладкой. Но существует и патологическая реакция, при которой люди, испытавшие стресс, начинают есть неконтролируемо много, отдавая зачастую предпочтение сладкому.

Если много сахара употреблять вредно, а сладкий вкус так привлекателен, то можно использовать сахарозаменители. Насколько они безопасны? Что вреднее для организма – сахар или его заменители-подсластители?

В умеренных количествах для здорового человека не вредно ни то ни другое.

Принято считать, что сахарозаменители очень вредны для здоровья, вызывают онкологические и другие заболевания – это так?

Принято считать кем? И о каких именно подсластителях идет речь? Например, в США не разрешено производство и употребление сахарина. Это один из старейших, широко известных сахарозаменителей, применявшийся с 1879 г., неоднократно снимавшийся с производства из-за неприятного металлического послевкусия и многократно реабилитированный во времена сахарного дефицита (периоды Первой и Второй мировых войн). Потерпел фиаско, когда в эксперименте было показано, что в очень высоких дозах сахарин может вызывать рак мочевого пузыря.

Но поскольку такие высокие дозы сахарина, используемые в исследовании, не применяются в реальной жизни, этот сахарозаменитель по-прежнему можно встретить в европейских и азиатских странах. Есть и другие сахарозаменители, менее «скомпрометированные», о них поговорим ниже.

Как выбрать «правильный» подсластитель – вкусный и безопасный?

Каждый, кому интересна история и свойства подсластителей, пополнит свой багаж знаний, если прочтет замечательную книгу В. В. Корпачева «Сахара и сахарозаменители», где информация о «сладком море» представлена очень подробно. Взять, например, стевию. Стевия, получившая в XVIII в. имя «медовый лист», имеет 8 гликозидов, из которых наиболее сладок и изучен стевиозид. Как показали его исследования, он может быть небезопасен в очень больших дозах. С 1995 г. стевия рекомендована в США как диетическая добавка к пище (не путать с пищевыми добавками, они же БАДы), т. е. может использоваться, но только в небольших дозах.

Можно здесь же вспомнить и о других сахарозаменителях – цикломате, аспартаме, сукралозе.

Аспартам, один из наиболее известных подсластителей, представляет собой дипептид, состоящий из фенилаланина и аспарагиновой аминокислоты. Он широко применяется в мире и считается безопасным, за единственным исключением: этот препарат не рекомендуется людям с фенилкетонурией (но это довольно редко встречающееся заболевание).

Сукралоза – относительно новый сахарозаменитель, разработанный в Англии в 1976 г. Этот подсластитель обладает высоким профилем безопасности, и к тому же устойчив к термической обработке, чем выгодно отличается от цикломата.

Какие подсластители назначает эндокринолог своим пациентам с ожирением и диабетом?

Здесь важно отметить, что человек вовсе не обязан есть что-либо сладкое. Большинство моих пациентов с легкостью отказываются от употребления простых углеводов (сахара, кондитерских изделий) и при этом не испытывают потребности чем-либо возмещать сладкий вкус. Но для некоторых людей отказ от сладкого равносилен наказанию. Этим пациентам (за исключением беременных) я рекомендую сахарозаменители. Какие – можно понять из предыдущих ответов.

Некоторые полагают, что следует заменить сахар на фруктозу. Фруктоза более полезна, чем сахар? Или, точнее, «менее вредна» или это миф?

Фруктоза – это тоже сахар, а вовсе не сахарозаменитель. В пищеварительном тракте, начиная с полости рта, она проходит определенные биохимические превращения и быстро становится глюкозой. Кроме того, фруктоза, в отличие от глюкозы, – источник атерогенных липопротеидов и триглицеридов.

Ксилит и сорбит много лет использовались в качестве подсластителей. Теперь их почти не применяют. Они «вышли из моды» или они хуже современных сахарозаменителей?

Что касается ксилита и сорбита, они действительно известны давно. Эти сахарозаменители не повышают уровень глюкозы в крови, но обладают калорийностью, поэтому в больших количествах не рекомендуются, особенно при ожирении.

Правда ли что стевия – «идеальный подсластитель», полезный для сердца и сосудов?

Стевия – натуральный, природный подсластитель, но употреблять его в неограниченных количествах не рекомендуется. Есть некоторые данные, свидетельствующие о позитивном воздействии стевии на сердечно-сосудистую систему, но они не подтверждены серьезными исследованиями. Время покажет, можно ли считать стевию лекарством. Пока мы так не считаем. Есть у стевии и вкусовой недостаток: специфическая «горчинка», которая нравится далеко не всем.

Сахарозаменители и беременность – понятия совместимые?

Если у беременной нет противопоказаний к употреблению сахара, то в пределах разумного – на здоровье! От сахарозаменителей в период беременности и кормления грудью лучше воздержаться.

Как выбрать «правильную» еду с точки зрения содержания в ней сахара и подсластителей?

Большинство из нас редко относятся к выбору еды с позиций полезности и безопасности. Как правило, мы едим то, что нам хочется. Во всяком случае, так происходит, пока мы молоды и здоровы. При развитии тех или иных заболеваний, требующих определенных пищевых ограничений, одни люди становятся педантами, строго соблюдающими рекомендации врача, а другие предпочитают играть в орлянку с собственной судьбой, продолжая питаться без ограничений, в свое удовольствие. Что касается выбора, главное, чтобы он был. И пусть здравый смысл подскажет нам, как не ошибиться, делая свой выбор.

Глава 11 Мало кто об этом знает Редкие варианты сахарного диабета

Начиная обсуждать проблему сахарного диабета, мы отметили, что этим термином обозначают синдром хронической гипергликемии. При этом чаще всего этот синдром встречается при СД1 и СД2, которые мы подробно обсудили в предыдущих главах.